Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (370) 2011 (тематический номер)

О современных возможностях терапии мозговых инсультов, мы беседуем с д.м.н., профессором, руководителем отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины»  Тамарой Сергеевной Мищенко.

— Уважаемая Тамара Сергеевна! Расскажите, пожалуйста, какие проблемы возникают, с Вашей точки зрения, перед врачами-неврологами, системой здравоохранения, экономикой страны в целом в связи с широкой распространенностью инсульта?

— Высокие показатели смертности от МИ в Украине во многих случаях обусловлены несовершенством системы оказания помощи больным с этой патологией. Одним из путей решения этой проблемы является оказание высокотехнологической помощи больным с сердечно-сосудистыми и сосудисто-мозговыми заболеваниями. Основной целью является создание специализированных инсультных отделений, имеющих специально подготовленный персонал и оснащенных современным оборудованием. Такие отделения должны работать круглосуточно и быть доступными как для городского, так и сельского населения страны.

Одной из важных причин, влияющих на смертность и инвалидизацию в результате инсульта, является недостаточная осведомленность населения относительно симптомов инсульта и необходимости срочного обращения за медицинской помощью. Во многих случаях больные или их родственники своевременно не обращаются за помощью. Работники скорой медицинской помощи задерживают первоочередную госпитализацию больных в стационары, а часть больных вообще остается дома без надлежащей помощи. Очень малый процент больных поступает в стационары в пределах терапевтического окна. Это значит, что тромболитическая терапия выполняется лишь некоторым больным.

На уровне стационара не выполняются стандарты ведения таких больных, включающие проведение срочной нейровизуализации, базисной и дифференцированной терапии.

В немедленном решении нуждается проблема реабилитации инсультных больных. Реабилитационные отделения в Украине созданы лишь в отдельных областях, но и они не отвечают современным стандартам предоставления реабилитационной помощи.

Одним из самых важных заданий неврологии Украины является повышение уровня помощи больным с МИ до уровня международных стандартов и повышение конкурентоспособности украинских специалистов. Это требует от каждого специалиста-невролога, а особенно ангионевролога, не оставаться в стороне от процесса взаимодействия мирового и Европейского неврологического общества.

— Какие основные подходы к терапии инсульта применяются в мире и в Украине?

— На основании данных доказательной медицины сегодня разработаны со­временные подходы к ведению больных с острым МИ, а также стратегии первичной и вторичной профилактики. Они базируются на принципах гетерогенности развития МИ. Известно, что МИ может быть геморрагическим и ишемическим. В структуре ишемического инсульта в зависимости от механизма развития выделяют атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный и криптогенный. Лечение острейшего периода МИ включает в себя базисную терапию (направленную на восстановление и стабилизацию жизненно важных органов и систем), профилактику и лечение осложнений, а также дифференцированную терапию. Принципы базисной терапии и лечение осложнений существенно не отличаются для геморрагического и ишемического инсультов. А вот дифференцированная терапия существенно отличается. Если для геморрагического инсульта эффективным является хирургическое вмешательство, то для ишемического — тромболизис или прием ацетилсалициловой кислоты. Согласно данным проведенных исследований, тромболитическая терапия может быть проведена только в первые 4,5 часа от начала ишемического инсульта. Существует очень много противопоказаний к ее проведению. Поэтому в среднем в мире только 5–6 % пациентов с ишемическим инсультом проводится тромболизис. Даже в странах с хорошо налаженной системой оказания экстренной помощи больным с МИ максимум 20 % больных с ишемическом инсультом получают тромболитическую терапию.

— За последние годы разработаны мероприятия, направленные на защиту ткани мозга —  нейропротекцию. Какие возможности дает нейропротекторная терапия в лечении инсульта?

— Уберечь поврежденные нейроны от гибели, а следовательно, уменьшить инвалидизацию больных в случае как геморрагического, так и ишемического инсульта помогает нейропротекторная терапия. И хотя сегодня в современных рекомендациях по ведению больных с острым инсультом нет четко прописанных препаратов из группы нейропротекторов, во многих клиниках Европы, Америки используют нейропротекторы. Продолжаются крупные исследования по изучению эффективности и безопасности этих препаратов. Идут поиск и апробация новых нейропротекторов.

— Какие нейропротекторы наиболее исследованы в мире и имеют весомую доказательную базу? Какие нейропротекторы уже включены в международные рекомендации и протоколы лечения?

— В рекомендациях Европейской инициативы по инсульту (2008) указано, что среди всех нейропротекторов положительное влияние на симптомы инсульта и размеры его очага оказывает цитиколин. Цитиколин относится к нуклеотидам, играющим важную роль в метаболизме клеток. В экспериментах на животных и в клинических исследованиях с участием различных категорий пациентов было продемонстрировано холинергическое и нейропротекторное действие экзогенного цитиколина. При пероральном применении цитиколин способен улучшать структурную целостность и функциональные способности нейрональных мембран и таким образом способствовать их восстановлению. Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что цитиколин может уменьшать когнитивный дефицит и улучшать постинсультную реабилитацию, а также оказывать благоприятные эффекты при травмах головного и спинного мозга, неврологических и офтальмологических заболеваниях.

Было проведено 10 международных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований по эффективности и безопасности цитиколина у больных как с геморрагическим, так и с ишемическим инсультом. Показано, что как можно более раннее от момента развития инсульта назначение цитиколина в максимальных дозах способствует уменьшению размеров очага, снижению неврологического дефицита и инвалидизации больных. В Украине в настоящее время доступны препараты под названием Сомазина, Цераксон. В последнее время на фармацевтическом рынке появился Сомаксон (Mili Healthcare, Велико-британия), имеющий оптимальное соотношение «цена/качество», что дает возможность шире использовать цитиколин в лечении пациентов с острым инсультом.

— Что Вы скажете о сроках начала терапии цитиколином? Какие преимущества дает начало терапии в первые сутки от манифестации инсульта?

— Основная задача догоспитального этапа — это диагностика инсульта и как можно более ранняя транспортировка больного в специализированное инсультное отделение. Поэтому сегодня, согласно современным рекомендациям, на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лечения, в том числе нейропротекторами.

Недавно проведенный метаанализ исследований показал, что начало терапии цитиколином не позднее первых 24 ч от развития симптомов инсульта повышает вероятность полного восстановления через 3 мес. (Davalos et al., 2002).

— Тамара Сергеевна, расскажите, пожалуйста, о рекомендуемых дозах и продолжительности терапии цитиколином.

— В многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном Группой по изучению цитиколина при инсульте (CSSG), оценивали эффекты цитиколина, назначаемого ­перорально, у 259 пациентов с инсультом (Clark et al., 1997). Три дозы цитиколина (500, 1000 и 2000 мг) назначали больным в пределах 24 ч от развития симптомов инсульта; пациенты четвертой группы получали плацебо. Лечение продолжалось 6 нед. с последующим наблюдением также в течение 6 нед. Главной клинической конечной точкой было изменение индекса неврологической функции Barthel. Дополнительно определяли начальную оценку по NIHSS (шкале инсульта Национального института здоровья — NIH) с целью уменьшения влияния исходных различий в тяжести инсульта. Через 12 нед. у пациентов, получавших 500 или 2000 мг цитиколина, вероятность восстановления неврологических функций после перенесенного инсульта была в 2 раза выше по сравнению с таковой у больных группы плацебо. Наиболее эффективным было использование высоких доз цитиколина — 2000 мг/сут.

Эффективность и безопасность цитиколина оценивали в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 38 больных с геморрагическим инсультом, который обычно имеет худший прогноз по сравнению с ишемическим (Secades et al., 2006). Пациенты получали цитиколин 1000 мг или плацебо каждые 12 ч в течение 2 нед. в виде медленной внутривенной инфузии или, если пациент мог глотать, перорально. Частота побочных эффектов между группами не различалась. Эффективность лечения определяли через 3 мес. на основании количества пациентов, которые восстановили свою функциональную независимость согласно оценке по модифицированной шкале Rankin.

Эффективность цитиколина как препарата для улучшения когнитивных расстройств у пожилых пациентов изучалась в нескольких двойных слепых исследованиях. Был сделан вывод о том, что цитиколин улучшает память и поведенческие функции.

Сегодня продолжаются многоцентровые исследования по изучению эффективности и безопасности цитиколина как в остром периоде инсульта, так и в периоде реабилитации, которые позволят окончательно ответить на вопрос о необходимости внесения изменений, касающихся роли нейропротекторов, в рекомендации по ведению больных с МИ. Все с нетерпением ждут результатов крупного исследования ICTUS. 

— Тамара Сергеевна, вы убедили нас, что цитиколин — это действенное средство для терапии инсульта, которое следует применять 12 недель, или 3 месяца, для максимальной эффективности. Всем ли доступно такое лечение?

— У нас есть возможности для уменьшения стоимости лечения цитиколином. В последнее время появились качественные генерические препараты (например, Сомаксон), применение которых существенно уменьшает расходы пациента на лечение. Кроме того, для уменьшения стоимости лечения можно и нужно шире применять таблетированные препараты цитиколина. В общем, у врача есть сейчас возможность выбора для каждого конкретного больного.

Подготовила Татьяна БРАНДИС