Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (370) 2011 (тематический номер)

В возрасте старше 40 лет острые нарушения мозгового кровообращения возникают у больных сахарным диабетом в 1,5–2 раза чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, а в возрасте до 40 лет — в 3–4 раза чаще, причем среди заболевших значительно преобладают женщины [2].

Атеросклеротические изменения сосудов у этих больных возникают на 10–12 лет раньше [2], чем у лиц с нормальными показателями теста на толерантность к глюкозе. Наиболее частые локализации атеросклеротических поражений — артерии головного мозга, сердца и ног. По данным эпидемиологических исследований, ишемический инсульт у больных сахарным диабетом встречается в 2–5, ишемическая болезнь средца — в 2–3, а перемежающаяся хромота — в 4–7 раз чаще, чем в популяции в целом [8, 9].

Следовательно, профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу являются наиболее актуальными задачами клинической ангионеврологии у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Всего в 2009 году в Донецкой области зарегистрировано 15 213 пациентов с инфарктом мозга, из них около 27 % страдают сахарным диабетом. Цереброваскулярная патология уверенно занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности этой категории пациентов. Летальность в течение первого года после инсульта составляет 35–38 %, а в целом нарушения мозгового кровообращения являются причиной четверти всех смертельных исходов у больных сахарным диабетом.

Несмотря на то что сахарный диабет является доказанным фактором риска возникновения мозговых инсультов [8, 13–15], нет доказательств повышенного риска выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭ) у этой категории пациентов [9, 11]. Оптимизация ведения больных с каротидными стенозами на фоне сахарного диабета в связи с большой распространенностью имеет большое практическое значение, особенно в свете отдельных тактических и технических приемов.

Цель исследования. Изучение особенностей оперативного лечения больных с каротидными стенозами на фоне сахарного диабета в сравнении с недиабетической группой пациентов.

Материал и методы

В центре хирургического лечения предынсультных состояний и реконструктивной ангионеврологии отдела неотложной и восстановительной хирургии ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины с 2005 по 2010 г. выполнено 647 каротидных эндартерэктомий у 596 пациентов (мужчин — 445, женщин — 151). Сахарный диабет отмечен у 106 пациентов (24 %). Пациенты были разделены на две группы (страдающие и не страдающие сахарным диабетом), главные характеристики пациентов приведены в табл. 1.

Единственные достоверные отклонения в этих группах были связаны с более высокой частотой периферических сосудистых поражений (Р < 0,0001) и дислипидемией (Р = 0,03) среди диабетических пациентов и более высоким количеством бессимптомных пациентов в группе с сахарным диабетом  (Р = 0,01).

Существенным различием между группами был средний уровень неврологического дефицита, оцененный по шкале NIHSS: у пациентов без диабета — 9,3, c диабетом — 6,2, что говорит о более тяжелом неврологическом статусе больных в группе без диабета.

Большое количество симптомных пациентов в недиабетической группе объясняется методикой отбора. Практически все они первоначально обратились на прием к ангионеврологу или находились на стационарном обследовании и лечении в неврологических отделениях.

Для оценки влияния сахарного диабета во время выполнения КЭ мы сравнили следующие показатели:

1. Длина бляшки и разреза на внутренней сонной артерии.

2. Время пережатия внутренней сон-ной артерии (ВСА).

3. Использование внутреннего шунта.

4. Использование пластического материала для закрытия артериотомического разреза.

5. Необходимость в шунтировании.

Степень стеноза и предварительный прогноз операции определяли на основании ультразвукового исследования, выполненного на аппарате Sonoline Elegra Advanced фирмы Siemens. Определение показателей кровотока проводилось в триплексном режиме (B-режим + ЦДК+ импульсно-волновое  допплеровское исследование (pulse waves Doppler)).

Степени стеноза рассчитывались автоматически.

У всех симптомных пациентов выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) (Gyroscan Intera 1Т), при которой определяли состояние артерий виллизиева круга, наличие зоны предшествующих инфарктов, сопутствующую патологию, а также КТ-перфузия с количественной и качественной цифровой обработкой изображения с использованием программного обеспечения СT-perfusion CT FX/I (General Electric). Это исследование включает определение следующих показателей: времени задержки контрастирования (временной диапазон фазы перед усилением); объема циркулирующей крови в ткани головного мозга — в процентах по отношению к объему головного мозга; скорости кровотока (мл/мин); времени транзита контрастного вещества в ткани головного мозга; времени достижения пика накопления конт­растного вещества в ткани головного мозга; максимального градиента накопления контрастного вещества в ткани головного мозга; средних показателей кровотока.

Результаты

Характеристики поражения сонных артерий у пациентов обеих групп представлены в табл. 2.

В среднем числе наблюдений стеноз внутренней сонной артерии был более выраженным у пациентов без сахарного диабета, а МРТ- и КТ-изменения оставались идентичными для обеих групп.

Достоверное отличие между двумя группами заключалось в наличии кальциноза атеросклеротических бляшек  (Р < 0,0001), распространенности двустороннего поражения и наличии контралатеральной окклюзии ВСА (Р < 0,0001).

Особенности выполнения операций у диабетической и недиабетической групп представлены в табл. 3.

Две подгруппы значительно отличались по средней длине бляшки и необходимой в связи с этим длине разреза. Эти показатели были значительно более высокими для диабетической группы. Многомерный анализ показал, что длина бляшки из всех факторов риска достоверно зависит только от наличия у пациента сахарного диабета  (P = 0,0001). Достоверно различаются количества выполненных эверсионных методик и протезирований ВСА (кальциноз и медионекроз) (P = 0,0001).

Показатели первичных осложнений в период до 30 суток после операции представлены в табл. 4.

Достоверных различий значимых послеоперационных осложнений в диабетической и недиабетической группе нет.

При пятилетнем наблюдении частота выраженных рестенозов (более 50 %) в группе пациентов с сахарным диабетом составила 14 % (15 больных), во второй группе — 10,8 % (53 пациента), различия между двумя группами были недостоверны.

Обсуждение

Значение сахарного диабета как независимого фактора риска при выполнении каротидной эндартерэктомии отрицается рядом исследователей, хотя Salenius et al. [13] доказали, что инсульт после КЭ случался у 20 % диа­бетических пациентов и только у 8,2 % без диабета. Этот вывод, сделанный в ретроспективном анализе авторов серии пациентов, оперированных между 1965 и 1984 гг., основывается на общем числе неврологических осложнений, которые явно неприемлемы на сегодняшний день. В последнем исследовании Akbari et al. [2, 6, 7] 732 пациентов, 284 из которых были диабетиками, было обнаружено, что неврологические проявления и смертность аналогичны в обеих группах. Анализ 266 пациентов с КЭ, включая 62 больных с сахарным диабетом, не обнаружил никакой достоверной разницы в показателях сердечных осложнений между диабетиками и пациентами без диабета (14 и 16 % соответственно). Хирургические результаты, полученные у пациентов, страдающих сахарным диабетом, оценены как хорошие. Многомерный анализ показал, что сахарный диабет не является независимым фактором риска смертности и инвалидности после КЭ. В текущем анализе влияния диабета на неврологические осложнения выявлен их более высокий процент, несмотря на изначально лучшую сохранность в неврологическом смысле пациентов. Возможно, это связано с кальцинозом [12] бляшек, который более выражен у больных сахарным диабетом. Относительная устойчивость кальцинированных бляшек и то, что этим пациентам чаще проводится ультразвуковое исследование, объясняет более высокое количество бессимптомных пациентов в этой группе, а также более низкий показатель ишемических повреждений на предоперационной МРТ.

Также не выявлено достоверных различий в частоте рестенозов у больных обеих групп при пятилетнем наблюдении.

Наши данные указывают на то, что диабет — основной независимый фактор увеличения длины бляшки у пациентов, подвергающихся КЭ, и удлинения вследствие этого времени пережатия ВСА (артериотомический разрез более длинный, чаще необходимо протезирование ВСА).

Выводы

1. При сахарном диабете более выражено поражение внутренней сонной артерии, что проявляется в увеличении длины бляшки и выраженном кальцинозе.

2. Практически во всех случаях КЭ у больных сахарным диабетом необходим более длинный разрез на внутренней сонной артерии и применение пластических материалов для закрытия артериотомического отверстия.

3. При длине бляшки более 4 см гемодинамически более выгодно протезировать ВСА.

4. Диабет не является независимым фактором риска сердечных или неврологических осложнений после КЭ.

5. КЭ остается наиболее эффективным средством профилактики инсульта в этой группе пациентов.

6. В группе больных с сахарным диабетом наблюдается тенденция к увеличению частоты рестенозов.