Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (370) 2011 (тематический номер)

В последние годы достигнут существенный прогресс в лечении и профилактике ишемического инсульта, позволивший в значительной степени снизить летальность и улучшить функциональный прогноз при данной патологии. Внедрение в широкую клиническую практику методов нейро- и ангиовизуализации, новых биохимических исследований позволило установить патогенетическую гетерогенность ишемического инсульта и разработать дифференцированные подходы к лечению (особенно к первичной и вторичной профилактике), учитывающие ведущие патогенетические аспекты развития заболевания [1, 6–9]. Наряду с методами нейровизуализации изучение механизмов активации воспалительного ответа и особенностей экспрессии нейроспецифических белков в качестве маркеров тканевого повреждения при инфарктах мозга является перспективным направлением современной неврологии. Проблема нарушений мозгового кровообращения становится не только неврологической, но и междисциплинарной, нуждающейся в обоснованном концептуальном подходе. Известные на сегодня основные терапевтические принципы реабилитации больных после ишемического инсульта позволяют в определенной мере добиться адаптации больного и приспособления его к неврологическому дефициту. Однако более активная тактика лечения данной группы пациентов, предполагающая выполнение хирургического этапа гемодинамической коррекции, требует уточнения алгоритмов и методик адекватной оценки динамического состояния церебральной гемодинамики, лабораторно-биохимических маркеров в послеоперационном периоде.

Целью настоящего исследования стала разработка комплексного инструментального и лабораторного мониторинга больных с ишемическим инсультом, перенесших каротидную эндартерэктомию.

Материалы и методы

В исследование были включены 186 человек — мужчины и женщины в возрасте от 45 до 69 лет с атеросклеротическим поражением сонных артерий, перенесшие одну или несколько транзиторных ишемических атак, острое нарушение мозгового кровообращения с умеренным и легким неврологическим дефицитом, находившиеся на амбулаторном и стационарном лечении в ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины» в период с 2009 по 2010 г. Критерием включения в исследование был подтвержденный диагноз гетерогенного ишемического инсульта на фоне гемодинамически значимого (более 70 %) каротидного стеноза согласно результатам ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. У обследованных больных атеросклеротическая бляшка локализовалась в месте бифуркации общей сонной артерии (ОСА) с переходом на устье внутренней сонной артерии (ВСА) по данным ультразвукового дуплексного сканирования. Ишемический характер инсульта подтверждался данными МРТ. Согласно проведенному исследованию, атеротромботический инсульт перенесли 136 (73,1 %), гемодинамический — 38 (20,45 %), кардиоэмболический — 12 (6,45 %) пациентов. Включенные в исследование больные были разделены на две группы.

Основная группа: оперированные больные с атеросклеротическим критическим стенозом сонных артерий — 94 человека в возрасте от 45 до 66 лет (из них мужчин — 62, женщин — 32), перенесшие ишемический инсульт в сроки от 1 до 3 мес.

Контрольная группа: не оперированные по разным причинам больные со сравнимым по степени атеросклеротическим стенозом — 92 человека в возрасте от 49 до 69 лет (из них мужчин — 56, женщин — 36), также в эти же сроки перенесшие ишемический инсульт.

Хирургическое лечение было выполнено 94 больным с атеросклеротическим стенозом сонной артерии на базе отделения сосудистой хирургии.

Основной операцией была каротидная эндартерэктомия из внутренней сонной артерии, оперирующий хирург — старший научный сотрудник Ю.В. Родин. 44 (46,8 %) больным основной группы была выполнена каротидная эндартерэктомия из левой ВСА, из правой ВСА — 50 (53,2 %) больным.

Пациентов основной группы наблюдали в предоперационном, раннем послеоперационном периодах и через 3, 6, 12 месяцев после операции. Пациенты группы контроля наблюдались в эти же сроки в течение года. В послеоперационном периоде пациенты основной группы получали антиагрегантную терапию: клопидогрель (плавикс) 75 мг в сутки, липримар 20 мг в сутки и цитиколин (цераксон) 2000 мг в сутки в течение первых 7 суток, затем по 2 мл 3 раза в сутки 45 дней.

Пациенты группы контроля получали аспирин (кардиомагнил) 75 мг в сутки, липримар 20 мг в сутки и цитиколин (цераксон) по 2 мл 3 раза в сутки 45 дней. Базисную терапию пациенты получали в течение всего периода наблюдения.

Производилось мониторирование ишемических событий с фиксированием случаев развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения (транзиторно-ишемические атаки и инсульты) в период наблюдения 12 месяцев.

Характеристика групп больных представлена в табл. 1.

Для решения поставленной цели применялись следующие методы исследования: общеклинические, лабораторные (биохимические методы исследований), инструментальные (ультразвуковая допплерография, дуплексное и триплексное сканирование сосудов, магнитно-резонансная ангиография и томография), статистическая обработка результатов.

Результаты и обсуждение

Нейровизуализационное исследование подтверждало наличие очагового поражения головного мозга (табл. 2).

При оценке размеров очага поражения использовали классификацию НИИ неврологии РАМН (2003) [6]: лакунарные (до 10 мм), мелкие (10–15 мм), средние очаги (10–50 мм), крупные очаги (более 50 мм). Таким образом, клинически и на основании МРТ-исследования подтвержден ишемический характер инсульта. Клинико-неврологическое обследование больных осуществлялось с помощью изучения жалоб, сбора анамнеза жизни и заболевания, объективного исследования, исследования неврологического статуса. Распределение больных в группах по степени каротидного стеноза на стороне пораженного полушария в целом было схожим (табл. 3).

Также мы производили оценку структурных особенностей атеросклеротических бляшек для прогнозирования патогенетической значимости стенозирующего поражения. Ультразвуковая картина каротидных атеросклеротических бляшек у больных двух групп также была в целом схожей (табл. 4), отмечалась высокая частота гетерогенности структуры бляшек.

Данные ультразвуковой допплерографии представлены в табл. 5.

По всем параметрам исходно кровоток был ускорен в обеих группах (табл. 5).

После каротидной эндартерэктомии была отмечена положительная динамика объемного кровотока по оперированным сонным артериям по данным дуплексного сканирования магистральных артерий головы (р < 0,05).

Транскраниальное триплексное сканирование выполнялось после проведения ультразвуковой допплерографии экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Оценивался кровоток по среднемозговым (СМА), переднемозговым (ПМА) и глазничной (ГА) артериям на стороне поражения. Данные транскраниального триплексного сканирования представлены в табл. 6.

У оперированных больных через три месяца после операции зафиксировано достоверное улучшение гемодинамики по экстрацеребральным сосудам, уменьшение ангиоспазма и улучшение внутримозговой циркуляции. Через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения показатели достоверно отличались от показателей до лечения, что свидетельствовало о стабильном улучшении мозговой гемодинамики.

У всех включенных в группы больных проводили мониторинг липидного спектра крови по таким показателям, как общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), триглицериды.

Из приведенных (табл. 7) данных можно увидеть, что тенденция снижения показателей липидного обмена в основной группе и контрольной группе статистически достоверна, однако в основной группе нормализация показателей произошла уже на третьем месяце наблюдения. После применения липримара за 12 месяцев наблюдения в основной группе отмечалось снижение ОХС на 43,4 ммоль/л, ХС ЛНОНП — на 50 ммоль/л. У пациентов контрольной группы снижение ОХС за исследуемый период произошло на 41 ммоль/л, ХС ЛНОНП — на 38 ммоль/л.

Выявлена корреляционная связь между показателями липидного обмена и уровнем церебральной гемодинамики. Пиковая систолическая скорость кровотока в ОСА положительно коррелирует с липопротеидами очень низкой плотности на третьем месяце исследования (r = 0,29). Пиковая систолическая скорость кровотока в ВСА до операции положительно коррелирует с показателями общего холестерина до операции (r = 0,29). Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что более высокая концентрация показателей липидного спектра снижает максимальную конечную диастолическую скорость кровотока. Высокие показатели общего холестерина ведут к возрастанию скорости кровотока в зоне стеноза.

Отмечено, что эффект каротидной эндартерэктомии не ограничивается послеоперационным периодом (т.е. не является следствием защиты мозга, анестезии и реактивной гиперемии), а является длительным. На нем базируется дальнейшая реабилитация пациентов. Данное вмешательство является профилактикой возникновения повторных инсультов [2, 4, 5].

Объективным интегральным показателем, отражающим личную оценку здоровья и влияние его состояния на все аспекты жизни, является показатель качества жизни по шкале EQ 5D [6].

Исходный средний балл по вопроснику EQ 5D у пациентов основной группы составил 8,28 ± 1,10 (p < 0,05). Спустя три месяца после операции достоверно улучшилась общая оценка качества жизни, достоверно уменьшился уровень тревожности и депрессии, а также боли и дискомфорта (р < 0,05). На оценку качества жизни влияли множество факторов: выраженность неврологического дефицита, фон настроения больных, уровень личностной тревожности. Как и при предоперационном осмотре, более высокая оценка качества жизни по визуальной аналоговой шкале EQ 5D выявлена у пациентов, предъявляющих меньше жалоб. Средний балл по опроснику EQ 5D на двенадцатом месяце исследования у пациентов основной группы был равен 6,08 ± 0,78, в группе контроля — 10,16 ± 1,05 (p < 0,05). По таким показателям, как боль и дискомфорт, в обеих исследуемых группах количество жалоб было также больше в группе контроля (88,89 %), в основной группе соответственно жалоб стало меньше (8 %). Это объяснялось улучшением общего восприятия состояния своего здоровья и жизнедеятельности в основной группе, прежде всего вследствие достоверного уменьшения показателей боль/дискомфорт, беспокойство/депрессия.

Предложенный ­инструментальный и лабораторный (биохимический) мониторинг у больных после проведенной каротидной эндартерэктомии способствовал улучшению показателей качества жизни по опроснику EQ 5D за счет достоверного уменьшения тревожности/депрессии, боли/дис-комфорта, улучшения подвижности/ходьбы, самообслуживания/ухода за собой, активности в повседневной жизни.