Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (370) 2011 (тематический номер)

Выделяют 5 основных этапов иммунопатогенеза РС: активация Т-клеток и их дифференцировка в CD4 Т-клетки; пролиферация активированных Т-клеток; вовлечение В-клеток и моноцитов в патологический процесс; миграция Т-клеток через гематоэнцефалический барьер; реактивация Т-клеток в ЦНС и индукция демиелинизации [6, 9].

Типы течения РС, характерные как для взрослых, так и для детей:

1. Рецидивирующе-ремиттирующее. Характеризуется волнообразным течением с четко очерченными обост­рениями и последующим полным или частичным восстановлением нарушенной функции без признаков прогрессирования в период ремиссии. Этот тип течения наблюдается у 90 % детей с РС на ранних стадиях заболевания [6].

2. Первично-прогрессирующее (с самого начала заболевания отмечается неуклонное прогрессирование, без четких периодов обострения и ремиссий).

3. Вторично-прогрессирующее (пос-ле стадии обострений и ремиссий наступает стадия хронического нарастания неврологической симптоматики).

4. Прогрессирующее с обострениями (на фоне постоянного прогрессирования возникают четкие периоды обострения, после купирования которых отмечается постепенное усиление симптомов заболевания) [2, 6, 13].

Самым информативным показателем прогноза РС являются особенности течения заболевания в первые 3–5 лет, а также эффективность проводимого лечения. По данным литературы, среди взрослых доброкачественное течение заболевания с редкими обострениями отмечается примерно у 20 % пациентов, ремиттирующее течение с частыми обострениями — у 30 %, прогрессирующее течение — у 50 %. Смертность через 25 лет после начала заболевания составляет от 15 до 26 %. В то же время данные о частоте легкого и тяжелого течения РС у детей крайне противоречивы [1, 2, 6, 8, 10, 13]. За последние 7 лет под нашим наблюдением находились 47 детей с РС. У 10 из них течение заболевания из ремиттирующего трансформировалось во вторично-прогрессирующее (21,3 %). Злокачественное течение заболевания со смертельным исходом отмечалось у 1 ребенка (2,1 %). За это время 29 пациентов в связи с достижением 18 лет перешли под наблюдение взрослого невролога (61,7 %). Исходя из этого обстоятельства, актуальными становятся вопрос преемственности наблюдения за данным тяжелым контингентом больных и проблема дебюта РС в детском возрасте [4, 7, 8].

Сегодня невролог располагает целым рядом современных иммуномодулирующих препаратов, позволяющих изменять течение РС: уменьшить частоту обострений, замедлить нарастание инвалидизации и предотвратить преждевременную смертность. Однако кардинально решить проблему лечения этого тяжелого заболевания пока не удается. К сожалению, до сих пор плохо изучен вопрос раннего установления достоверного диагноза и терапии детей с РС. Зарегистрированные в настоящее время средства для лечения пациентов с РС не всегда эффективны и не лишены побочных эффектов. Полностью предотвратить инвалидизацию больных с РС не удается [1, 2, 3, 6, 8, 12, 13].

Целью исследования было изучение случаев вторично-прогрессирующего течения рассеянного склероза у детей в Донецкой области.

Материалы и методы

Обследовано 25 детей с РС в возрасте от 10 до 16 лет, находившихся под наблюдением в областной детской клинической больнице г. Донецка с 2008 по 2010 г. Из них 17 девочек и 8 мальчиков. Диагноз всем больным был установлен согласно критериям W.J. McDonald (2005) с дополнениями F. Barkhof. Оценка тяжести неврологического дефицита проводилась по шкале Куртцке (EDSS, Expanded Disability Status Scale, 1983).

Всем детям проводился тщательный углубленный неврологический осмотр с исследованием черепной иннервации, включая оценку симптоматики заднего и переднего межъ- ядерного офтальмопареза, надъядерного поражения черепных нервов (симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс Бехтерева, губной рефлекс Оппенгейма, дистанс-оральный Карчикяна, рефлекс Тулуза — Вюрпа, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску — Радовичи). Кроме исследования сухожильных, периостальных и брюшных рефлексов, оценки поверхностной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства, обязательно проводилась проверка симптома Тома — Жументи, Лермитта, кистевых рефлексов (Якобсона — Ласка, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Вендеровича, Вартенберга), патологических стопных знаков (Бабинского, Оппенгейма, Чеддока, Пуусепа, Россолимо), рефлексов автоматизма (Членова — Мак-Карти, Аствацатурова, Раздольского). Проводились пробы на атаксию и асинергию (простая и сенсибилизированная проба Ромберга, коленно-пяточная проба, Стюарта — Холмса, проба на асинергию Бабинского).

Также всем детям была проведена МРТ головного и спинного мозга (аппарат Gyroscan Intera T10, Голландия) с внутривенным введением контрастного вещества (гадовист) и проведением ангиографии. Проводилось офтальмологическое обследование. Исследовались зрительные вызванные потенциалы и длиннолатентные когнитивные вызванные потенциалы на значимый стимул (компьютерный диагностический комплекс «Эксперт», Tredex, Украина). Также всем детям проводилось обязательное исследование спинномозговой жидкости с проведением ПЦР на ДНК вирусов (CMV, HsV 1-го и 2-го типа, HHV 6-го типа, EBV). У 15 больных был определен уровень альбумина и показатель интратекального синтеза IgG в спинномозговой жидкости (лаборатория «Новая диагностика», метод лазерной проточной цитометрии и иммунохемилюминесценции). Глубоко исследовался иммунный статус: уровень IgA, IgM, IgG; CD3 T-лимфоцитов, CD4 T-хелперов, CD8 T-супрессоров, CD4/CD8, CD16CD56 натуральных киллеров, CD20 B-лимфоцитов, CD3+CD25+ активированных Т-лимфоцитов, CD95 фактора апоптоза, HLA-DR активированных лимфоцитов, комплемента С4 в крови.

Результаты исследования

У всех детей вначале заболевание имело ремиттирующе-рецидивирующий характер. У 4 детей (двух мальчиков и двух девочек) в течение первых 12–14 месяцев болезни отмечалась трансформация ремиттирующего течения заболевания во вторично-прогрессирующее течение с обострениями (16 %).

Клинически изолированный синдром (первый эпизод демиелинизации) у детей наблюдался в виде моно- и полисимптомных проявлений. Моносимптомное начало отмечалось у 9 больных (36 %). Из них дебют с ретробульбарного неврита отмечался у 3 детей, сенситивные нарушения (в виде чувства онемения в конечностях) — у 2 пациентов, невропатия лицевого нерва — у 1, нижний парапарез — у 1, гемипарез — у 1 и атаксия — у 1 ребенка. У 16 детей (64 %) отмечался полисимптомный дебют. При полисимптомном дебюте РС у детей доминирующим в симптоматике было сочетание атаксии, парезов в конечностях, ретробульбарного неврита, глазодвигательных нарушений, дизартрии, сенситивных расстройств, нарушения функций тазовых органов (вплоть до задержки мочеиспускания) и когнитивных нарушений.

Дебют заболевания у всех 4 детей с вторично-прогрессирующим течением был полисимптомным. У этих детей в дебюте заболевания мы не наблюдали гемипареза, прозопареза, дизартрии, косоглазия и сенситивных нарушений. В то же время у 21 ребенка с длительным ремиттирующим течением болезни в дебюте не отмечено нарушений функций тазовых органов, когнитивных нарушений, атрофии зрительных нервов (табл. 1). От дебюта РС до полной развернутой картины заболевания в среднем проходило от 6 месяцев до 2 лет.

Провоцирующим фактором начальных проявлений РС у детей в 28 % случаев была острая респираторная вирусная инфекция, что затрудняло раннюю диагностику РС, и заболевание рассматривалось как рассеянный энцефаломиелит.

Тяжесть заболевания по шкале Куртцке в дебюте у детей с сохраняющимся ремиттирующим характером РС составляла от 1,5 до 4 баллов, тогда как у детей с последующим формированием вторично-прогрессирующего течения была от 4 до 6 баллов.

Церебральная форма РС отмечалась у 7 детей (28 %), цереброспинальная — у 18 пациентов (72 %). При этом у всех детей с вторично-прогрессирующим течением уже в дебюте была диагностирована цереброспинальная форма РС.

При МРТ головного и спинного мозга множественные очаги демиелинизации в головном и спинном мозге были выявлены у 18 детей (72 %), единичные очаги демиелинизации — у 7 детей (28 %). У всех детей с вторично-прогрессирующим течением уже в дебюте заболевания при МРТ обнаруживались множественные очаги демиелинизации в головном и спинном мозге, расширение субарахноидальных пространств в лобно-теменных областях и тел боковых желудочков мозга (рис. 1, 2). При контрастировании гадовистом активные очаги выявлены у 13 пациентов (52,0 %).

Кроме того, у 9 больных при магнитно-резонансной ангиографии была выявлена патологическая извитость внутренних сонных артерий (в 2 случаях с петлеобразованием), у 7 детей — признаки гипоплазии одной из позвоночных артерий.

Исследование вызванных зрительных потенциалов на реверсию шахматного паттерна было проведено всем детям. У 3 больных (12 %) патологии не выявлено. У 22 детей (88 %) отмечались нарушения проведения по зрительным путям при исследовании хроматического и ахроматического паттернов в виде удлинения латентности N75, P100, N145, снижения амплитуды, межполушарной и межокулярной асимметрии (в различных сочетаниях).

Исследование длиннолатентных когнитивных вызванных потенциалов на значимый стимул проведено 20 детям. Анализ выявил селективные нарушения габитуации и тайминга сигнала на этапах мыслительной обработки предъявляемых паттернов, что явилось свидетельством когнитивной дезинтеграции различного уровня и степени тяжести у 15 детей (75 %). Снижение амплитуды волны наблюдалось у всех больных с РС. Девиации комплексов N200–P300–N400 при использовании разных паттернов и модальностей выявили нарушения кратковременной памяти, образного, пространственного и абстрактно-вербального мышления. Удлинение латентности и отсутствие компонентов комплекса Р300 выявило нарушение лобных механизмов ориентации и внимания, сложность в оценке значимости стимула, переработке информации перед принятием решения. О нарушении подтипов декларативной памяти свидетельствовало изменение формы и латентности поздних компонентов ВПСС — N400 для семантической и P500–700 для эпизодической памяти.

Клинический пример

Девочка Т., 14 лет, поступила в клинику с жалобами на шаткость (невозможность ходить без поддержки), слабость в руках и ногах, нарушение речи, резкое снижение зрения на правый глаз, запоры, периодическое недержание мочи.

Больна около 3 недель. Перинатальный анамнез без особенностей. Развивалась удовлетворительно.

При поступлении: эйфоричная. Глазные щели D > S, зрачки D = S. Задний межъядерный офтальмопарез (в виде мон­окулярого нистагма и «запаздывания» движений одного глазного яблока при отведении). Выраженный горизонтальный и вертикальный нистагм. Недостаточность конвергенции OU. Сглажена левая носогубная складка. Глоточный рефлекс отсутствует. Глотание не нарушено. Речь скандированная. Рефлекс Маринеску — Радовичи с двух сторон. Проба Барре положительна для правой руки и нижних конечностей. Мышечный тонус умеренно повышен, D = S. Нижний спастический парапарез. Сухожильные рефлексы высокие, S > D. Рефлекс Вендеровича, Якобсона — Ласка. Положительная проба Тома — Жументи. Клонус левой стопы. Брюшные рефлексы отсутствуют. Симптом Членова — Маккарти с уровня Th7, Раздольского, Аствацатурова. Патологические стопные знаки слева (Бабинского, Пуусепа, Оппенгейма). В пробе Ромберга падает влево. Пальценосовую пробу выполняет с интенцией. Ходит при поддержке из-за выраженной атаксии. Снижена вибрационная чувствительность (камертон С-128) в ногах: слева — 0 секунд, справа — 4 секунды. Слева положительная проба Стюарта — Холмса. Болевая чувствительность сохранена. Задержка стула. Императивные позывы к мочеиспусканию, периодическое недержание мочи.

Осмотр окулиста: VOD = 1/certa; VOS = 0,8. OD — диск зрительного нерва монотонный, границы четкие, участок гиперпигментации. OS — диск зрительного нерва бледный с височной стороны. Частичная атрофия зрительных нервов.

МРТ головного мозга: множество очагов демиелинизации в белом веществе: в субкортикальных и глубинных отделах обеих гемисфер мозга (от 0,3 до 0,8 см), в мозолистом теле, в области моста и в продолговатом мозге (от 0,2 до 0,5 см). В перивентрикулярных отделах на всем протяжении — зоны демиелинизации от 0,7 до 1,3 см, в мозжечке у 4-го желудочка — 0,6–0,7 см. Расширены тела боковых желудочков до 1,3 см.

МР-ангиография: выраженная извитость правой внутренней сонной артерии.

Признаки извитости правой внутренней сонной артерии выявлены также при дуплексном сканировании сосудов шеи и ультразвуковой допплерографии сосудов.

МРТ шейного и грудного отдела спинного мозга: очаги демиелинизации на уровне Th2, Th7, Th8, Th9 (от 0,45 до 0,7 см). После внутривенного введения гадовиста выявлено накопление контрастного вещества в некоторых очагах в головном мозге и одном очаге в грудном отделе спинного мозга.

Зрительные вызванные потенциалы: хроматический и ахроматический реверсивный шахматный паттерн выявляет удлинение латентности N75, P100 и N145 с сохранением амплитуды (снижение афферентного потока со снижением проводниковой функции).

Длиннолатентные когнитивные вызванные потенциалы: на всем протяжении сигнала отмечается удлинение пиковой латентности и снижение амплитуды (до 2–3). Отсутствие дифференциации сигнала при грамматическом, математическом и слуховом паттернах. Нарушение дифференцирования и опознания стимулов, снижена семантическая и оперативная память. Межполушарной асимметрии не выявлено.

Анализ крови: эритроциты — 3,7 Т/л, гемоглобин — 115 г/л; ц.п. — 0,9; ретикулоциты — 0,0004 Г/л, тромбоциты — 277,5 Г/л (75 : 1000), СОЭ — 7 мм/час; лейкоциты — 6,5 Г/л; э — 4 %, п — 4 %, с — 67 %, л — 17 %, м — 8 %. Билирубин — 19,0 мкмоль/л (непрямой 100 %); АСТ — 41 Ед/л; АЛТ — 18 Ед/л. Сиаловая проба — 190 ед.; ДФА — 0,22; серомукоид — 3,0; СРБ — 0. ЦИК — 19 ед., титр АСЛО — отрицательный.

Анализ СМЖ: б/цветная, прозр.; р. Панди «++», белок — 0,75 г/л, цитоз — 5 клеток (лимфоциты — 100 %). Сахар — 4,0 ммоль/л, хлориды — 114 ммоль/л. ПЦР к ДНК CMV, HSV 1, 2, 6, EBV — отрицат. IgG 34,48 мг/л (норма: 6,3–33,5 мг/л), альбумин — 250,14 мг/л (норма: 100–300 мг/л), показатель интратекального синтеза IgG — 0,44 (норма: 0,00–0,27). Последний показатель говорит о существенной активности демиелинизирующего процесса (по всей вероятности, мог бы коррелировать с наличием олигоклональных IgG).

Результаты иммунологического исследования представлены в табл. 2.

Таким образом, у больной после курса внутривенного иммуноглобулина отмечено существенное увеличение количества CD3 T-лимфоцитов, CD4 T-хелперов, CD20 B-лимфоцитов, HLA-DR активированных лимфоцитов и CD3+CD25+ активированных Т-лимфоцитов в крови и иммуноглобулина G в сыворотке. Отмечалось снижение уровня CD95 фактора апоптоза. Полученные данные идентифицировали повышение экзогенного иммуноглобулина G, активизацию общей популяции CD3 и CD4 T-хелперов (при угнетении супрессорной активности Т-клеток, выявленной до лечения).

Установлен диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, с атаксией, тетрапарезом, снижением зрения, стволовыми нарушениями, снижением вибрационной чувствительности, расстройством функции тазовых органов, EDSS — 6,0 балла.

Учитывая необходимость пульс-терапии солу-медролом, больной была проведена эзофагогастродуоденоскопия: патологии не выявлено.

Лечение: солу-медрол по 1000 мг № 5, биовен моно внутривенно 7 мл/кг через день № 3, ацелизин (внутримышечно по 1,0 № 7), аспаркам, альмагель, мексидол внутримышечно. После пульс-терапии: нуклео-ЦМФ-форте, мильгамма, синактен депо.

После проведенной терапии состояние ребенка улучшилось: значительно уменьшилась атаксия и выраженность нижнего парапареза (ходит самостоятельно), значительно улучшилось зрение, тазовых нарушений нет, вибрационная чувствительность в ногах достигла 8 секунд, появились брюшные рефлексы (D > S), но сохранялся горизонтальный и вертикальный нистагм, EDSS — 3,5 балла (вместо 6,0 балла).

Амбулаторно продолжалось введение синактена депо по 1 мг (1 мл) внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 месяцев. Состояние ребенка было стабильным. Однако через 6 месяцев (после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции с высокой температурой тела) развилось обострение в виде атаксии, тетрапареза, ретробульбарного неврита (EDSS — 4,5 балла). При повторной МРТ головного мозга выявлены новые очаги демиелинизации, увеличились размеры некоторых старых очагов с признаками активности (накопление гадовиста), отмечалось расширение тел боковых желудочков и подоболочечных пространств в лобно-теменных областях. Вновь проведена пульс-терапия. Девочка выписана с улучшением: EDSS — 3 балла. Через 4 месяца на фоне ремиссии начата иммуномодулирующая терапия бетабиофероном-1а. Обострение заболевания через 2 месяца (EDSS — 6,5 балла), затем через 3 месяца (EDSS — 4 балла) с формированием вторично-прогрессирующего течения. Решено отменить иммуномодулирующую терапию в связи с неэффективностью. Проведено 3 курса митоксантрона (1 курс в месяц в дозе 12 мг/м2). По истечении следующих 3 месяцев наблюдения состояние ребенка стабильное, EDSS — 3,5 балла.

Данный пример показывает быструю трансформацию ремиттирующего течения РС во вторично-прогрессирующее у ребенка, несмотря на проведение курсов своевременной терапии и применение иммуномодулятора. В то же время отказ от иммуномодулирующей терапии и кортикостероидов и своевременное начало цитостатической терапии позволило стабилизировать клиническую картину.

Наши исследования дают основания говорить о возможности при умеренно выраженной клинической симптоматике и быстром восстановлении функций у детей в дебюте РС и при обострениях проводить только пульс-терапию солу-медролом или метилпреднизолоном (по 10–20 мг/кг внутривенно капельно через день № 3–5). При сохранении неврологической симптоматики после пульс-терапии переходить на пероральный прием глюкокортикостероидов (1 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы) или введение синактена депо (по 1 мг внутримышечно 1 раз в неделю № 8–10).

Все дети получали ацелизин (по 1,0 в/м 1 раз в сутки № 7), учитывая его способность снижать выработку простагландинов и стимулировать синтез противовоспалительных интерлейкинов [6], и трентал. Назначение трентала обусловлено противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами препарата, а также его ангиопротекторным действием (учитывая частое выявление патологической извитости сосудов) [5].

При тяжелых клинических проявлениях пульс-терапию сочетали с плазмаферезом (через день 2–3 процедуры) и/или внутривенным введением иммуноглобулина, учитывая способность иммуноглобулина подавлять аутоиммунный процесс при РС за счет торможения избыточно активированного комплемента и его способность стимулировать пролиферацию олигодендроцитов, участвующих в выработке миелина, что ускоряет ремиелинизацию. Для лечения наших пациентов мы использовали иммуноглобулин для внутривенного введения отечественного производства — биовен моно (по 5–7 мл/кг через день № 3). Инфекционная безопасность биовена моно отвечает требованиям ВОЗ. Сырье и полуфабрикаты препарата проверяются методом ИФА (на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В, антител к вирусам гепатита С, ВИЧ 1 и 2) и методом ПЦР (на наличие нуклеиновых кислот вирусов ВИЧ 1 и 2, гепатита С, гепатита В, парвовируса В19). Биовен моно удобен в использовании, так как не требует разведения, не имеет возрастных ограничений (возможно применение даже у беременных и новорожденных), имеет длительный срок годности. Курс биовена моно в дебюте заболевания был проведен 10 детям с РС (в том числе одному ребенку с вторично-прогрессирующим течением).

Сочетанно проводилась симптоматическая терапия (при синдроме внутричерепной гипертензии — диакарб, глицерин; при головокружении — фезам, бетасерк; при нарушениях функций тазовых органов — нейромидин, дриптан; при треморе — пантокальцин, магне В6, глицин; при синдроме хронической усталости — стимол). После купирования обострения применялись ноотропные препараты и препараты, тормозящие демиелинизацию (мильгамма, нуклео-ЦМФ-форте, семакс).

На фоне терапии при обострениях заболевания у всех детей отмечалось улучшение состояния. Однако уже на начальных этапах заболевания у 4 детей с вторично-прогрессирующим течением формировался неврологический дефицит в виде легкой атаксии и/или легкого нижнего парапареза.

В последующем у этих 4 детей обострения РС отмечались каждые 3–4 месяца: усиливалась шаткость и выраженность нижнего парапареза, ухудшалось зрение, появлялись нарушения функции тазовых органов. Частичная атрофия зрительных нервов у одной девочки наблюдалась уже в дебюте заболевания, у остальных детей — после 1–2-го обострения. При повторных МРТ головного и спинного мозга отмечалась отрицательная динамика: появлялись новые очаги демиелинизации, увеличивались размеры некоторых старых очагов, периодически удавалось выявить активные очаги (накапливающие гадовист).

В периоды обострений проводилась пульс-терапия, а у 3 детей пульс-терапию 2 раза в год сочетали с плазмаферезом. На фоне лечения всегда отмечалась положительная динамика, но, к сожалению, постепенно в течение 3–6 месяцев увеличивался остаточный неврологический дефицит.

За последние 4 года 16 детей, наблюдаемых в клинике, получали иммуномодулирующую терапию (копаксон — 5 пациентов, бетаферон — 6 пациентов, ребиф — 1 ребенок, бетабиоферон-1а — 2 больных, бетабиоферон-1b — 2 ребенка). Положительный эффект отмечался у 10 больных (66 %): у 4 (из 5) детей, получающих копаксон; у 4 (из 6) детей, получающих бетаферон; у 1 (из 2) ребенка, получающего бетабиоферон-1а, и у 1 ребенка, получающего ребиф. У 5 больных (34 % случаев), несмотря на применение иммуномодуляторов, заболевание приобрело вторично-прогрессирующий характер (1 девочке исполнилось 18 лет и она перешла под наблюдение взрослого невролога, 4 больных продолжают наблюдаться нами).

Иммуномодулирующая терапия детей с РС проводится по государственной бюджетной программе, однако существуют значительные трудности в обеспечении детей бесплатными иммуномодулирующими препаратами, связанные с нерегулярными закупками (в том числе генерических препаратов вместо брендовых) и необходимостью перераспределения иммуномодуляторов от взрослых детям.

В процессе динамического наблюдения с использованием контрольных магнитно-резонансных исследований отмечен переход к преобладанию нейродегенерации над воспалительными проявлениями у детей с РС. В связи с этим наступал период необходимости прекращения проведения курсов пульс-терапии и перехода на цитостатическую терапию. Двум детям с вторично-прогрессирующим течением после отмены иммуномодуляторов были проведены курсы иммуностатической терапии митоксантроном (доза — 12 мг/м2). У 1 ребенка отмечалось временное ухудшение состояния (до 2 месяцев) с последующей стабилизацией и улучшением, у второй больной — стойкая ремиссия с уменьшением неврологического дефицита.

Выводы

Трансформация ремиттирующего течения рассеянного склероза во вторично-прогрессирующее констатируется у 16 % больных детей и происходит в первые 12–14 месяцев болезни.

У всех детей с вторично-прогрессирующим течением отмечается полисимптомный дебют заболевания с множественными очагами демиелинизации в головном и спинном мозге, быстрым формированием частичной атрофии зрительных нервов и нарушением функций тазовых органов уже на ранних этапах болезни.

При вторично-прогрессирующем течении РС у детей, также как и у взрослых, отмечались периоды повторных обострений.

При МРТ головного и спинного мозга при динамическом мониторинге отмечается появление новых очагов демиелинизации, увеличение размеров старых очагов и признаки их активации (накопление гадовиста).

Положительный эффект иммуномодулирующей терапии отмечен у 66 % детей с РС, но в 34 % случаев (несмотря на проведение иммуномодулирующей терапии) заболевание приобрело вторично-прогрессирующий характер.

Таким образом, существует необходимость уже на начальных этапах диагностирования достоверного РС выделять из всей группы пациентов детей с прогнозируемой вероятностью развития вторично-прогрессирующего течения. В этом плане должны настораживать такие проявления, как тяжелый полисимптомный дебют с множественными очагами демиелинизации в головном и спинном мозге, короткие ремиссии и неполный регресс клинических симптомов после первых обострений, формирование атрофии зрительных нервов на начальных этапах заболевания. Возможно, будущее терапии таких детей — применение препаратов в виде моноклональных антител к активированным Т-лимфоцитам: тизабри (натализумаб), ритуксимаб, алемтузумаб и пероральных иммуномодуляторов: кладрибин (мовектро), терифлюномид, финголимод (гилениа), лаквинимод, BG12. Многие из этих препаратов прошли III стадию клинических испытаний, и в ряде стран начато их применение (но только у взрослых). Мы можем также констатировать, что рассеянный склероз у детей при достоверной его диагностике на этапе клинически изолированного синдрома сегодня из трудно курабельных заболеваний переходит в группу болезней с управляемой терапией.