Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (368) 2011 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Современные подходы к лечению фибрилляций предсердий согласно рекомендациям ESC 2010
Авторы: О.С. Сычев, д.м.н., профессор, руководитель отдела аритмий сердца ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев
Версия для печати
На последнем конгрессе Европейского общества кардиологов, состоявшемся в г. Стокгольме в 2010 г., были приняты новые рекомендации по ведению больных с фибрилляцией предсердий (ФП). В документе приведены новые данные о распространенности ФП, которые совпадают с результатами популяционных исследований, проведенных в Украине, где этот показатель составляет 2,4 %. Предложена новая классификация ФП. В частности, теперь выделяют не только пароксизмальную, персистирующую и постоянную формы ФП, но и длительно персистирующую ФП. Последнюю форму диагностируют в том случае, если эпизод ФП длится ≥ 12 мес. и при этом восстановление синусового ритма представляется целесообразным.
Кроме того, Европейская ассоциация ритма сердца (EHRA) предложила классифицировать ФП в зависимости от выраженности признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) на 4 класса:
— I класс — симптомы отсутствуют;
— ІІ класс — умеренные симптомы (нормальная ежедневная деятельность без изменений);
— III класс — тяжелые симптомы (нормальная ежедневная деятельность изменена);
— IV класс — инвалидизирующие симптомы (нормальная ежедневная деятельность нарушена).
Претерпела изменение и шкала определения риска развития тромбоэмболий при ФП неклапанной этиологии — CHA2DS2-VASc. Во-первых, возраст ≥ 75 лет предложено оценивать не в 1, а в 2 балла. Во-вторых, добавлены новые позиции: заболевания сосудов, возраст 65–74 года, женский пол. Таким образом, к большим факторам риска (ФР) тромбоэмболий (2 балла) отнесены возраст ≥ 75 лет и наличие в анамнезе мозгового инсульта, транзиторной ишемической атаки либо тромбоэмболии. Малыми ФР (1 балл) считают ХСН или систолическую дисфункцию левого желудочка (фракция выброса (ФВ) ≤ 40 %), артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет, заболевания сосудов, возраст 65–74 года и женский пол. Максимальное количество баллов, которое можно набрать по обновленной шкале, составляет 9.
Упростился подход к выбору тактики антитромботической терапии. Если по шкале CHA2DS2-VASc пациент набирает ≥ 2 балла (т.е. у него есть как минимум 1 большой или 2 малых ФР), то показан прием пероральных антикоагулянтов. При оценке риска в 1 балл (один клинически небольшой ФР) больному можно назначить пероральный антикоагулянт или ацетилсалициловую кислоту (АСК). Наконец, при отсутствии ФР (0 баллов) антитромботическую терапию не проводят или назначают АСК. В аналогичных рекомендациях 2006 года больным ФП в возрасте ≥ 75 лет, которым показана антикоагулянтная терапия и у которых при этом отмечается повышенный риск кровотечения, предлагалось снижать целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) с 2,0–3,0 до 1,8–2,5, однако такой подход не был обоснован данными крупных исследований. Более того, популяционные исследования показали, что при МНО 1,5–2,0 риск мозгового инсульта увеличивается в 2 раза. Поэтому в обновленных рекомендациях МНО ≤ 2,0 как целевое для пожилых пациентов не рассматривается. Даны определения составляющих шкалы HAS-BLED, с помощью которой устанавливают риск геморрагических осложнений при ФП:
— АГ — повышение артериального давления ≥ 160 мм рт.ст.;
— нарушение функции почек — трансплантация почек, программный гемодиализ или уровень сывороточного креатинина > 200 мкмоль/л;
— нарушение функции печени — установленное хроническое заболевание печени или отклонения биохимических показателей (увеличение плазменной концентрации билирубина > 2 раз от верхней границы нормы на фоне повышения плазменных концентраций АСТ, АЛТ и/или щелочной фосфатазы > 3 раз от верхней границы нормы);
— кровотечение — повышенная склонность к кровотечениям (геморрагический диатез) и/или эпизоды кровотечений в анамнезе;
— лабильное МНО — непостоянные/повышенные значения МНО или МНО, значения которого находятся в терапевтическом диапазоне короткий промежуток времени;
— прием лекарств или алкоголя — прием антитромботических препаратов, нестероидных противовоспалительных средств или алкогольная зависимость.
В случае если оценка по данной шкале составляет ≥ 3 балла, пациенты, получающие антитромботическую терапию (пероральные антикоагулянты или АСК), нуждаются в регулярном обследовании.
В новых рекомендациях устанавливается более агрессивная тактика у пациентов с недавним (< 48 ч) пароксизмом ФП. В частности, при гемодинамической нестабильности, как и ранее, рекомендовано проведение электрической кардиоверсии. Если пациент стабилен, то следует оценить характер сердечной патологии. При органическом заболевании показано внутривенное введение амиодарона. Если же органическое заболевание сердца отсутствует, возможно внутривенное назначение флекаинида, пропафенона или ибутилида.
В рекомендациях отмечено, что первоочередными целями антиаритмической терапии у пациентов с ФП являются снижение общей смертности, уменьшение риска развития мозговых инсультов и числа госпитализаций, а также повышение качества жизни. Между тем, по данным исследования AFFIRM, в котором изучались такие препараты, как амиодарон, соталол и пропафенон, антиаритмическая терапия не снижает общую смертность и риск развития мозговых инсультов.
В прошлом году терапевтический арсенал пополнил новый антиаритмический препарат дронедарон. Дронедарон является бензофурановым производным, его электрофизиологические свойства близки к таковым амиодарона, однако несколько отличаются от них по влиянию на отдельные ионные каналы. В связи с существенными структурными отличиями молекулы дронедарона фармакодинамические и фармакокинетические свойства дронедарона значительно отличаются от указанных характеристик амиодарона. Благодаря этому стало возможным избежать внесердечных побочных эффектов, свойственных амиодарону. У дронедарона были выявлены электрофизиологические характеристики, присущие всем 4 классам антиаритмических препаратов (по классификации Vaughan — Williams):
— он блокирует натриевые каналы;
— проявляет неконкурентную антиадренергическую активность;
— удлиняет потенциал действия и рефрактерный период кардиомиоцитов;
— обладает антагонистическими свойствами по отношению к кальциевым каналам.
Недавно завершилось проспективное двойное слепое исследование ATHENA, которое включало 4628 пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий. Больные относились к группе высокого риска, то есть были в возрасте ≥ 75 лет или моложе 75 лет, но с АГ, сахарным диабетом, ФВ левого желудочка ≤ 40 %, мозговым инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, увеличением левого предсердия (> 50 мм).
Все пациенты получали стандартную терапию, к которой добавляли либо плацебо (n = 2327), либо дронедарон в дозе 400 мг 2 р/сут (n = 2301). Период наблюдения составил от 12 до 30 мес. (в среднем 21 ± 5 мес.). По данным исследования ATHENA, дронедарон достоверно снижал относительный риск наступления комбинированной первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или обусловленная ими госпитализация) на 24 %. При этом сердечно-сосудистая смертность уменьшалась на 29 % (р = 0,03), главным образом за счет снижения частоты внезапной аритмической смерти (на 45 %, р = 0,01). Отмечалась тенденция к снижению риска смерти от любых причин (на 16 %). В то же время под влиянием дронедарона достоверно уменьшалась частота как первой госпитализации, так и общего числа госпитализаций. Кроме того, дронедарон обусловливал снижение на 34 % (р = 0,027) относительного риска развития инсульта. Таким образом, дронедарон является первым антиаритмическим препаратом, который продемонстрировал влияние на жесткие конечные точки — сердечно-сосудистую смертность, частоту госпитализаций и риск развития инсульта.
Согласно новым рекомендациям ESC и рекомендациям Ассоциации кардиологов Украины 2010 года, дронедарон является препаратом выбора для поддержания синусового ритма у пациентов с ФП за исключением пациентов с ХСН ІІІ–ІV ФК по NYHA и нестабильных пациентов с ХСН II ФК.