Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (368) 2011 (тематический номер)

В связи с этим обновленные рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний Европейского общества кардиологов, изданные в 2009 г., привлекают внимание широкой медицинской общественности, так как с данной патологией сталкиваются врачи различных специальностей: терапевты, кардиологи, неврологи, гериатры и педиатры, специалисты неотложной кардиологии и вегетативных расстройств.

Авторы рекомендаций постарались представить материал по данной проблеме, отвечающий интересам всех перечисленных специалистов. Созданы всеобъемлющие рекомендации, касающиеся диагностики и лечения синкопе. Стремление к универсализму в то же время, по нашему мнению, усложнило рекомендации и оставило некоторые вопросы без ответа.

Первое, на что следует обратить внимание, — это определение синкопе. Согласно мнению экспертов, составивших данный документ, обморок (синкопе) — это «преходящая потеря сознания вследствие общей гипоперфузии мозга, характеризующаяся быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным окончанием». Слово «гипоперфузия» здесь является основным, так как определяет причину потери сознания — уменьшение доставки крови к головному мозгу и исключает метаболические причины. В рекомендациях, существовавших ранее, синкопе обозначались как «приступы кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, имеющие разнообразные патогенетические механизмы». То есть ранее это было более широкое понятие, а не только следствие гипоперфузии мозга.

Авторы пытаются отделить синкопальные состояния от потерь сознания, связанных с эпилепсией, сотрясением мозга, инсультом и т.д. Приводится алгоритм диагностики синкопальных состояний, который начинается с выявления состояний без потери сознания — падение, нарушение сознания; затем длительные потери сознания: кома, внезапная сердечная смерть (постреанимационная) и преходящие потери сознания: нетравматические и травматические; нетравматические потери сознания включают в себя обмороки, эпилептические припадки, психогенные и редкие случаи. Таким образом, авторы пытаются выделить синкопе из структуры преходящих потерь сознания, не внося каких-либо принципиально новых диагностических различий. Диагностирование причин преходящих симптомов у больных, страдающих синкопе или пресинкопе, головокружениями или повторяющимися необъяснимыми сердцебиениями, может вызывать большие трудности у клиницистов, на прием к которым обращаются больные с данной патологией. Осложняет диа­гностический процесс то, что симптомы возникают редко и неожиданно, и методы диагностики могут значительно варьировать в зависимости от клинических проявлений. В рекомендациях подробно представлены классификация и патофизиология синкопальных состояний.

В данных рекомендациях представлена классификация, в которой выделяют рефлекторные (неврогенные) обмороки вследствие ортостатической гипотензии и кардиогенные обмороки, к которым относят аритмогенные обмороки вследствие брадикардии (из-за дисфункции синусового узла, включая синдром тахи-бради; нарушения АВ-проводимости; дисфункции имплантированного водителя ритма), тахикардий (суправентрикулярной и желудочковой), ятрогенных бради- и тахиаритмий, структурной патологии сердца и прочих причин (эмболии малого круга кровообращения, острого расслоения аневризмы аорты, легочной гипертензии).

Таким образом, подчеркивается, что аритмии являются наиболее частыми причинами кардиогенных обмороков. Они приводят к гемодинамическим нарушениям, которые обусловливают критическое снижение сердечного выброса и, как следствие, церебрального кровотока. Особенно это важно при структурном поражении сердечно-сосудистой системы, обусловливающем развитие состояний недостаточности кровообращения, при которых сердце не способно обеспечить функциональные потребности головного мозга, что, в свою очередь, может вызвать синкопе.

Если сравнивать данные рекомендации с предыдущими международными рекомендациями (2004 г.), принятыми в 2005 г. и Ассоциацией кардиологов Украины, то обращают на себя внимание два ключевых момента:

1. В более ранних рекомендациях к синкопе также относят состояния, возникшие из-за гипоксии головного мозга метаболического генеза. А в рекомендациях 2009 г. их классифицируют как ложно диагностируемые преходящие потери сознания, поскольку они не связаны со снижением сердечного выброса.

2. В предыдущих рекомендациях выделялись пресинкопе и синкопе, а также их 1-я и 2-я степени, а в последних рекомендациях этого нет.

Известно, что значимость любого состояния в медицине определяется двумя моментами: насколько оно опасно и как часто встречается. В связи с этим необходимо отметить, что в рекомендациях 2009 г. хорошо проанализирована накоп­ленная литература и широко освещены вопросы эпидемиологии синкопе. Так, указано, что вазовагальные обмороки встречаются у 1 % детей младшего возраста и лишь у 5 % лиц первый эпизод синкопе случился в возрасте 40 лет и старше. У большинства людей рефлекторные синкопальные эпизоды случались в подростковом периоде, но пик частоты синкопе приходится на возраст 65 лет как у мужчин, так и у женщин. Приводятся данные авторитетного Фремингемского исследования, в котором было показано, что частота случаев синкопе сильно возрастает среди лиц старшего возраста и составляет 5,7 события на 1000 пациенто-лет среди мужчин 60–69 лет и 11,1 — 70–79 лет.

Несомненной сильной стороной последних рекомендаций является то, что в них уделено внимание прогнозу у людей, страдающих синкопе. При этом для определения прогноза при синкопальных состояниях рассматриваются два следующих момента: риск смерти или развития жизнеугрожающих состояний и риск рецидива синкопе или физического повреждения пациента во время синкопе. В данном документе указано, что у пациентов с синкопе факторами риска внезапной сердечной смерти, как правило, являются структурная патология сердца или первичная электрическая болезнь сердца, то есть заболевания, которые находятся в компетенции кардиологов. Также обращает на себя внимание частота рецидивов синкопе. Так, авторы рекомендаций ссылаются на популяционные исследования, в которых было выявлено, что приблизительно у 1/3 пациентов случается рецидив синкопе в следующие 3 года.

Очень важно, что отдельный раздел рекомендаций посвящен влиянию синкопе на качество жизни больных. Указывается, что повторяющиеся синкопе оказывают значительное влияние на качество жизни, а физическое повреждение вследствие синкопе сопоставимо с хроническими заболеваниями, такими как хронический артрит, рецидивирующее депрессивное расстройство средней степени тяжести и болезнь почек терминальной стадии. У пациентов с часто повторяющимися синкопе психосоциальное нарушение сказывается на многих сферах жизнедеятельности человека (в среднем на 33 % оцениваемых параметров, определяющих качество жизни). Синкопе обусловливает ограничение в движении, в повседневной деятельности и уходе за собой и в то же время усугубляет депрессию, способствует усилению боли и ощущения дискомфорта.

Интересно, что в представленных рекомендациях затронуты очень актуальные экономические вопросы. Хотя сравнить медицинские расходы в связи с синкопальными состояниями достаточно тяжело, поскольку применяются разные методы расчета и в разных странах действуют различные системы здравоохранения, в целом можно сделать выводы, что затраты на ведение данной патологии достаточно высокие.

Заслуживает внимания раздел, в котором подробно описано обследование больных, страдающих синкопе. Так, говорится, что исходная оценка пациента, перенесшего кратковременную потерю сознания, включает тщательный сбор анамнеза, объективное обследование, в том числе измерение артериального давления в положении стоя, электрокардио­графию. Только с учетом этих данных можно проводить дальнейшее обследование:

— массаж в области каротидного синуса у пациентов младше 40 лет;

— эхокардиографию в случае подтвержденного заболевания сердца или при предположении структурной болезни сердца, а также при синкопе вследствие сердечно-сосудистой патологии;

— ЭКГ-мониторирование при подозрении синкопе аритмического происхождения;

— ортостатическое исследование (активная (переход из положения лежа в положение стоя) и пассивная ортостатическая проба) в случае, если синкопе ассоциируется с положением стоя, или при подозрении на рефлекторный механизм.

В рекомендациях приведены четкие показания для проведения различных видов мониторинга ЭКГ:

— немедленное проведение мониторинга в условиях стационара (в кровати или телеметрия) показано у пациентов высокого риска;

— холтеровский мониторинг следует проводить пациентам с частыми пре- или синкопальными состояниями (один раз и больше в неделю);

— внешние петлевые регистраторы следует применять у лиц с интервалом между симптомами 4 недели и менее.

Не так давно были разработаны имплантируемые системы, которые обеспечивают регистрацию ЭКГ-показателей (с петлевой памятью на 24 часа) на протяжении длительного времени. Возможно также использование телесистем для передачи данных в сервисный центр по беспроводной связи, в том числе в режиме реального времени. Данные, свидетельствующие о вероятности развития события или о том, что оно состоялось, посылаются из центра врачу. Согласно полученным результатам, такая мобильная внебольничная система телеметрии имеет более высокую диагностическую ценность у пациентов с синкопе или пресинкопе по сравнению с внешними петлевыми регистраторами, активируемыми самими больными. Авторами подчеркивается необходимость дальнейших исследований потенциального значения данных систем для диагностического обследования пациентов с синкопе.

Важно, что тилт-тест, согласно данному документу, используется для разграничения чистого рефлекторного синкопе и неклассических форм поздней/отсроченной ортостатической гипотензии. Однако его результаты не показательны относительно оценки эффективности лечения.

Остается невыясненной диагностическая ценность удлиненного времени восстановления функции синусового узла относительно верификации причины синкопе.

Другие, менее специфичные исследования, такие как неврологическое, анализ крови, показаны при подозрении на несинкопальную природу потери сознания.

Таким образом, исходные обследования должны ответить на 3 основных вопроса:

1. Синкопальный ли это эпизод?

2. Выявлена ли причина такого состояния пациента?

3. Являются ли полученные данные основанием предполагать высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний или смерти?

Как правило, дифференцировать синкопальное состояние от потери сознания несинкопальной природы может помочь тщательно собранный анамнез, но порой это достаточно сложно. Необходимо выяснить несколько вопросов:

1. Была ли потеря сознания полной?

2. Была ли потеря сознания транзиторной с быстрым развитием приступа или непродолжительной?

3. Отмечалось ли у пациента восстановление состояния спонтанное, полное, с последствиями?

4. Имело ли место нарушение постурального тонуса?

Если ответы на поставленные вопросы положительные, то, вероятнее всего, мы имеем дело с синкопе. Если же хотя бы на один вопрос ответ отрицательный, то перед тем, как продолжить оценку синкопе, следует исключить другие формы потери сознания.

В разделе, посвященном лечению пациентов с синкопе, говорится, что главной целью является увеличение сроков жизни, предупреждение рецидивов и связанных с ними травм.

Важность и приоритет цели зависят от причины синкопального состояния. Например, у пациентов с желудочковой тахикардией как причиной синкопе риск внезапной смерти, безусловно, превалирует. В то же время для больных с рефлекторными синкопе основной целью лечения являются предупреждение рецидивов и травм.

При этом у молодых, так называемых мотивированных больных с рецидивными вазовагальными симптомами, провоцируемыми ортостатическим стрессом, возможно применение метода постепенно удлиняемых периодов вынужденного вертикального положения (так называемый тилт-тренинг), что может помочь снизить количество рецидивов синкопе.

Что же касается медикаментозной терапии, то в рекомендациях указано, что многие лекарственные средства были апробированы для лечения рефлекторного синкопе, однако для большинства из них результат оказался неутешительным. Этот перечень включал b-блокаторы, дизопирамид, скополамин, теофиллин, эфедрин, этилэфрин, мидодрин, клонидин и ингибиторы обратного захвата серотонина. Удовлетворительные результаты применения перечисленных средств были получены в неконтролируемых или в небольших контролируемых исследованиях.

По поводу инструментальной профилактики синкопе указано, что кардиостимуляция играет незначительную роль в терапии рефлекторного синкопе до тех пор, пока не обнаружены признаки острой спонтанной брадикардии при длительном мониторинге. А при имплантации кардиовертера-дефибриллятора сохраняется риск потери сознания, потому что лечение направлено на предупреждение внезапной сердечной смерти, а не на причину обмороков.

Вызывает настороженность то, что в рекомендациях вольно или невольно не проводится различий между синкопальными состояниями и внезапной сердечной смертью, особенно у больных с органическим поражением сердечно-сосудистой системы. Это прослеживается в разделах по применению аппаратных методов лечения необъяснимых обмороков у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти, а именно пейсмейкеров и кардиовертеров-дефибрилляторов. Отмечается отсутствие эффекта в терапии синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти (ВСС), приводятся данные исследования SCD-HeFT, в которых указывается, что имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов не защищала пациентов от повторения обмороков в сравнении с пациентами, которые получали амиодарон или плацебо. Авторы подходят к анализу формально и не указывают, что головокружение в этом случае вызывается нанесением разряда дефибриллятора, который купирует фибрилляцию желудочков и пред­отвращает внезапную смерть. ВСС — это самостоятельная проблема, которой посвящены отдельные рекомендации, и цитирование данных по этой проблеме в рекомендациях по синкопе требует осторожности.

Наверное, отдельного комментария заслуживает и тот факт, что, согласно рекомендациям 2009 г. относительно вождения автомобиля пациентами, страдающими обмороками единичными и легкой степени, практически нет ограничений для водителей-любителей и отсутствуют ограничения для водителей-профессионалов до тех пор, пока синкопе не случится во время деятельности, сопряженной с высоким риском. Вероятно, этот пункт рекомендаций принимать к действию все же не стоит, а лица, страдающие обмороками, пусть даже слабо выраженными, не должны допускаться к вождению автотранспорта, особенно в качестве профессионалов. А ждать, пока обморок случится во время профессиональной деятельности, тем более не стоит.

По-видимому, следует также отметить, что в рекомендациях 2009 г. недостаточно освещены вопросы неотложной помощи при синкопе. В предыдущих рекомендациях они описаны более подробно: «В первую очередь необходимо проведение мероприятий, направленных на улучшение кровоснабжения и оксигенации мозга: следует устранить провоцирующие факторы, перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды. Для рефлекторного воздействия на центры дыхания и сердечно-сосудистой регуляции показано вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой. При тяжелых обмороках и в отсутствие эффекта от проведенных вышеописанных мероприятий в случаях выраженного падения артериального давления вводят симпатотонические средства: 1% раствор мезатона, 5% раствор эфедрина; при брадикардии или остановке сердечной деятельности показан 0,1% раствор сульфата атропина, непрямой массаж сердца; при нарушениях сердечного ритма показаны антиаритмические препараты. При тяжелых и продолжительных обмороках с грубыми нарушениями сердечной деятельности и дыхания необходимо проведение всего комплекса реанимационных мероприятий с обеспечением срочной госпитализации больного».

В то же время четко представлены систематизированные данные по применению пейсмейкеров при лечении рефлекторных синкопе, убедительно показана их неэффективность, пейс­мейкеров и кардиовертеров-дефибрилляторов при лечении обмороков вследствие сердечной аритмии.

Новым и интересным является раздел, в котором представлены организационные аспекты. Перечислены особенности лечения синкопальных состояний на различных уровнях оказания медицинской помощи: в терапевтических отделениях, отделениях интенсивной терапии/приемного отделения, обосновывается создание отделений синкопальных состояний. По мнению авторов, «непрерывная, структурированная медицинская помощь в условиях одного учреждения или на многоэтапной основе является оптимальной. К тому же таким образом можно достичь значительного улучшения качества диагностики и соотношения «цена — качество», т.е. уменьшить расходы для получения точного диагноза». В рекомендациях предлагаются модели отделений лечения синкопальных состояний с экономическим обоснованием их работы. Приведены принципы подбора специалистов в данные подразделения и необходимой оснащенности.

В п. 3 «Заключения» говорится, что задачами, стоящими перед врачами, являются «обеспечение преемственности оказания помощи, снижение уровня нецелевых госпитализаций и выработка стандартов оказания медицинской помощи». В качестве комментария к этому хотелось бы отметить, что многие стандарты разработаны, но считаться таковыми они могут только после ­утверждения МЗ Украины. А такое утверждение возможно при наличии финансовых возможностей выполнения этих стандартов. В этом заключается ограничение данных рекомендаций для нашей страны.

Европейские рекомендации по диа­гностике и лечению синкопе, несмотря на некоторые спорные вопросы, являются документом, с которым необходимо ­ознакомиться врачам различных специальностей, сталкивающимся в своей повседневной практике с синкопальными состояниями, их необходимо использовать в подготовке специалистов, сталкивающихся с данной патологией. Тем не менее в Европейских рекомендациях представлены общие моменты диагностики и лечения синкопе. Возможна детализация данных рекомендаций, связанная с особенностями диагностики и лечения синкопе в практике кардиолога, невролога, аритмолога и т.д.

В целом можно констатировать, что Рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний ESC 2009 г., несомненно, являются шагом вперед и значимым методическим документом для кардиологов, невропатологов, терапевтов, врачей общей практики.