Газета «Новости медицины и фармации» 6(210) 2007

— Сознайся, — тихо по-гречески спросил Пилат, — ты великий врач?
— Нет, прокуратор, я не врач, — ответил арестант... — Мне пришли в голову кое-какие мысли, которые могли бы, полагаю, показаться тебе интересными, и я охотно поделился бы ими с тобой, тем более что ты производишь впечатление очень умного человека.

М. Булгаков.
Мастер и Маргарита

В последнее время мы наблюдаем повышение интереса к проблеме правового регулирования отношений врач — пациент. Практически каждое периодическое медицинское издание считает своим долгом еще раз напомнить о правах пациента, оставляя без рассмотрения не менее важный вопрос обязанностей пациента и корреспондирующих им прав врача. Так имеет ли хоть какие-нибудь права сам ВРАЧ и каков его арсенал защиты от безосновательных претензий юридически просвещенных пациентов? Возможно, читающий данную статью врач не раз задавал себе подобные вопросы после очередного оскорбления, нанесенного ему таким юридически грамотным пациентом или его родственником.

Определенную роль в негативном настроении пациентов против врачей играют СМИ: программы юридического характера, где вопросы медицины разбираются юристами без необходимого опыта работы в данной сфере. Кроме того, зачастую врачебная деятельность и врачебные ошибки освещаются предвзято и некомпетентно, а выводы требуют от самого врача порой невозможно большего дисциплинарного, профессионального и технического улучшения качества оказания медицинской помощи, чем в более развитых странах. О моде на иски против врачей и медицинских учреждений красноречиво говорят официальные данные обращений граждан, поступающие в областные управления здравоохранения и непосредственно в Министерство здравоохранения Украины (МЗУ). На лицо прогрессия: в период с 2003 по 2004 г. 5,9 % жалоб из общего количества обращений граждан, рост за 2004–2005 гг. — на 14,9 %, в 2005–2006 гг. — на 18 %, за I квартал 2006 г. — на 26 %.

Разбирать причины такого отношения к врачам не является целью данной статьи; скажем лишь, что все, что мы пожинаем ныне, было засеяно молодой cоветской властью еще в 20–30-х годах ХХ столетия (вспомните о «делах врачей»)… И все же, существует ли баланс прав и обязанностей пациентов и врачей?

Основными национальными нормативно-правовыми актами (НПА), регламентирующими работу медиков, являются:

— Конституция Украины (КУ);

— Гражданский кодекс (ГК);

— Уголовный кодекс (УК);

— Законы, подзаконные акты, приказы МЗО.

Также следует обратить внимание на существующие в мире стандарты, закрепленные в документах специализированных международных организаций в сфере здравоохранения:

— Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ);

— Всемирная медицинская ассоциация (ВМА);

— Всемирная ассоциация медицинского права (ВАМП);

— Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА).

Принимая во внимание необходимость установления определенной модели поведения участников отношений врач — пациент, в законодательстве Украины больше говорится об ответственности врачей, однако это не означает отсутствия у них каких-либо прав, скорее наоборот.

В Разделе ІІ КУ «Права, свободы и обязанности человека и гражданина» говорится: «Усі люди є вільні і рівні у своїй гідності та правах. Права і свободи людини є невідчужуваними та непорушними. Кожен має право на повагу до його гідності, на свободу та особисту недоторканність».

Согласно приведенным выше статьям, каждый человек (и пациент, и врач) имеет равные права, в том числе право на уважение своей чести и достоинства.

В ГК о правах человека, закрепляющих и расширяющих нормы, изложенные в КУ, речь идет в Книге II в главах 20–22 «Личные нематариальные права физического лица». А именно: «Відповідно до Конституції України фізична особа має право на життя, право на охорону здоров'я, право на безпечне для життя і здоров'я довкілля, право на свободу та особисту недоторканність, право на недоторканність особистого і сімейного життя, право на повагу до гідності та честі, право на таємницю листування, телефонних розмов, телеграфної та іншої кореспонденції, право на недоторканність житла, право на вільний вибір місця проживання та на свободу пересування, право на свободу літературної, художньої, наукової і технічної творчості.

Фізична особа має право на захист свого особистого немайнового права від протиправних посягань інших осіб. Захист особистого немайнового права здійснюється способами, встановленими главою 3 цього Кодексу».

Интересной является ст. 277, где говорится, что каждый человек может требовать в судебном порядке возмещения морального (и материального) ущерба при распространении другим лицом о нем недостоверной информации, наговора.

В главах 21–22 ГК прописаны основные естественные (природные) права человека на жизнь, медицинскую помощь, выбор профессии, уважение его чести и достоинства, деловой репутации и на защиту этих прав.

Что же касается непосредственного упоминания о правах врача, то единственно прописанное право врача — в ст. 285 п. 3: «Якщо інформація про хворобу фізичної особи може погіршити стан її здоров'я або погіршити стан здоров'я фізичних осіб, визначених частиною другою цієї статті, зашкодити процесові лікування, медичні працівники мають право дати неповну інформацію про стан здоров'я фізичної особи, обмежити можливість їх ознайомлення з окремими медичними документами», а также в ст. 286 п. 1, 2: «1. Фізична особа має право на таємницю про стан свого здоров'я, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, а також про відомості, одержані при її медичному обстеженні. 2. Забороняється вимагати та подавати за місцем роботи або навчання інформацію про діагноз та методи лікування фізичної особи».

То есть врачу дано право субъективной оценки тяжести психосоматического состояния больного и принятия решения относительно части информации, которую он может сообщить пациенту. Причем информацию о состоянии здоровья больного врач может дать только с согласия самого больного. Исключением являются терминальные состояния: ст. 285 п. 4 «У разі смерті фізичної особи члени її сім'ї або інші фізичні особи, уповноважені ними, мають право бути присутніми при дослідженні причин її смерті та ознайомитись із висновками щодо причин смерті, а також право на оскарження цих висновків до суду».

Эти нормы дублируются в Законе Украины «Про основы законодательства об охране здоровья» (статьи 39, 40).

В УК прописаны обязанности врача и уголовная ответственность в случае доказательства наличия в его действиях состава уголовно наказуемого преступления.

В большей мере о правах врачей можно узнать из Международных документов, ставших в мире стандартами регулирования анализируемых правоотношений. Ниже приведены некоторые НПА в официальном переводе.

12 принципов предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения

(приняты 17-й Всемирной медицинской ассамблеей, Нью-Йорк, США, октябрь 1963 г., дополнены 35-й Всемирной медицинской ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983 г.)

Преамбула

На планете работают различные системы здравоохранения от полностью автономных до исключительно государственных.

В одних странах помощь оказывается лишь остро в ней нуждающимся, в других существует развитая система медицинского страхования, в третьих существенно продвинулись в организации комплексной охраны здоровья. Различные степени сочетания частной инициативы и государственной политики в области здравоохранения порождают множество вариантов систем предоставления медицинской помощи.

В идеале необходимо обеспечить наиболее современный уровень медицинской помощи при полной свободе выбора как для врача, так и для пациента.

Однако эта формула носит слишком общий характер и, к сожалению, мало помогает при решении конкретных проблем здравоохранения в конкретной стране.

Всемирная медицинская ассоциация считает своим долгом встать на защиту основных принципов медицинской практики и свободы медицинской профессии, а потому, не вдаваясь в оценку ни одной из национальных систем здравоохранения, декларирует условия, соблюдение которых необходимо для эффективного сотрудничества медицинского сообщества с государственной системой здравоохранения.

Принципы

1. В любой системе здравоохранения условия работы медиков должны определяться с учетом позиции общественных врачебных организаций.

2. Любая система здравоохранения должна обеспечить пациенту право выбора врача, а врачу — право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациентов. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь оказывается в медицинских центрах. Профессиональная и этическая обязанность врача — оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений.

3. Любая система здравоохранения должна быть открыта для всех врачей, имеющих право практики: ни медиков вообще, ни одного врача в частности нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.

4. Врач должен быть свободен в выборе места своей практики и ограничен лишь пределами своей специализации. Медицинское сообщество должно помогать государству, ориентируя молодых врачей на работу в тех регионах, где они наиболее необходимы. Врачам, соглашающимся работать в менее престижных районах, должна быть оказана такая помощь, чтобы оснащение практики и уровень жизни врача соответствовали статусу их профессии.

5. Медицинское сообщество должно быть адекватно представлено во всех государственных институтах, имеющих отношение к проблемам охраны здоровья.

6. Все, кто принимает участие в лечебном процессе или контролирует его, должны осознавать, уважать и сохранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента.

7. Необходимы гарантии моральной, экономической и профессиональной независимости врача.

8. Если размер гонорара за медицинские услуги не определен прямым договором между пациентом и врачом, организации, финансирующие предоставление медицинских услуг, обязаны адекватно компенсировать труд врача.

9. Объем гонорара врача должен зависеть от характера медицинской услуги. Цена медицинских услуг должна определяться соглашением с участием представителей медицинского сообщества, а не односторонним решением организаций, финансирующих предоставление медицинских услуг, или правительства.

10. Оценку качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой врачом, объема, цены и количества предоставляемых им услуг должны давать только врачи, руководствуясь в большей степени региональными, нежели национальными стандартами.

11. В интересах больного не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватного с точки зрения современных стандартов.

12. Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний и повышению профессионального статуса.

Декларация по правам человека и личной свободе медицинских работников

(принята 37-й Всемирной медицинской ассамблеей, Брюссель, Бельгия, октябрь 1985 г.)

Всемирная медицинская ассоциация выступает за равенство возможностей в осуществлении деятельности медицинского сообщества, в медицинском образовании и подготовке, трудоустройстве и во всех других сферах медицинской профессиональной деятельности, независимо от цвета кожи, вероисповедания, этнической принадлежности, национальности, пола, возраста или политических убеждений.

Всемирная медицинская ассоциация неизменно выступает против лишения должным образом зарегистрированного врача прав и обязанностей, вытекающих из членства Национальной медицинской ассоциации, из-за цвета кожи, вероисповедания, этнической принадлежности, национальности, пола, возраста или политических убеждений.

Всемирная медицинская ассоциация призывает всех медиков и отдельных членов Национальных медицинских ассоциаций прилагать все усилия для недопущения случаев нарушения равенства прав и лишения прав и обязанностей.

Мадридская Декларация относительно профессиональной автономии и самоуправления

(принята 39-й Всемирной медицинской ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987 г.)

Всемирная медицинская ассоциация, исходя из важности профессиональной автономии и самоуправления медицинской профессии во всем мире, осознавая проблемы и сегодняшние требования к профессиональной автономии и самоуправлению, приняла настоящую Декларацию.

1. Центральным элементом профессиональной автономии является обеспечение того, чтобы отдельные врачи обладали свободой для реализации своих профессиональных решений при оказании помощи и лечении своих пациентов. Более полно данное положение раскрыто в Декларации ВМА относительно независимости и профессиональной свободы врача, принятой в октябре 1986 г.

2. Всемирная медицинская ассоциация и входящие в нее национальные медицинские ассоциации вновь подтверждают важность профессиональной автономии как существенного компонента высококачественной медицинской помощи, который должен быть сохранен в интересах пациента. Поэтому ВМА и входящие в нее национальные медицинские ассоциации вновь заявляют о своей готовности поддерживать и гарантировать профессиональную автономию в оказании помощи пациентам, которая является существенным принципом этики.

3. Как естественное следствие права на профессиональную автономию медицинская профессия должна быть самоуправляемой. В дополнение к любым другим органам управления, которые могут касаться деятельности отдельных врачей, медицинская профессия также должна нести ответственность за контроль над профессиональным поведением и деятельностью отдельных врачей.

4. Всемирная медицинская ассоциация требует, чтобы входящие в нее национальные медицинские ассоциации в своих странах разрабатывали, поддерживали и активно участвовали в системах самоуправления врачей. Такой вклад в эффективное самоуправление будет решающим в обеспечении профессиональной автономии при принятии решений по оказанию помощи пациентам.

5. Главной заботой любой системы самоуправления всегда должны быть качество оказываемой пациентам помощи и компетентность врачей, оказывающих эту помощь. Врачи используют экспертизу для вынесения необходимых оценок состояния. Эти оценки должны использоваться в интересах пациентов для обеспечения оказания им непрерывной качественной помощи квалифицированными врачами. В эту же сферу обязанностей входят необходимость фиксирования достижений в области научной медицины и использование безопасных и эффективных терапевтических методов. Экспериментальные процедуры должны включать в себя гарантии, требуемые Хельсинкской декларацией ВМА, и другие гарантии, которые могут быть востребованы в любой стране. Дискредитированные научные теории не должны применяться в лечении.

6. Вопрос стоимости — существенный элемент самоуправления. Наивысшее качество помощи может быть оправдано лишь гарантией того, что эта помощь будет доступной всем гражданам. И вновь медики являются наиболее квалифицированными для проведения оценок, необходимых при принятии решений об ограничении стоимости. Поэтому национальные медицинские ассоциации должны включать деятельность по ограничению стоимости в свои соответствующие системы самоуправления. Деятельность по ограничению стоимости связана с системой организации медицинской помощи, доступностью больниц и хирургической помощи и с использованием соответствующих методик.

Деятельность по ограничению стоимости не должна сокращать возможности доступа пациентов к необходимой медицинской помощи.

Нельзя позволять, чтобы неоправданное использование медицинской техники приводило к увеличению стоимости медицинской помощи до такого уровня, что она станет недоступной для нуждающихся в обычной медицинской помощи.

7. Профессиональная деятельность и поведение врачей всегда должны соответствовать Кодексу профессиональной этики или Принципам медицинской этики, действующим в каждой стране. Национальные медицинские ассоциации должны способствовать становлению этических норм поведения врачей во благо их пациентов.

Нарушения этических норм должны немедленно исправляться, а врачи, виновные в этих нарушениях, должны быть наказаны в дисциплинарном порядке. Только национальные медицинские ассоциации могут эффективно и умело выполнить эту задачу.

8. Имеется много других проблем самоуправления, которыми должны заниматься Национальные медицинские ассоциации.

Национальные медицинские ассоциации должны помогать друг другу в решении как новых, так и старых проблем. Необходимо поощрять обмен информацией и опытом между Национальными медицинскими ассоциациями, и ВМА будет способствовать в целях улучшения самоуправления такому обмену информацией.

9. Всемирная медицинская ассоциация и национальные медицинские ассоциации должны также информировать общественность о существовании эффективной и надежной системы самоуправления в медицине каждой страны. Общество должно осознать, что оно может положиться на эту систему самоуправления в вопросах честной и объективной оценки проблем, связанных с медицинской практикой, оказанием помощи и лечением пациентов.

10. Коллективная деятельность Национальной медицинской ассоциации по взятию на себя ответственности за введение профессиональной системы самоуправления усилит и подтвердит право врача лечить пациентов без вмешательства в его профессиональные решения и действия. Ответственная профессиональная деятельность каждого врача и эффективная и действенная система самоуправления Национальной медицинской ассоциации необходимы для того, чтобы убедить людей в том, что если они станут пациентами, то получат высококачественную медицинскую помощь компетентных врачей.

Декларация относительно независимости и профессиональной свободы врача

(принята 38-й Всемирной медицинской ассамблеей, Ранчо Мираж, Калифорния, США, октябрь 1986 г.)

Всемирная медицинская ассоциация, осознавая важность независимости и профессиональной свободы врача, в настоящей Декларации принимает следующие принципы.

Врачи должны признавать и поддерживать права своих пациентов, как это изложено в Лиссабонской (1981) декларации ВМА относительно прав пациента.

Врачи должны иметь профессиональную свободу оказывать помощь своим пациентам без внешних влияний. Должны охраняться и защищаться профессиональные предписания врача, а также его свобода при принятии клинических или этических решений при лечении и оказании помощи пациентам.

Врач должен иметь профессиональную независимость для представления и отстаивания медицинских потребностей пациента перед всеми, кто хотел бы лишить или ограничить оказание необходимой помощи больным и травмированным.

Не следует ожидать от врачей в рамках их медицинской деятельности и оказания помощи пациентам, что они будут руководствоваться правительственными или социальными приоритетами при распределении недостаточных здравоохранительных ресурсов. Такая ситуация привела бы к конфликту с обязательствами врача перед пациентом и существенно подорвала бы профессиональную независимость врача, на которую полагается пациент. Несмотря на то что врач должен знать стоимость медицинского лечения и активно участвовать в уменьшении стоимости медицинских мероприятий, первейшей обязанностью его является представление интересов больных и травмированных (вопреки требованию общества уменьшить расходы), чтобы не подвергнуть опасности здоровье пациента и даже его жизнь.

Предоставив врачам независимость и профессиональную свободу в осуществлении медицинской деятельности, общество обеспечит наилучшую из возможных систем здравоохранения для своих граждан, что, в свою очередь, внесет определенный вклад в создание сильного и безопасного государства.

Международный кодекс медицинской этики

(принят 3-й Генеральной ассамблеей ВМА, Лондон, Англия, октябрь 1949 г., внесены поправки 22-й Всемирной медицинской ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968 г., 35-й Всемирной медицинской ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983 г.)

Общие обязанности врача

Врач должен всегда утверждать наивысшие стандарты профессиональной деятельности.

Врач не должен позволять финансовым интересам влиять на свободное и независимое исполнение профессиональных решений в интересах пациентов.

Врач должен, невзирая на вид медицинской практики, самоотверженно оказывать компетентную медицинскую помощь с полной технической и моральной независимостью, с сочувствием и уважением к человеческому достоинству.

Врач должен быть честен с пациентами и коллегами, должен бороться с профессиональными и личными недостатками других врачей, должен разоблачать обман и мошенничество.

Неэтичными признаются следующие виды деятельности:

а) самореклама врача, кроме тех случаев, когда это разрешено законом данной страны и Кодексом этики Национальной медицинской ассоциации;

б) оплата или получение любого вознаграждения только за передачу чьих-либо рекомендаций или только за выдачу пациенту направлений и рекомендаций любого характера.

Врач должен уважать права пациента, коллег, другого медицинского персонала и должен соблюдать конфиденциальность в отношении пациента.

Врач должен действовать только в интересах пациента в тех случаях, когда он применяет такие виды медицинской помощи, которые могут ослабить физическое или психическое состояние пациента.

Врач должен соблюдать величайшую осторожность, распространяя открытия, новые техники или лечебные методики по непрофессиональным каналам.

Врач должен удостоверять только то, что он сам проверил.

Обязанности врача по отношению к больным

Врач всегда должен помнить об обязательстве сохранять человеческую жизнь.

Врач должен предоставлять пациенту все ресурсы своей науки. Если врач не имеет возможности провести обследование или лечение, он должен привлечь другого врача, у которого такие возможности есть.

Врач должен соблюдать в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте, даже после смерти последнего.

Врач должен оказывать неотложную помощь как выполнение гуманитарного долга, если нет уверенности в том, что другие хотят и могут оказать такую помощь.

Обязанности врача по отношению к другим

Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как он хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему.

Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег.

Врач должен соблюдать принципы Женевской декларации, принятой Генеральной ассамблеей ВМА.

Всем участникам данной сферы отношений давно понятно, что реформирование существующей системы здравоохранения в Украине требует огромных интеллектуальных и финансовых затрат. Однако без надлежащего внимания к усовершенствованию правового регулирования данных правоотношений с учетом международных стандартов врачебной деятельности выйти на качественно новый уровень предоставления медицинских услуг вряд ли представляется возможным. Не следует также забывать, что механическое перенесение соответствующих международных норм в национальное законодательство без перестройки сознания, взглядов каждого участника и взаимного уважения, основанного на знании прав и обязанностей, имеет не лучшие перспективы.

Медицина неотложных
состояний. — 2006. — № 5(6)