Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (373) 2011 (тематический номер)

Вызванные потенциалы, связанные с событием (ВПСС), — один из наиболее объективных и динамичных методов мониторинга информационного потока. Эндогенный электрофизиологический процесс, обусловленный активностью мозга, позволяет оценить интегративные функции практически всех зон, связанных с когнитивными операциями. К ним относится первичная обработка сенсорной информации, избирательное внимание, дифференциация, принятие решения, выбор и подавление действий, контроль результатов, кодирование эмоций и ощущений, пространственный анализ, обращение к системам памяти, определение физических и семантических отличий. Последовательность и латентный период (ЛП) компонентов ВПСС отслеживают длительность информационной обработки стимула в миллисекундах в стратегических когнитивных зонах, тогда как их амплитуды указывают степень вовлечения невральных ресурсов в специфический познавательный процесс.

С выраженностью КР коррелирует дисрегуляция нейротрансмиттерных (ацетилхолинергических, дофаминергических, норадренергических, серотонинергических) систем. Топически к стратегически значимым когнитивным зонам относятся: лобные доли; передние и средние отделы зрительных бугров, связанные с лобными долями мозга и лимбической системой; бледные шары, голубое пятно; теменно-височно-затылочные области мозга; медиобазальные отделы височной доли, гиппокамп (ГП), который контролирует процессы внимания, отвечает за обучение и декларативную (семантическую и эпизодическую) память. Эпизодическая память — память на лица, места, события, предметы, вербальные и образные ассоциации морфологически связана с глубинными отделами височных долей, передними ядрами таламуса, мамиллярными телами, сводом мозга, префронтальной корой. Семантическая память — знание вещей, понятий, узнавание связана с нижненаружным отделом височных долей и ГП. Задненижнебоковой отдел коры и проекция зубчатого ядра полушарий мозжечка связаны с процедурной памятью и контролируют выполнение автоматизированных действий.

Таким образом, к КР приводит нарушение интегративных процессов в мозге за счет поврежденных стратегических когнитивных зон или феномена разобщения со структурами, функционально с ними связанными, а также дисрегуляция нейротрансмиттерных систем. Усложняя методику исследования ВПСС введением дополнительных стимулов с требованием распознавания, выбора, удержания в памяти вербального и невербального материала, можно анализировать пространственно-временные параметры когнитивно-мнестических процессов и выявить их нарушения. Девиации этих компонентов позволяют сделать выводы о профиле и эндофенотипах мозговой дисфункции.

Данные, представленные в статье, являются результатом клинико-нейрофизиологического обследования 68 детей в возрасте от 3 до 18 лет (мальчиков — 47, девочек — 21) с синдромом КР различной степени тяжести при органических заболеваниях ЦНС с поражением головного мозга. В конт-рольную группу вошли 60 здоровых детей в возрасте от 3 до 18 лет. Несмотря на различные нозологические формы и клинические проявления, при всех заболеваниях диагностировался синдром КР различной степени тяжести. В некоторых случаях КР были ведущими в клинической картине болезни. Синдром КР как составная часть синдромокомплекса выявлен у больных при следующих заболеваниях:

— аутистический спектр расстройств — 7 чел. (в возрасте от 3 до 5 лет);

— аномалии развития головного мозга — 5 чел. (в возрасте от 3 до 18 лет);

— спиноцеребеллярные атаксии — 9 чел.;

— генерализованные и фокальные дистонии — 12 чел.;

— распространенный эссенциальный тремор — 4 чел.;

— болезнь Вильсона — Коновалова — 5 чел.;

— прогрессирующие мышечные дистрофии — 8 чел. (в возрасте от 5 до 15 лет);

— рассеянный склероз — 18 детей (в возрасте от 13 до 18 лет).

Исследование слуховых и зрительных ВПСС у детей проводилось при помощи медицинского компьютерного диагностического комплекса «Експерт» (Tredex), Украина, ТРКО.31940081.001 — 2006 РЭ.

Методология исследования соответствовала возрастным познавательным возможностям ребенка, учитывались клинические особенности и тяжесть поражения головного мозга. Парадигма формировалась с учетом модальности когнитивных систем и структур памяти. Детям предъявляли зрительные пространственные (геометрические фигуры); образные (графическое изоб­ражение лиц с различными эмоциями, рисунки); абстрактно-вербальные (грамматические, литеральные, лингвистические, математические), ассоциативные и семантические стимулы. Бинауральная стимуляция с частотой тона 2000 Гц для значимого, 1000 Гц — для незначимого и 580 Гц — для MMN использовалась в слуховых ВПСС. Частота подачи стимула — 1 с, длительность стимуляции — 100 с. Триггер составлял 20 % и фиксировался нажатием на кнопку. Мы анализировали нейрофизиологическую девиацию параметров сигнала (N100, MMS, Р250–270; Р300, Р3а, Р3b; N400; Р500–Р800). А также оценивали критерии качества работы: точность и скорость динамического ответа. У детей раннего возраста при наличии тяжелых повреждений мозга и выраженных двигательных нарушений использовали пассивную парадигму, ранние компоненты которой свидетельствуют о сохранности первичного восприятия. Регистрация вызванной электрической активности мозга осуществлялась биполярно 16 электродами (Fz, F3–4, Cz, C3–4, Pz, P3–4, T3–6, Oz, O1–2), заземление — в точке Fpz (по системе 10/20). Эпоха анализа — 1000 мс. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета Matlab R2007b.

Клинически наряду с тотальными нарушениями познавательной функции у детей были диагностированы и селективные КР. Однако мы отметили, что часто легкие и селективные КР недооценивались родителями. Изолированные КР проявлялись либо трудностями в обучении и умственной утомляемостью, либо расстройством кратковременной или долговременной памяти, либо нарушением способности длительное время концентрировать внимание, снижением быстроты реакции на внешние стимулы, стереотипиями, поведенческими штампами; расстройством речевой активности. Отмечалось непонимание жестов, общепринятых сигналов, выражений лиц; нарушение моделирования навыков в различных ситуациях, осмысление задачи и планирование игровой стратегии; трудность перехода с одного этапа познавательной деятельности на следующий. Затруднение при осуществлении сложных повседневных действий приводило к бытовой, школьной и социальной дезадаптации.

Анализ сигнала ВПСС у детей с КР также выявил как тотальные, так и различные селективные нарушения формы, амплитуды и тайминга на этапах мыслительной обработки предъявляемых паттернов, что явилось свидетельством когнитивной дезинтеграции различного уровня и степени тяжести независимо от этиологии поражения головного мозга:

— снижение амплитуды наблюдалось у всех больных с КР;

— девиация N100 — выявила нарушение дифференциации слуховых и зрительных стимулов у детей с тяжелыми КР (34 %). Изменения в ответе N100 на абстрактно-вербальные и слуховые стимулы были ассоциированы с дислексией или специфическим нарушением речи. Амплитуда однородно-вызванного ответа на незначимый стимул при тяжелых КР, УО превышала ответ на случайный значимый стимул;

— девиация MMN — наблюдалась при тяжелом повреждении мозга и способствовала выявлению зрительных и слуховых корковых нарушений (18 %). Снижение амплитуды коррелировало с тяжестью когнитивной дисфункции;

— девиация комплекса N200–P300 — выявила нарушение кратковременной памяти (76 %);

— снижение амплитуды P3a — выявило нарушение лобных механизмов ориентации и внимания (38 %);

— снижение или отсутствие волны Р3b — выявило сложности в оценке значимости стимула, перераспределении внимания, переработке информации перед принятием решения — 89 %;

— девиации комплексов N200–P300–N400 при использовании разных паттернов и модальностей выявили селективные нарушения образного (34 %), пространственного (67 %) и абстрактно-вербального (87 %) мышления. Дети с аутизмом демонстрировали более выраженное ухудшение в обработке слуховой информации, чем визуальной;

— девиации N400 и P500–700 с отсутствием позитивного сдвига поздних компонентов ВПСС — выявили нарушение подтипов декларативной памяти: семантической (N400) — 47 % и эпизодической (P500–700) — 24 %. Снижение амплитуды N 400 свидетельствовало о дефиците семантического и ассоциативного понимания;

— отсутствие пика Р600 зарегистрировано у 8 больных с поражением базальных ганглиев. Характерная конфигурация сигнала ВПСС у детей при деменции с подкорковыми нарушениями в сравнении с нормой представлена на рис. 1.

Клинические симптомы, уровни когнитивной дезинтеграции и нейрофизиологические отклонения при исследовании ВПСС представлены в табл. 1.

Таким образом, когнитивная дезинтеграция у больных с поражением головного мозга клинически проявлялась как селективными (замедление психических процессов, снижение активного внимания, отвлекаемость, ограничение способности к запоминанию и активному воспроизведению словесной и зрительной информации, снижение скорости реакции на стимулы), так и тотальными нарушениями, что коррелировало с приведенными выше данными нейрофизиологического исследования ВПСС.

Учитывая детский возраст, механизм поражения развивающегося мозга, клинические симптомы, степень тяжести и характер когнитивного дефицита, данные мультимодальных ВПСС наряду с дифференцированной этиопатогенетической терапией, мы предлагаем следующий подход в лечении КР у детей.

1. Легкие КР сопровождались умеренными нейродинамическими нарушениями, снижением работоспособности, ослаблением концентрации внимания и нарушением одной из когнитивных функций. Регистрировали снижение амплитуды и селективное изменение габитуации и удлинение латентности Р300 при мультимодальном исследовании ВПСС не более 1s.

В терапии использовали цитиколин.

2. Умеренные КР проявлялись нейродинамическими нарушениями и расстройством РФ, что сопровождалось умеренным снижением памяти. Регистрировали общее снижение амплитуды, изменение габитуации, особенно Р3b, удлинение тайминга комплекса Р300, селективную девиацию пика N400 при мультимодальном исследовании ВПСС не более 2s.

В терапии использовали олатропил или нейромидин.

3. Тяжелые КР проявлялись множественным когнитивным дефицитом с нарушением повседневной деятельности и социальной адаптации. Регистрировалось тотальное снижение амплитуды с нарушением габитуации, девиантные пики N100, MMS, Р250-270; Р300, Р3а, Р3b; N400; Р500–Р800.

В терапии использовали сочетание олатропила и нейромидина. При наличии паркинсонического синдрома назначали неомидантан.

4. Дополнительная терапия нейропластического действия применялась курсами при нарушении декларативной и процедурной памяти, поражении гиппокампальных структур, мозжечка, девиации N400, P500–700.

Использовали средства с нейротрофическим действием (церебролизин, цереброкурин, кортексин) и средства с нейрометаболическим действием (актовегин, глицин, гопантеновая кислота).

Лекарственная терапия назначалась на протяжении 3 месяцев. После проведенного курса лечения отмечено уменьшение выраженности лобно-подкорковой дисфункции (повысилось внимание, инициация, беглость речи, концептуализация), улучшился конструктивный праксис, зрительно-пространственные функции, кратко-временная и долговременная память (р < 0,05), что статистически значимо коррелировало (r = 0,61; р < 0,05) с динамикой исследуемых электрофизиологических параметров сигнала ВПСС. Кроме полной в 15 % и частичной в 28 % нормализации формы волны и высоты амплитуды сигнала в 64 %, у всех детей с легкими и умеренными КР на фоне терапии увеличилась скорость сенсомоторных реакций и процент правильных ответов. Ухудшения когнитивных функций, осложнений и побочных явлений во время проводимой терапии у детей не отмечалось.

Выводы

Изменения ВПСС не отражают этиологическую природу и нозологическую принадлежность заболевания, сопровождающегося поражением головного мозга. Однако клиническое приложение мультимодальных ВПСС дает информацию и обеспечивает данными относительно нормального и девиантного развития ребенка, патофизиологии мозговых нарушений, помогает предположить уровень когнитивной дезинтеграции и позволяет направленно диагностировать селективные и «клинически немые» КР. Ранние компоненты ВП выявляют модально-специфические нарушения познавательных функций, являются прогностическим индикатором у больных с тяжелым поражением мозга разной этиологии и уровнем сознания. Динамическое исследование мультимодальных ВПСС при различных нозологиях дает возможность установить патологические механизмы и наиболее специфичные когнитивные дефициты (эндофенотипы) в структуре заболевания, мониторировать когнитивный статус и оценить эффективность прокогнитивной терапии.