Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (373) 2011 (тематический номер)

Общеизвестно, что цель фармакотерапии эпилепсии — предотвратить приступы, исключив при этом возникновение побочных эффектов. Основные принципы медикаментозного лечения эпилепсии предполагают индивидуальность, непрерывность, преемственность, длительность, комплексность. В связи с этим важно как можно более раннее начало лечения эпилепсии, предпочтительна монотерапия — лечение одним антиэпилептическим препаратом  (АЭП), выбор которого осуществляется в соответствии с типом приступа и характером течения заболевания, назначение антиэпилептического препарата в дозе, обеспечивающей терапевтический эффект, вплоть до максимально переносимой, а также длительность и непрерывность терапии АЭП с постепенной отменой препарата только при достижении полной ремиссии [5].

Следует подчеркнуть, что первично начатая неадекватная терапия во много раз увеличивает резистентность эпилепсии к АЭП, а каждый последующий эпилептический припадок способствует нарастанию эпилептического процесса.

Новое тысячелетие ознаменовалось интенсивным развитием фармакотерапии эпилепсии. Сегодня доказано, что в 70 % случаев при правильном подходе к терапии пациенты могут рассчитывать на полную ремиссию с высокими стандартами жизни. У остальных 30 % больных может быть достигнуто значительное улучшение.

В ситуации оптимистического прогноза возрастает ответственность практического врача. Клиницист исходя из совокупности характеристик эпилептического припадка и ЭЭГ-паттернов должен поставить правильный диагноз и в соответствии с формой эпилепсии назначить антиконвульсант, правильный выбор и титрование дозы которого являются важнейшей задачей лечащего врача.

Одним из наиболее перспективных современных антиконвульсантов является топирамат, который применяется с 1995 г. Если на начальных этапах лечения эпилепсии этот препарат использовался как дополнительный в схеме лечения заболевания, то в последнее время он показал себя как высокоэффективный препарат практически при всех типах эпилептических припадков. Противоэпилептическое действие топирамата обусловлено комплексом причин: это и особенности фармакокинетики препарата (выраженный период полужизни — 19–23 часа, быстрое (два-три часа) достижение пика концентрации, выведение в неизмененном виде через почки), и нейропротективное действие, и простота индивидуального подбора дозы, линейная зависимость концентрации от уровня суточной дозы, что освобождает от необходимости мониторинга уровня препарата в крови, и церебропротективное действие топирамата [4, 6, 7]. Высокая эффективность препарата при всех формах эпилепсии и большинстве типов эпилептических припадков подтверждена исследованиями многих специалистов, причем у 22,5 % пациентов отмечена полная ремиссия приступов [8, 10]. Топирамат препятствует генерализации припадков, а также предотвращает или существенно замедляет прогрессирование заболевания [9].

Приведенные ниже два клинических случая могут являться наглядной иллюстрацией вышесказанного.

Больной Б., 25 лет.

По линии матери бабка и прабабка страдали эпилепсией. Б. родился от второй беременности, вторых срочных родов. Имеет старшего брата, который здоров. Раннее развитие — нормальное. В возрасте 2,5 года перенес корь с высокой лихорадкой, до 5 лет часто болел ОРВИ, перенес детские инфекции без осложнений. Формировался подвижным, легко возбудимым, общительным, имел много друзей, любил быть в центре внимания. Окончил школу, успевал удовлетворительно. В 18 лет был призван в армию, где при неизвестных обстоятельствах у Б. развился генерализованный тонико-клонический припадок. Со слов больного, он получал амбулаторное лечение (какими препаратами, неизвестно). Отслужил полностью. По возвращении домой в 1998 г. узнал о смерти матери, которая скончалась от рака поджелудочной железы в 46-летнем возрасте. После этого у Б. резко снизилось настроение, он залеживался в постели, был апатичен, безразличен к происходящему, что продолжалось около 8 месяцев. За врачебной помощью Б. не обращался. Вскоре познакомился с девушкой, с которой стал проживать вместе. Поступил в заочный институт по специальности «экономист», подрабатывал сторожем. Второй генерализованный судорожный припадок наблюдался у Б. зимой 1999 г., по поводу чего он стационарно обследовался в Рязанском военном госпитале, получал лечение ноотропными препаратами, триампуром, кавинтоном. Состояние было расценено как «припадок на фоне высокого артериального давления». АД пациента — 120/70 мм рт.ст. Со слов больного, иногда «на вид белого халата» АД повышалось до 150/100 мм рт.ст. Всего у него отмечалось 5 «больших» припадков, и однажды было состояние, во время которого он, раздевшись догола, зимой вышел на улицу, сел в сугроб. Был приведен домой соседями. Последний эпилептический припадок у Б. отмечался 20.03.03 г. На момент обращения лечения АЭП больной не получал.

Соматическое состояние. Нормостенического телосложения, умеренного питания. АД — 120/70 мм рт.ст. По внутренним органам — без грубой патологии.

Неврологическое состояние. Глазные щели и зрачки равновелики. Движение глазных яблок в полном объеме. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Двигательных и чувствительных расстройств нет. При электроэнцефало- графическом исследовании выявляются умеренно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, признаки эпилептической активности. При исследовании глазного дна очаговых изменений нет.

Психическое состояние. Доступен контакту. Мимика и жесты его оживлены, адекватны характеру собеседования. В беседе слащав, угодлив, подчеркнуто вежлив. Предъявляет жалобы на головную боль, периодические головокружения, судорожные припадки. Психически больным себя не считает. Рассказывает, что в 18 лет впервые «как подкатило к горлу», после чего развился «большой» припадок, во время которого он потерял сознание, отмечались судороги тела и конечностей, пена изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Отмечает, что такие припадки повторились и в дальнейшем. После припадка чувствует разбитость, слабость, «все тело ломит», но и одновременно с этим «наступает какое-то чувство облегчения». Рассказывает, что помимо судорожных припадков с потерей сознания у него также бывают «состояния», когда он не помнит, как очутился в том или ином месте, что делал до этого, после которых также испытывает слабость. Говорит, что однажды даже вышел голым зимой на улицу, соседи нашли его сидящим в сугробе, не мог понять, что про- изошло, только «сильно хотелось спать». Характеризует себя мнительным, внушаемым, аккуратным. Не отрицает, что со временем меняется по характеру, стал замкнутым, необщительным, временами вспыльчив, раздражителен даже по самым ничтожным причинам, а иногда и беспричинно. Говорит, что в такие периоды старается уединиться, так как знает, что «может не сдержаться». Отмечает у себя колебания настроения, чаще настроение снижено, с тоской, раздражительностью, в такие периоды часто ругается со своей девушкой. Уверяет, будто чувствует, что «это никогда не пройдет, становится все хуже и хуже». Говорит, что регулярно посещает церковь, так как он человек верующий. Мышление — конкретного типа с тенденцией к обстоятельности. Эмоционально лабилен. Критика к своему состоянию сохранена. Поставлен диагноз в соответствии с неврологической классификацией «G40.2. Локализованная симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками», в соответствии с психиатрической классификацией «F06.62. Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство в связи с эпилепсией».

С марта 2003 г. Б. получает топирамат в режиме монотерапии начиная с 25 мг/сут однократно на ночь. Постепенно доза препарата была повышена до 300 мг/сут в два приема (утром 150 мг и на ночь 150 мг). Каждый прием (вначале один раз в месяц, после достижения устойчивой ремиссии — один раз в полгода) с Б. проводились рациональные психотерапевтические беседы. За время динамического наблюдения у него эпилептических припадков не было, выровнялось настроение, он ведет активный образ жизни, работает и учится. Кроме того, при контрольном ЭЭГ-исследовании, сделанном через полгода после начала лечения, отмечалась положительная динамика. Каких-либо побочных эффектов в процессе титрования топирамата у Б. отмечено не было. После достижения устойчивой ремиссии эпилептических припадков, положительной динамики ЭЭГ-исследования доза топирамата была снижена до 150 мг/сут.

Как видно из данного клинического наблюдения, раннее выявление эпилепсии и адекватная терапевтическая дозировка антиэпилептического препарата (топирамата), соблюдение больным конкретных рекомендаций по титрованию дозы, аккуратное выполнение схемы лечения привели к ремиссии эпилептических припадков в течение 4 лет, на постепенное снижение дозы препарата рецидива не наблюдалось. Как известно, полной ремиссией эпилепсии можно считать состояние, когда в течение 5 лет отсутствуют эпилептические припадки, нормализовалась электроэнцефало- грамма. Своевременное выявление, адекватное лечение и психотерапевтическая коррекция позволили добиться не только ремиссии эпилептических припадков; нормализовалось настроение больного, он стал вести активный образ жизни, что заметно улучшило его социальное функционирование и качество жизни.

Больной Х., 30 лет.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие нормальное. В 5-летнем возрасте у Х. отмечались сноговорения, в 7 лет — эпизодическая головная боль. В школу пошел по возрасту, успевал хорошо. В школьном возрасте перенес гайморит, по поводу которого ему были сделаны проколы, часто болел ОРВИ с высокой лихорадкой. Окончил школу, институт иностранных языков. Работает директором коммерческой компании. Женат, от брака — дочь (здорова). Зимой 1995 г. по поводу пневмонии Х. стационарно лечился в ЦКБ, тогда же его беспокоила «сильнейшая» головная боль. При электроэнцефалографическом исследовании на тот период выявлены умеренно выраженные диффузные изменения, пароксизмальная активность. Были проведены КТ-, МРТ-, ПЭТ-исследования головного мозга, по данным которых очаговой патологии не выявлено, отмечено, что желудочки мозга умеренно расширены, выявлялись признаки гидроцефалии. Однако терапия не была назначена. В 26-летнем возрасте Х. перенес инфаркт миокарда, после чего у него имеет место пароксизмальная тахикардия. Тогда же по подозрению на эндокринопатию он был обследован в эндокринологическом центре РАМН, патологии не выявлено. В августе 2001 г. впервые развился эпилептический припадок. Со слов больного, он почувствовал «дурноту», «отнялась речь», он выполнял против своей воли какие-то действия, хотел сказать окружающим о своем состоянии, но не мог, после чего имел место вторично-генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок. Больной обратился за помощью в неврологическое отделение ЦКБ, где ему была назначена терапия тегретолом в дозе 0,2 три раза в сутки. Х. амбулаторно наблюдался невропатологом. На фоне проводимого лечения в ноябре 2001 г. отмечалось два эпилептических припадка и в январе — феврале 2003 г. — два пароксизма. Все эпилептические припадки были стереотипны, похожи друг на друга.

Соматическое состояние. Нормостенического телосложения, повышенного питания. На коже спины и живота — множественные стрии. ЧСС — 110 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. По остальным внутренним органам — без грубой патологии.

Неврологическое состояние. Глазные щели и зрачки равновелики. При взгляде в стороны — горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Ослабление конвергенции. Легкая девиация языка влево. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Двигательных и чувствительных расстройств нет. При электроэнцефалографическом исследовании выявлены выраженные диффузные патологические изменения, эпилептическая активность. При исследовании глазного дна патологии нет.

Психическое состояние. Доступен контакту. Мимика и жесты несколько однообразны. Предъявляет жалобы на постоянную сильную давящую головную боль, периодические головокружения, судорожные припадки. Отмечает, что все они протекают одинаково, начинаются с неприятных ощущений за грудиной, ощущения дурноты, после чего «отнимается речь», он совершает непроизвольные стереотипные движения, как будто «его телом кто-то управляет», все это «разливается» по всему телу, после чего он теряет сознание. Сам о припадках не помнит, знает о них со слов окружающих. Говорит, что неприятно, что «с ним такое случилось» в присутствии его подчиненных. Отмечает, что на фоне принимаемого им противосудорожного лечения припадки все равно продолжаются, а в последнее время участились. В беседе ведет себя с переоценкой, неоднократно интересуется, в каких клиниках за рубежом он «мог бы полечиться». При упоминании о семье, дочери холодно и высокомерно заявляет, что «он живет отдельно», так как «у него должен быть соблюден почасовой график». Не отрицает, что при совместном проживании дома бывали частые ссоры, скандалы, которые «провоцировала жена». Обеспокоен тем, что «стал сдавать интеллектуально», интересуется, как болезнь может повлиять на его умственные способности, память. Неоднократно во время беседы подчеркивает, что он занимает высокий пост. Не отрицает, что стал вспыльчивым, иногда не может себя контролировать. Рассказывает, что в последние годы у него отмечаются колебания настроения, иногда на фоне сниженного настроения появляется тоска, апатия, раздражительность. Озабочен своим здоровьем, многословно рассказывает, как читал книги по традиционной медицине, изучил все сайты в Интернете по вопросу эпилепсии. Эгоцентричен, склонен к внешнеобвиняющим реакциям, требует к себе повышенного внимания. Эмоционально монотонен. Мышление испытуемого обстоятельное, вязкое, ригидное. Интеллектуальный уровень достаточно высок, мнестические процессы несколько снижены. Критика сохранена. Поставлен диагноз: по неврологической классификации «G40.2. Локализованная симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками», «F07.02. Расстройство личности в связи с эпилепсией».

При обращении больному Х. был назначен топирамат в режиме монотерапии начиная с 25 мг/сут с постепенным наращиванием дозы до 275 мг/сут в два приема (100 мг утром и 175 мг на ночь). В процессе титрования при еженедельном увеличении дозы на 25 мг отмечалось субъективное некоторое «замедление мышления», больной заявлял, что стал на час раньше вставать. Однако при более медленном титровании (10 дней) побочные явления исчезли примерно в течение месяца. До настоящего времени у Х. не отмечалось эпилептических припадков, дисфорий. Больной считает себя «полностью выздоровевшим», настаивает на отмене препарата, но корригируем, после бесед с врачом согласен продолжить лечение.

Описанное выше клиническое наблюдение свидетельствует о том, что несвоевременно выявленная эпилепсия и неадекватная терапия антиконвульсантами привели к неблагоприятному течению заболевания, прогрессированию и нарастанию эпилептического процесса. Это проявилось не только учащением эпилептических припадков, но и ослаблением памяти, заострением так называемых эпилептических специфических личностных особенностей. Однако адекватная терапевтическая дозировка топирамата, медленное титрование дозы, коррекция дозы под контролем ЭЭГ-исследования, а также выполнение больным схемы лечения и психотерапевтические мероприятия привели к ремиссии эпилептических припадков в течение 4 лет. На постепенное снижение дозы препарата рецидива не наблюдалось. Правильная постановка диагноза, адекватный подбор препарата (топирамат) и его дозировки индивидуально под контролем ЭЭГ-исследования позволили добиться как полной ремиссии эпилептических припадков, так и нормализации настроения больного, не помешали ему вести активный образ жизни. Следует также отметить, что после назначения адекватной терапии удалось прервать на начальной стадии вторично-реактивные наслоения (субдепрессивные расстройства, фобии повторения припадка в присутствии окружающих), что заметно улучшило социальное функционирование и качество жизни пациента.

Таким образом, в настоящее время при лечении эпилепсии приоритетное значение имеет использование препаратов с максимально широким спектром терапевтического действия, избирательностью в отношении типа эпилептического припадка, безопасностью и хорошей переносимостью для больного. Одним из таких препаратов, действующих в отношении как парциальных, так и первично-генерализованных эпилептических припадков, является топирамат. Монотерапия топираматом позволяет добиться снижения частоты эпилептических припадков практически любого типа, вплоть до полной ремиссии заболевания. При этом положительная динамика выявляется уже с первого месяца терапии. Кроме антиэпилептического действия, у препарата отмечается и нормотимический компонент, что позволяет сгладить аффективные колебания у пациентов, которые дополнительно следует корригировать психотерапевтическим методом. Следует также отметить нейропротективное и церебропротективное действие топирамата, его хорошую переносимость, незначительные побочные эффекты, которые при адекватно подобранной дозировке и стабильности применения постепенно исчезают. Очевидно, что этот препарат может рассматриваться как базовый, а также как средство выбора для лечения практически всех форм криптогенных и симптоматических эпилепсий. Применение топирамата в клинической практике позволит, по нашему мнению, существенно облегчить достижение ремиссии эпилепсии, что оказывает положительное влияние на качество жизни и социальное функционирование пациентов с данным заболеванием.

Впервые опубликовано в журнале «Современная терапия психических расстройств», архив, «Терапия психических расстройств», № 2, 2007