Международный неврологический журнал 3 (41) 2011

Введение

Одной из важных проблем современной неврологии является изучение клинических особенностей, диагностика, лечение и профилактика заболеваний периферической нервной системы (ПНС). В структуре общей неврологической заболеваемости взрослого населения заболевания ПНС имеют наибольший удельный вес (48–52 %), зачастую являясь основной причиной длительной нетрудоспособности, а иногда и инвалидности больных [1–3, 6].

Материалы и методы

Нами проведено комплексное клиниковертеброневрологическое исследование 139 больных с комбинированными вертебровисцеральными синдромами (КВВС)с целью изучения клинических особенностей КВВС и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.

Среди них было 100 женщин (71,9 %) и 39 мужчин (28,1 %), преимущественно среднего и пожилого возраста — 116 человек (83,5 %).

Больных с вертеброгенными тораковисцералгиями оказалось 46 человек (33,1 %). Сюда были отнесены пациенты, у которых при дополнительном терапевтическом обследовании не обнаружены признаки органической патологии внутренних органов. С комбинированными тораковисцералгиями было 93 человека (66,9 %), у которых вертебральная патология сочеталась с органической висцеральной.

Диагностика КВВС, по-нашему мнению, должна включать следующие мероприятия:

1. Детальное клинико-вертеброневрологическое обследование, включающее:

— оценку степени нарушения вертебродинамики и степени выраженности болевого синдрома;

— выявление двигательных, чувствительных, вегета-тивно-трофических расстройств;

— определение типа патобиокинематических расстройств (неоптимальный двигательный стереотип, постуральный дисбаланс мышц, гипермобильность, нестабильность и др.);

— выявление с помощью мануально-мышечного тестирования (ММТ) функционального блокирования позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), дополнительных сочленений (реберно-позвоночных, реберно-грудинных) и суставов конечностей; мышечно-дистонических и нейродистрофических расстройств;

— определение признаков заинтересованности спинномозговых структур (наличие в анамнезе преходящей слабости в ногах, преходящих нарушений спинального кровообращения, двусторонних чувствительных, двигательных, мышечно-дистонических, рефлекторных расстройств), наличия патологических знаков и расстройств функции тазовых органов и др.;

— определение экстравертебральных факторов, формирующих клиническую картину комбинированных вертебровисцеральных синдромов (заболевания внутренних органов);

— выявление экстравертебральных системных процессов с поражением костно-суставного и мышечно-связочного аппарата, влияющих на функциональное состояние позвоночника с формированием патобиомеханических расстройств, миоадаптивных и викарных синдромов.

2. Рентгенография позвоночника с функциональными пробами.

3. Компьютерная томография позвоночника и спинномозговых структур.

4. Электромиография и электронейромиография (с исследованием СПИ, М-ответа, H/F рефлекса  и др.).

5. Проведение полного параклинического лабораторного исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости (при необходимости) и др. для исключения невертеброгенного (дискогенного) происхождения выявленных расстройств (опухоли, воспалительные заболевания спинного мозга, оболочек и позвоночника, системные поражения соединительной ткани и костно-суставного аппарата и др.).

Для уточнения генеза вегетативно-висцеральных проявлений и их связи с вертебральной патологией грудного уровня, на основании литературных данных и своего опыта, мы разработали ряд диагностических критериев [4, 5, 7].

Основными из них являлись следующие:

1. Возникновение висцеральных проявлений одновременно с грудными вертебральными или вскоре после них.

2. Хроническое ремиттирующее течение висцеральных проявлений, сопряженное с обострениями и ремиссиями грудного вертебрального процесса.

3. Экзацербация висцеральных проявлений при воздействии провоцирующих факторов, специфичных для вертебральной патологии.

4. Атипичная клиническая картина висцеральных проявлений.

5. Наличие анталгических поз, специфичных для грудной вертебральной патологии, уменьшающих висцеральные проявления.

6. Отсутствие признаков органического поражения внутренних органов при дополнительном терапевтическом обследовании.

7. Наличие рентгенологических признаков дегенеративно-дистрофической патологии грудного отдела позвоночника.

8. Определение патобиомеханических расстройств в грудном отделе позвоночника и функционального блокирования позвоночно-двигательных сегментов, сегментарно связанных с соответствующим внутренним органом.

9. Наличие местных вегетативных нарушений.

10. Отсутствие положительного эффекта в лечении висцеральных проявлений при проведении соответствующих терапевтических мероприятий.

11. Исчезновение висцералгий при мануальном воздействии на блокированные ПДС и дополнительные сочленения (реберно-позвоночные и реберно-грудинные).

12. Положительная динамика висцеральных проявлений и уменьшение их рецидивов под воздействием комплексных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, направленных на вертебральный очаг.

Эти диагностические критерии в какой-то степени облегчают проведение дифференциальной диагностики и способствуют назначению адекватной терапии.

Результаты и их обсуждение

Вертеброкардиальный синдром определялся у 70 больных, что составило 50,4 % от общего числа обследованных нами пациентов, из них у 33 (47,1 %) при дополнительном обследовании была выявлена органическая патология со стороны сердца (ишемическая болезнь сердца, коронарокардиосклероз, стенокардия напряжения). Они составили группу комбинированных торакокардиалгий. А у 37 больных (52,9 %) дополнительные обследования не определили органических изменений со стороны сердца, и они были отнесены к вертеброгенным торакокардиалгиям.

Больные с вертеброкардиальным синдромом предъявляли жалобы на боли в области сердца и за грудиной, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. По характеру боли были чаще тупые, ноющие, распирающие — у 64 больных (91,4 %), реже жгучие и стреляющие — только у 6 пациентов (8,6 %).

Локализовались боли преимущественно в зоне между парастернальной и передней аксиллярной линиями — 65 больных (92,6 %). У 67 пациентов (95,7 %) кроме боли в области сердца наблюдались боли в спине, межлопаточной области, а у 48 человек (68,6 %) они иррадиировали в область плечевого пояса слева и левую руку. Боли у 62 больных (88,6 %) сопровождались неприятными ощущениями в грудном отделе позвоночника, чувством тяжести и скованности во всей грудной клетке. Болевой синдром был чаще умеренно выраженным — у 59 пациентов (84,3 %), реже выраженным — у 9 больных (12,9 %) и только у двух больных (2,8 %) носил резко выраженный характер.

Усиление боли и ее провоцирование наблюдались при статических нагрузках на грудной отдел позвоночника и мышцы грудной клетки, а также при резком движении левой рукой — у 61 больного (87,1 %).

При мануально-мышечном тестировании определялась разлитая болезненность тканей передней грудной стенки с триггерными точками на уровне 2–5-го стерно-хондрального сочленения — у 33 пациентов (47,1 %) и по среднеключичной линии на уровне 3–4-го костно-хондрального сочленения, а также по свободному краю большой грудной мышцы — у 27 больных (38,6 %). При пальпации у 18 пациентов (25,7 %) определялись локальные изменения мышечного тонуса большой грудной мышцы.

При оценке конфигурации грудного отдела позвоночника чаще выявлялся гиперкифоз — у 45 больных (64,3 %), реже уплощенный грудной кифоз — у 12 (17,1 %) и у 7 пациентов (10,0 %) был мышечный сколиоз.

Местные вегетативные расстройства определялись у 57 больных (81,4 %) в виде изменения цвета кожных покровов, пилореакций, похолодания заинтересованных мышечных регионов. У 54 пациентов (77,1 %) определялась термоасимметрия.

При исследовании чувствительности определялись зоны гипалгезии и гиперпатии — у 41 больного (58,6 %), проекционно в пораженных мышечных зонах, носящие пароксизмальный характер.

При ММТ средняя величина повышения мышечного тонуса составила 1,9 ± 0,4, а коэффициент вибрационной отдачи был равен 5,6 ± 1,3. При пальпации остистых отростков и паравертебральных точек у 67 больных (95,7 %) определялась болезненность в зоне блокирования ПДС с иррадиацией в область сердца. Функциональное блокирование нижнешейных и верхнегрудных ПДС (CV–ThII), было выявлено у 44 больных (62,9 %) и среднегрудных сегментов (ThIII–ThV) — у 26 пациентов (37,1 %).

Кроме того, у 56 больных (80,0 %) определялось блокирование дополнительных сочленений (реберно-позвоночных и реберно-грудинных).

У больных с комбинированными тораковисцералгиями наблюдалась мальформация стенокардитических приступов. Боль локализовалась в одной точке, в межлопаточной зоне или в области соска, иногда в межреберье. Приступы становились длительными (часы, дни) и провоцировались активными движениями левой руки и поворотами головы и туловища. Боли часто возникали по утрам после длительного физического покоя, а также в определенных позах. Все это свидетельствовало о взаимозависимости и взаимообусловленности вертебрального и кардиального процессов. Важно отметить, что у больных с комбинированными торакокардиалгиями после приема нитроглицерина наблюдался лишь частичный эффект.

Вертеброгастроэнтеральный синдром был диагностирован у 53 больных, что составило 38,1 % от общего числа больных. Из них при дополнительном терапевтическом обследовании у 44 пациентов (83,0 %) определялась органическая патология (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, гастродуоденит, хронический холецистопанкреатит), поэтому мы их рассматривали как больных с комбинированными торакогастроэнтералгиями. У 9 больных (17,0 %) имелись висцералгии, но без органической патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта, и они были отнесены к вертеброгенным торакогастроэнтералгиям.

Основной жалобой больных с вертеброгастроэнтеральным синдромом были боли в области живота на фоне болей в спине, преимущественно в среднегрудном отделе. У 24 больных (45,3 %) боли локализовались в эпигастральной области, у 15 пациентов (28,3 %) — в правом подреберье, и у 14 (26,4 %) наблюдалось сочетание болей в эпигастральной области и правом подреберье. По характеру боли чаще были тупые, ноющие — у 50 больных (94,3 %), реже жгучие стреляющие — у 3 пациентов (5,7 %). У 45 больных (84,9 %) они сопровождались парестезиями, ощущением дискомфорта в области желудка и желчного пузыря. У 16 больных (30,2 %) боли сочетались с чувством изжоги и тошноты, по-видимому, это было обусловлено изменениями кислотности желудочного сока.

У 39 пациентов (73,6 %) боли в спине сопровождались болями и чувством тяжести в правом подреберье. Это сочетание болей было, вероятно, обусловлено ирритацией вегетативных симпатических образований и импульсацией из патологически измененного желчного пузыря.

У 40 больных (75,5 %) боли сопровождались чувством онемения, жжения, парестезиями в проекционных зонах, там же определялись явления гипалгезии и гиперпатии, носящие перманентный характер. Боли усиливались при поворотах туловища, наклонах, а также при нагрузках на среднегрудной отдел позвоночника.

При пальпации у всех больных определялась болезненность остистых отростков ThV–ThIX и паравертебральных точек. У 31 больного (58,5 %) выявлено функциональное блокирование сегментов ThVI–ThIX и у 22 пациентов (41,5 %) — блокирование сегментов  ThVII–ThX. Кроме того, у 28 человек (52,8 %) определялось блокирование соответствующих реберно-позвоночных сочленений. Важно отметить, что при нагрузке на блокированные ПДС усиливались проявления висцералгии.

При ММТ наблюдались напряжение и болезненность длинных разгибателей спины на среднегрудном уровне у 48 больных (90,6 %), причем у 26 из них (54,2 %) уровень сегментарного напряжения паравертебральных мышц не соответствовал уровню пораженного ПДС. По-видимому, это было связано с влиянием висцеральных очагов патологии. Кроме того, у 21 больного (39,6 %) определялось умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. У 18 пациентов (34,0 %) при пальпации были выявлены зоны локальной миофиксации на уровне блокированных ПДС.

Изменение конфигурации грудного отдела позвоночника определялось у 42 человек (79,2 %), чаще это были гиперкифоз или уплощенный кифоз — 36 больных (85,7 %), реже мышечный сколиоз — у 6 пациентов (14,3 %).

Средняя величина повышения мышечного тонуса у больных с вертеброгастроэнтеральным синдромом составила 1,8 ± 0,5, а коэффициент вибрационной отдачи был равен 5,8 ± 1,2.

Вертебробронхопульмональный синдром мы определяли у 16 больных, что составило 11,5 % от общего числа обследованных нами пациентов. У всех больных этой группы была патология органов дыхания (хронический бронхит, хронический трахеит, хроническая пневмония, бронхиальная астма). Характерным для этой группы больных было хроническое рецидивирующее течение процесса, причем у 7 больных (43,8 %) рецидивы висцеральной патологии совпадали с вертебральными. Основной жалобой были боли в области грудной клетки по передней и задней поверхности. Наблюдалось затрудненное дыхание вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки, которое было обусловлено изменением конфигурации грудного отдела позвоночника (87,5 % — гиперкифоз), а также функциональным блокированием ПДС у всех больных (преимущественно верхне- и среднегрудных сегментов). У 9 больных (56,3 %) при ММТ определялись нейродистрофические узлы в межреберных мышцах. Кроме того, у 13 больных (81,2 %) определялось функциональное блокирование дополнительных сочленений (реберно-грудинных и реберно-позвоночных), соответствующих блокированным ПДС.

Принципиальным для лечения больных КВВС с применением мануальной терапии (МТ) являлось выделение двух групп: вертеброгенных тораковисцералгий и комбинированных тораковисцералгий (больные с сочетанной вертебральной и висцеральной патологией). В качестве одного из дифференциально-диагностических критериев использовались приемы МТ.

Мы предложили применять прием деректной манипуляции на среднегрудных ПДС (ThIV–ThVI) у больных с синдромом псевдокардиалгии. Для этого проводилась прямая манипуляция (крестообразным способом в дорсовентральном направлении) для деблокирования среднегрудных ПДС. Исчезновение боли в области сердца свидетельствовало о ее вертеброгенном генезе, и тест считался положительным.

Кроме того, больные этой группы консультировались у врачей терапевтического профиля и им при необходимости проводились дополнительные исследования для выявления висцеральной патологии и назначалась соответствующая терапия.

Больным с вертеброгенными тораковисцералгиями (46 человек) проводилось лечение по следующей схеме: релаксирующий массаж (точечный, сегментарный, общий) или терморелаксация, мобилизационные и манипуляционные приемы МТ, подводное вытяжение грудного отдела позвоночника с отдыхом в течение 2 часов, после чего проводились физиобальнеолечение, рефлексотерапия, остеорефлексотерапия.

У больных с комбинированными вертебровисцеральными торакалгиями (93 человека) применялись: легкие, поверхностные приемы массажа, мышечные мобилизации и ПИРМ, физиотерапевтическое лечение, ИРТ.

Чтобы избежать осложнений со стороны внутренних органов, у пациентов этой группы не применялись манипуляционные приемы МТ, тракционные методы лечения, а также избирательно использовались методы физиобальнеолечения. Обязательным условием являлось комплексное лечение совместно с врачами терапевтического профиля.

Пациентам этой группы проводилась лекарственная терапия: препараты, влияющие на ДДП позвоночника (витамины, биостимуляторы, рассасывающие, хондропротекторы и др.); для устранения очагов патологической импульсации из сегментарных вегетативных образований и вегетативно-ирритативных нарушений применялись ганглиоблокаторы, симпатолитики, аппликации с ДМСО, а также разнообразные новокаиновые и гидрокортизон-новокаиновые блокады (паравертебральные, под межостистые связки, в область узлов пограничного симпатического ствола); кроме того, использовались средства, улучшающие трофику и функциональное состояние пораженных внутренних органов (в первую очередь это различные метаболические препараты).

У больных с выраженным болевым синдромом использовались нестероидные анальгетики (ксефокам, мовалис, диклоберл и др.), а также небольшие дозы транквилизаторов и антидепрессантов (феназепам, реланиум, амитриптилин, ципралекс).

При лечении больных с кардиальными проявлениями использовались и метаболические средства (рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, панангин  и др).

Бальнеотерапия проводилась избирательно с использованием йодобромных, жемчужных и сульфидных ванн.

С хорошим эффектом у 126 больных применялись методы рефлексотерапии: корпоральная иглотерапия, аурикулотерапия, воздействие игольчатым молоточком. Использовались различные сочетания биологически активных точек: спинальных, сегментарных и точек общего действия.

Особенностью мануальных воздействий у этой группы больных являлось то, что им дифференцированно применялись приемы МТ не только на блокированные ПДС (чаще сегментарно связанные с пораженными внутренними органами), но и на ключевые зоны — атланто-окципитальное сочленение (сегмент С0–С1) и шейно-грудной переход (сегмент CVII–ThI), оказывающих непосредственное влияние на функцию всего шейного и грудного отделов позвоночника.

Приемы аутомобилизаций и ауто-ПИРМ подбирались для этих больных индивидуально, с учетом вертеброневрологических и висцеральных проявлений, а также общего состояния организма.

Выводы

Таким образом, при исследовании больных с КВВС мы выявили ряд клинических особенностей. Основной из них является то, что при сочетании вертебральной и висцеральной патологии наблюдается своеобразие клинических проявлений и атипичное течение заболевания, обусловленное взаимовлиянием и взаимозависимостью двух патологических процессов. Это необходимо учитывать при диагностике для правильной интерпретации полученных данных, а также для назначения адекватной терапии.

При вертеброгенных тораковисцералгиях в процессе динамического наблюдения за больными следует учитывать, что некогда функциональные расстройства со стороны того или иного органа могут перейти в органические.

Больные с комбинированными вертебровисцеральными синдромами должны тщательно обследоваться у врачей терапевтического профиля для исключения или подтверждения органической висцеральной патологии.

Весьма важно, что при сочетании вертебральной и висцеральной патологии необходимо проводить лечение, направленное на санацию как вертебрального, так и висцерального очагов, что значительно улучшает результативность проводимой терапии.