Международный неврологический журнал 3 (41) 2011

Боли в спине диагностируются у 80–85 % населения, а в пожилом возрасте они практически охватывают всю популяцию. У данной категории больных они имеют тенденцию к затяжному течению, хронизации и более частым повторным эпизодам. Кроме того, эти боли сочетаются и поддерживаются как соматической, так и суставной патологией. Все это в значительной степени снижает качество жизни больных, увеличивает затраты здравоохранения на диагностику, лечение и реабилитацию [1, 2].

Более 90 % пожилых больных, по данным разных авторов, страдают различными поражениями сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, иммунной, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта. В силу этих причин до настоящего времени консервативный подход к лечению вертеброгенных поражений у больных пожилого и старческого возраста остается наиболее предпочтительным [3, 4].

Цель исследования — изучить особенности клинического течения вертеброневрологических синдромов у лиц пожилого возраста, особенности их вертебральных и экстравертебральных проявлений, разработать наиболее оптимальные лечебно-реабилитационные комплексы для коррекции вертеброневрологических нарушений в пожилом возрасте.

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе неврологических отделений Запорожской областной клинической больницы, МСЧ «Мотор-Сич» и 7-й городской больницы г. Запорожья. Под нашим наблюдением находилось 610 больных старше 60 лет (71 % в возрасте от 60 до 70 лет и 29 % — старше 70 лет). Исследование больных включало клинико-неврологическое обследование по общепринятой схеме, мануальное тестирование с определением коэффициентов подвижности позвоночных двигательных сегментов, мышечного тонуса, наличия и выраженности очагов миофиброза. Степень функциональных блоков оценивалась по 5-балльной шкале Стоддарда, визуальная оценка двигательного стереотипа — по классификации К. Левита [5]. Для объективизации болевого синдрома и для контроля его изменения в процессе лечения использовалась 5-балльная шкала оценки болевого синдрома И.П. Антонова, а также визуальная аналоговая шкала (ВАШ) боли.

Состояние биомеханики позвоночного столба оценивалось при помощи спондилографии, компьютерной томографии и магниторезонансной томографии позвоночного столба. Состояние церебральной и периферической гемодинамики определялось методами допплерографии, дуплексного сканирования сосудов головного мозга, реовазографии периферических сосудов [6].

Результаты исследования

Данные наших исследований позволили выявить, что у большинства больных (92 %) длительность заболевания превышала 10-летний период, при этом более 70 % из них регулярно не лечились. Обращают на себя внимание особенности дисфиксационного и дисгемического механизмов формирования вертеброневрологических синдромов в пожилом возрасте. Почти у всех больных отмечались признаки деформирующего спондилеза, что практически исключает формирование листеза, спондилолистеза и, по нашему мнению, объясняет более редкое, чем в среднем в популяции, развитие корешковых синдромов.

В то же время наличие практически у всех больных сопутствующей соматической патологии – гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета — определяет ведущую роль дисгемических механизмов, усиливая гемо- и ликвородинамические нарушения, что объясняет большую частоту развития рефлекторных синдромов у лиц пожилого возраста [11]. Патология сердечно-сосудистой системы (84 %), дыхательной системы (51 %), гастроэнтерологические нарушения (62 %) или еще чаще сочетание данных нозологий у одного больного в значительной степени утяжеляло течение основного заболевания путем формирования соматовертебральных синдромов.

В соответствии с классификацией болезней периферической нервной системы у 91 % больных были диагностированы рефлекторные синдромы: цервикалгия — у 6 %, синдром передней лестничной мышцы — у 18 %, синдром «плечо — кисть» — у 8 %, торакалгия — у 9 %, люмбалгия — у 21 %, люмбо-ишиалгия — у 38 %.

При оценке интенсивности болевого синдрома у 61 % больных определялся болевой синдром І степени, у 31 % — ІІ степени и только у 8 % — ІІІ степени. Средний показатель ВАШ боли составил 31,7 ± 6,1 мм, индекс ответов согласно опроснику Освестри — 51,3 ± ± 9,4 %, что свидетельствует о превалировании подострого типа течения заболевания у лиц пожилого возраста. Разница между показателями ВАШ боли и опросника Освестри, по нашему мнению, связана с эмоциональной нестабильностью пациентов в момент исследования.

У 89 % исследованных больных имело место поражение нижних конечностей: заболевания суставов с их деформацией, плоскостопие, деформация стопы, «косой» таз. Практически у 100 % больных было выявлено нарушение биомеханики позвоночного столба II и III степени [7]. Указанные нарушения, естественно, отягощали течение заболевания и ­усложняли проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.

Особое значение в развитии болевого синдрома у наших больных имели психоэмоциональные факторы. У 23 % больных с хронически рецидивирующей формой течения заболевания обострения были связаны с психоэмоциональными нагрузками, которые способствовали возникновению мышечного гипертонуса в отдельных группах мышц. В свою очередь, длительный болевой синдром может усиливать депрессию, что клинически проявляется повышенной болевой чувствительностью и более медленным восстановлением [8].

Функциональные блокады и признаки локальной гипермобильности, в отличие от лиц молодого и среднего возраста, встречались значительно реже. Проведенное мануальное тестирование выявило у 100 % больных нарушения мышечного аппарата — гипотонические (71 %) и гипертонические изменения в трапециевидных, паравертебральных, грудных, ягодичных мышцах. Практически в 100 % случаев определялись очаги миофиброза и миоостеофиброза в тех же группах мышц.

Рентгенологические изменения у большинства больных проявлялись признаками деформирующего спондилеза (90 %), снижением высоты межпозвоночных промежутков, наличием краевидных разрастаний. У лиц молодого и среднего возраста признаки спондилеза и спондилоартроза определялись значительно реже. По данным КТ- и МРТ-исследований у лиц пожилого возраста значительно чаще, чем в молодом и среднем возрасте, выявлялись узость позвоночного канала (81 %), гипертрофия желтой связки, компрессия дурального мешка.

При анализе данных дуплексного сканирования практически у всех больных были выявлены патологические нарушения в церебральных сосудах: вазоспазм в системе сонных и позвоночных артерий (91 %), дисциркуляция в венозной системе (100 %), асимметрия кровотока в позвоночных артериях, а также сочетание данных изменений.

Наши многолетние наблюдения позволили адаптировать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц пожилого возраста. На первом этапе при наличии резко выраженного болевого синдрома использовались внутривенное капельное введение лекарственных смесей из анальгетических, вазоактивных препаратов с обязательным подключением миорелаксантов, мышечные блокады, гипотермия, иглорефлексотерапия [9, 10].

На втором этапе реабилитации при уменьшении выраженности болевого синдрома программа лечебно-реабилитационных мероприятий включала следующее:

1. Тракция позвоночника проводилась только собственным весом без использования грузов, с обязательным предварительным выполнением всего комплекса гидрокинезотерапии (плавание, гидромассаж, лечебная физкультура в бассейне) и отдыхом в течение часа после него. В отдельных случаях, когда пребывание пожилого больного в бассейне не показано, следует прибегать к элементам сухой аппаратной тракции или ручной костной тракции позвоночного столба.

2. Особое внимание в реабилитации лиц пожилого возраста следует уделять мышечной тракции на специальных сферических столах. При наличии мышечного гипертонуса и резко выраженного болевого синдрома рекомендуется предварительно проводить внутримышечные блокады анальгезирующими смесями.

3. Массаж у больных данной категории проводится по общепринятым методикам с акцентом на очаги миофиброза и миоостеофиброза (точечный массаж, точечные блокады, постизометрическая релаксация мышц).

4. Мануальная терапия для лиц пожилого возраста должна ограничиваться только мышечной тракцией, мышечной релаксацией и приемами мобилизации на позвоночном двигательном сегменте без использования манипуляции. Достаточно эффективным и безопасным методом является применение миофасциальных методик по Фосгрену (работа на отдельных мышечных группах).

5. Физиотерапевтические методы лечения в пожилом возрасте должны применяться строго индивидуально с учетом сопутствующей соматической патологии. Лучшие результаты были получены при включении в лечебные комплексы биорезонансной терапии, иглорефлексотерапии, магнитолазеротерапии, различных видов электрофореза. Большое количество соматических противопоказаний ограничивает применение в пожилом и старческом возрасте тепловых процедур и гидробальнеотерапии.

6. В составе лечебно-реабилитационных комплексов у данной категории больных обязательно широкое использование наружных мазевых препаратов, что позволит снизить количество побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.

Важнейшую роль для больных пожилого возраста играют мероприятия третьего реабилитационно-профилактического этапа — это лечение в местных санаториях, профилакториях, водолечебницах. Наш опыт показывает, что лучшие результаты были получены у больных, проходивших лечение именно в местных условиях, а не в традиционных здравницах других областей. Основой реабилитации на третьем этапе должны являться физиобальнеотерапия, массаж, мануальная терапия, гидрокинезотерапия, психотерапия, и, в значительно меньшей степени, медикаментозные препараты.

Выводы

1. Вертеброневрологические синдромы у лиц пожилого возраста развиваются и протекают преимущественно на фоне соматической недостаточности.

2. Рефлекторные синдромы носят экстравертебральный, соматогенно обусловленный характер и составляют большую часть диагностируемой патологии. Корешковые синдромы выявлены только у 9 % больных, что значительно меньше среднего числа корешковых синдромов в популяции.

3. У большинства больных наблюдается синдром «плохих ног» — артрозы, артриты и деформации суставов нижних конечностей, что в значительной степени отяжеляет течение остеохондроза, нарушая статус позвоночного столба.

4. Практически у всех больных в развитии вертеброневрологических синдромов важную роль играют факторы психоэмоционального напряжения.

5. Анализ представленного клинического материала позволил разработать основные принципы проведения лечебно-реабилитационных мероприятий у лиц пожилого возраста в системе этапной реабилитации.

6. Использование комбинированной локальной терапии с применением мазевых препаратов у пожилых пациентов позволяет получить необходимый анальгезирующий эффект без длительного применения нестероидных противовоспалительных средств системного действия и других фармакологических препаратов.

7. Комбинированная локальная терапия с использованием мазевых препаратов хорошо переносится пациентами, в том числе и больными с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и другой соматической патологией.