Международный неврологический журнал 3 (41) 2011

Церебральный инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК) является серьезной медицинской и социальной проблемой, сопровождающейся высокой летальностью, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов [4]. Степень, характер и длительность восстановления функций, утраченных вследствие инсульта, вариабельны. Наиболее существенное улучшение в состоянии больного отмечается в первые 6 мес., в 5 % случаев положительная динамика может наблюдаться в течение года. Ранняя диагностика инсульта, лечение и реабилитация больных, перенесших ОНМК, отнесены к приоритетным направлениям государственной политики в области здравоохранения. Постановлением правительства Ивановской области утвержден план мероприятий по снижению смертности населения области от инсульта и инфаркта. Одной из поставленных задач является обретение полной независимости в каждодневной жизни в течение 3 мес. более 70 % больных, выживших в 1-й месяц заболевания. Ранняя реабилитация пациентов с инсультом начинается уже в региональных сосудистых центрах, имеющих в штатах кинезотерапевта, физиотерапевта, социального работника. Каждому больному разрабатывается индивидуальная реабилитационная программа. Основная нагрузка по реабилитации больных с инсультом приходится на амбулаторно-поликлиническое звено. Более чем у половины больных, перенесших ОНМК, развиваются двигательные нарушения в виде спастических парезов. Постинсультная спастичность рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного мозга, сопровождающееся ослаблением тормозных влияний преимущественно на a-мотонейроны, которые обеспечивают движение антигравитационных мышц [6]. Характерны приведение плеча, сгибание руки в локтевом и лучезапястном суставах, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе. Спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами. В клинической практике для лечения постинсультной спастичности наиболее часто используются пероральные антиспастические лекарственные средства [7, 9]. В настоящее время доказано, что активизация пораженных конечностей непосредственно влияет на процессы функциональной церебральной реорганизации и таким образом способствует лучшему устранению неврологического дефекта [3]. Кроме того, адекватные реабилитационные мероприятия позволяют адаптировать больного к самообслуживанию, научить пользоваться подручными средствами для передвижения даже при наличии выраженного гемипареза.

Материал и методы

Проведен анализ лечения 145 больных в возрасте 54–72 лет (в среднем 65,9 ± 8,7 года), перенесших ОНМК и выписанных на долечивание в поликлинику № 5 г. Иваново в 2007–2009 гг. Обследование включало оценку выраженности неврологического дефицита по оригинальной шкале Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой [2], степени утраты способности к самообслуживанию (шкала Бартел, шкала Ривермида). Выраженность пареза оценивалась по визуально-аналоговой шкале, степень спастичности — в соответствии со шкалой Ashworth. Качество жизни оценивалось по опроснику SF-36 [1].

Лечение больных с инсультом проводилось в соответствии со стандартами [4, 5]. Для уменьшения выраженности двигательных нарушений у 53 больных (34 женщины, 19 мужчин) применялся толперизон (Мидокалм) — мышечный релаксант центрального действия, который близок к лидокаину по химической структуре и стабилизирует мембраны нервных клеток, снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Препарат применялся в дозе 150 мг внутрь 3 раза/сут в течение 3 мес. Для сравнения больные были подразделены на 3 группы в зависимости от выраженности двигательных расстройств при первичном осмотре. 1-ю группу (14 человек) составили пациенты с выраженными нарушениями (выраженный гемипарез), 2-ю группу (29 человек) — больные с умеренными нарушениями (моноплегия, умеренный гемипарез), 3-ю группу (10 человек) — пациенты с легкими двигательными расстройствами (легкий гемипарез, пирамидная недостаточность без слабости).

Наряду с медикаментозной терапией проводился комплекс мероприятий в условиях реабилитационного отделения поликлиники.

Обследование проводилось в 1-й день, на 45-е сутки лечения, на 90-е сутки. Полученные результаты были обработаны статистически с использованием программного пакета Statistica 6.0.

Результаты

Срок с момента развития заболевания до начала проведения лечебных мероприятий в условиях поликлиники составил 28–52 дня.

Наряду с гипертонической болезнью у 6,89 % пациентов в анамнезе инфаркт миокарда, у 10,35 % имелись нарушения сердечного ритма, у 12,4 % — сахарный диабет, заболевания легких диагностированы у 28,97 %, эндокринные нарушения — у 13,4 %, заболевания суставов и позвоночника — у 78 %, атеросклероз сосудов нижних конечностей и варикозная болезнь — у 26,1 %, онкопатология — у 9,66 %. 0,69 % больных ранее перенесли каротидную эндартерэктомию, 1,38 % — коронарное стентирование.

Результаты, приведенные на рис. 1 и 2, свидетельствуют, что среди больных, принятых на амбулаторное лечение в условиях поликлиники, преобладали пациенты с атеротромботическим ишемическим инсультом. В клинической картине ведущее место занимали двигательные нарушения в виде спастических парезов различной степени выраженности.

В результате лечения Мидокалмом у больных всех групп отмечалось уменьшение выраженности неврологического дефицита (табл. 1). Более значительным улучшение было у больных с умеренными и легкими двигательными нарушениями (2-я и 3-я группы), достоверное различие показателей неврологического дефицита и способности к самообслуживанию выявлено уже на 45-й день лечения по сравнению с исходными (табл. 2). Достоверных различий показателей у больных в зависимости от варианта перенесенного инсульта, локализации очага и возраста больных выявлено не было. В 2 случаях отмечались побочные эффекты в виде головокружения, тошноты в начале лечения, которые постепенно ослабли и позволили продолжить лечение, не меняя дозировки. У 3 пациентов в возрасте старше 65 лет отмечено незначительное снижение АД, что было скорректировано изменением дозы гипотензивных препаратов.

В результате лечения Мидокалмом у больных отмечалось достоверное снижение выраженности пареза и уменьшение спастичности мышц. У больных 2-й и 3-й групп положительный эффект отмечался к 45-му дню лечения, у больных с выраженными двигательными нарушениями — к концу лечения.

Результаты опросника качества жизни у больных, получавших лечение Мидокалмом, приведены на рис. 3. Отмечено достоверное улучшение показателей шкал физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, ролевого физического и социального функционирования.

Специалистами реабилитационного отделения поликлиники разработан комплекс лечебной гимнастики, направленный на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур. В группе пациентов с умеренными и легкими двигательными нарушениями (51,6 %) представилось возможным использование тренажеров (степпер, беговая дорожка). В группе больных с выраженными гемипарезами лечение проводилось на дому (48,4 %). Использовалось лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно). Одной из проблем в организации реабилитационных мероприятий, с которой мы столкнулись, явился недостаток методических рекомендаций по ЛФК в домашних условиях, наглядных материалов, памяток для больных. Обучение проводилось в рамках школы для больных, перенесших инсульт, как пациентов, так и их родственников в виде групповых и индивидуальных занятий.

Из физиопроцедур использовались тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп. Физиолечение было проведено у 33,8 % больных с учетом имеющейся сопутствующей патологии и наличия противопоказаний. Массаж мышц паретичных конечностей проводился по щадящей методике в сочетании с растиранием и неглубоким разминанием в мышцах-антагонистах в более быстром темпе. В результате реабилитационных мероприятий удалось добиться полной независимости в самообслуживании у 47 % пациентов с постинсультными двигательными расстройствами. Вернулись к трудовой деятельности 18,3 % больных.

Обсуждение и выводы

Анализ результатов исследования показал высокий удельный вес двигательных расстройств у больных с инсультами, находящихся на амбулаторном лечении. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности Мидокалма в раннем восстановительном периоде инсульта. Применение препарата способствует снижению выраженности спастического пареза и нормализации мышечного тонуса, увеличению степени независимости пациента в повседневной жизни. Эффективность ­Мидокалма сопоставима у больных как с геморрагическим, так и с ишемическим инсультом. При умеренных и легких двигательных нарушениях рекомендуется курс лечения в дозе 450 мг/сут в 3 приема длительностью не менее 3 мес. При выраженных парезах (более 3 баллов по шкале Ashworth), по-видимому, необходимо более длительное применение препарата в более высоких дозах. В работе P. Stamenova, R. Koytchev, K. Kuhn et al. [8] приведены результаты исследования 97 пациентов, страдающих связанной с инсультом спастичностью (51 больной получал толперизон и 46 плацебо). В 45 % случаев использовалась доза толперизона 600 мг/сут, 15 % пациентов получали 900 мг/сут. В среднем пациенты получали терапию толперизоном в течение 88,3 ± 17,1 дня и плацебо в течение 88,1 ± 16,4 дня. По завершении исследования средние изменения исходных значений индекса Бартел составили 5,3 в группе толперизона и 1,7 в группе плацебо, достоверно более значительное снижение степени спастичности по показателям 5-пунктовой шкалы Ashworth отмечалось в группе толперизона. Как по данным авторов, так и нашего исследования, отмечены хорошая переносимость и безопасность применения Мидокалма у больных, перенесших инсульт. Ни один из больных, получавших препарат, не прекратил лечение вследствие побочных эффектов.

Необходимо дальнейшее совершенствование мероприятий по реабилитации больных с инсультом в амбулаторно-поликлинических условиях.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2010, том 18, № 8