Международный неврологический журнал 3 (41) 2011

Введение

Как известно, детский церебральный паралич (ЦП) является тяжелым мультифакториальным заболеванием нервной системы, обусловленным вредоносными воздействиями в различные периоды внутриутробного развития ребенка (пренатально), во время родов (натально) или в первые месяцы жизни (постнатально). На основании проведенных анализов установлено, что примерно в 45 % случаев заболевание возникает как результат гипоксически-асфиксического и травматического поражения головного мозга, в 18 % — обусловлено врожденной формой и только 17 % заболеваний церебральным параличом связаны с инфекционными заболеваниями или другими постнатальными патологиями. Идиопатическая форма церебрального паралича составляет 19 % от всех клинических случаев [5].

На основании многочисленных статистических данных можно предположить, что в США детский церебральный паралич отмечается у 1–2 детей, в Германии — у 2–3 детей на 1000 новорожденных, причем церебральные патологии — чаще всего у детей мужского пола (~60 %) [16]. По Украине ежегодно регистрируется до 2500 детей, угрожаемых по церебральному параличу, что также приблизительно составляет 2–3 ребенка на 1000 новорожденных [1]. В связи с этим проблема лечения детей с церебральными парезами остается одной из актуальных и сложных проблем детской ортопедии и неврологии как в Украине, так и за рубежом.

В Западной Европе официально существует много подходов к лечению этого заболевания; признанными методиками являются методы Бобата, Войта, Монтессори, применяемые в комплексе с различными методами аппаративной активно-пассивной терапии. В постсоветских странах всеобщее научное признание получили разработанные методики В.И. Козявкина, С.К. Евтушенко, К.А. Семе- новой [4, 7, 10]. Индивидуальный подход к каждому ребенку, предоставление ему определенной свободы выбора, индивидуальный контроль ошибок и дифференцированный подход при их коррекции, а также учет актуальных потребностей пациента являются основными принципами построения вышеперечисленных методик. Большинство исследователей также единодушны в том, что лечение этого заболевания должно быть ранним, длительным и мультидисциплинарным.

За рубежом уже давно доказана значимость физической реабилитации в медицине, в частности в неврологии, где внедрение высокотехнологичного, компьютеризированного реабилитационного оборудования является эффективнейшим направлением моторной реабилитации неврологических больных. Также не секрет, что немецкая система лечения и реабилитации детей, страдающих церебральным парезом, — одна из самых эффективных в мире. Она включает в себя хирургические, ортопедические, медикаментозные и реабилитационные методы лечения. В немецких клиниках разработан целый комплекс воздействий, направленных на стимуляцию периферической афферентации нейронов, начиная с первых месяцев жизни больного, основными из которых являются массаж, рефлексотерапия, мануальная терапия, использование дифференцированной физиотерапии, а также аппаративной механотерапии. Благодаря феномену взаимного усиления применение перечисленных методик позволяет достичь более высоких положительных результатов.

Главная проблема терапии ЦП заключается в большом разнообразии клинических форм, сопутствующих симптомов, а также в тяжести двигательных и психических нарушений. Как правило, в многообразном патогенезе церебрального паралича одно из ведущих мест занимают статико-локомоторные (двигательные) расстройства вследствие нарушения регуляции тонуса мышц, нуждающиеся в долговременной реабилитации. В соответствии с этим передовые технологии восстановительного лечения детей с церебральным параличом направлены на нормализацию мышечного тонуса, снижение спастичности мышечных групп и контрактурных изменений, улучшение кровоснабжения и обменных процессов в мозговой ткани, улучшение двигательных возможностей и походки. Также известно, что систематическая выработка физиологических локомоций может не только способствовать изменению всей системы центральной регуляции движения, но и стимулировать развитие высших психических функций ребенка, выявляя компенсаторные возможности детского мозга.

Начиная с 2007 года в программе комплексной реабилитации больных церебральным параличом в некоторых учреждениях Украины стал применяться метод активно-пассивной терапии на тренажере MOTOmed gracile12, который является высокоэффективным средством коррекции как нарушений мышечного тонуса, так и патологических двигательных стереотипов при нарушениях центральной нервной системы (ЦНС) (рис. 1). Данный метод позволяет количественно и качественно дозировать физическую нагрузку в процессе занятия, а также подбирать индивидуальный режим двигательной активности с последующим анализом тренировки на основе полученных результатов.

Занятия на тренажере MOTOmed gracile12 (RECK Medizintechnik GmbH, Германия) проводятся по принципу выполнения циклических стереотипных локомоторных актов рук или ног, что способствует моделированию выработанной в эволюции пространственно-временной организации (паттерн) нейромышечной активности [15]. Данная особенность метода является предпосылкой формирования и закрепления «более физиологичного паттерна» по отношению к существующему «патологическому».

Кроме того, регулярные занятия на тренажере способствуют укреплению паретичных мышц, улучшению трофики тканей, созданию новых двигательных навыков, а также улучшению психоэмоционального фона больного. Дополнительно тренажер MOTOmed gracile12 можно применять для повышения аэробных возможностей организма или для снижения спастичности — выполнение дозированных циклических движений позволяет на несколько часов снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в тренируемых суставах, что в последующем способствует более эффективной работе, например, с мануальным терапевтом [19].

На данный момент в число лечебных и научно-лечебных учреждений, широко использующих метод активно-пассивной MOTOmed®-терапии, входят такие известные клиники и реабилитационные центры, как Киевский институт геронтологии и гериатрии, Украинский неврологический центр Мартынюка, международная реабилитационная клиника «Элита», реабилитационный центр «Обериг», реабилитационный центр «Витал» и многие другие.

По своей сути все терапевтические тренажеры торговой марки МOTOmed® (www.motomed.com.ua) cоответствуют общим принципам механотерапии, описанным В.И. Дов-гань и соавт. (1981), и являются комбинированными тренажерами, помогающими электронно дозировать механическую нагрузку при выполнении циклических движений и моделировать локомоторные акты движения нижних и верхних конечностей (рис. 2). Ритмичные движения ног создают благоприятные условия для формирования и укрепления опоры нижних конечностей, а динамическая работа ног в практически безопорном положении способствует развитию голеностопа. Специальное строение аппарата позволяет проводить тренировки с использованием как обычного стула, так и инвалидной коляски самых разных конструкций, что немаловажно для пациентов с ограниченными возможностями.

Первые опубликованные результаты применения тренажеров MOTOmed gracile12 в комплексных программах моторной реабилитации показали высокую эффективность метода по уменьшению процессов атрофии и денервации у детей со спастической диплегией, а также достоверное увеличение силы и снижение тонуса паретичных конечностей [19]. Кроме того, получаемая на тренажере физическая нагрузка в комплексе с дифференцированной физиотерапией развивала потребность детей в движении и активизировала не только физическую (нервно-мышечную, сердечно-сосудистую и дыхательную системы), но и умственную деятельность.

В исследовании Н.М. Полонской и соавт. было отмечено, что применение функциональной программируемой электростимуляции в комплексе с методом роботизированной активно-пассивной MOTOmed®-терапии способствовало улучшению кинематики шага (увеличению объема активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставе), а также отмечалась положительная динамика в виде снижения активности покоя в мышцах-сгибателях и увеличения произвольной мышечной активности мышц-разгибателей [9]. Кроме того, применение активно-пассивной механотерапии значительно снижало трудозатраты врачей и инструкторов лечебной физкультуры, что позволяло проводить более целенаправленные и эффективные процедуры.

К настоящему времени метод активно-пассивной MOTOmed®-терапии апробирован более чем в 70 странах мира на десятках тысяч больных с различными уровнями поражения ЦНС.

Апробирован и внедрен ряд дифференцированных программ МОТОmed-тренинга в зависимости от уровня и степени тяжести поражения ЦНС. Анализ большинства полученных результатов исследований показал значительные улучшения как локомоторных, так и физиологических функций организма.

С помощью комбинированных занятий на тренажере создавались необходимые предпосылки движений, в большинстве случаев формировались статические и локомоторные функции, двигательные навыки и умения, предупреждалось развитие атрофий и контрактур мышц [2, 6, 11–14, 17–19].

Например, в работе В.А. Кочеткова и соавт. были дополнительно отмечены более высокие показатели восстановления сенсорных функций в виде появления/улучшения поверхностной и глубокой чувствительности, а также улучшения произвольного сфинктерного контроля у пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) [8].

Таким образом, внедрение в клиническую практику нового поколения лечебно-реабилитационных методов позволяет максимально повысить эффективность комплексных программ реабилитации у «традиционных» категорий неврологических больных, включительно церебральным параличом. Одновременно снижаются риски развития неблагоприятных исходов и осложнений.

Описание метода

Как следует из названия, метод активно-пассивной MOTOmed®-терапии включает в себя две составляющие: пассивную терапию, обеспечиваемую за счет встроенного электромотора; активную — за счет собственных усилий пациента против электронно дозируемого тренажером сопротивления.

В режиме пассивной тренировки мотор под контролем микропроцессора осуществляет циклические вращения рук или ног на основе запрограммированных тренировочных параметров (продолжительность, число оборотов, направление движения). В настоящее время было уже многократно установлено, что пассивные движения не только оказывают механическое воздействие, плавно растягивая спастически сокращенные мыщцы, но и ведут к значительному понижению их рефлекторной возбудимости и улучшению трофики тканей.

В режиме ассистивной тренировки (СервоТренировка) благодаря мотору и специальной электронной программе пациент может самостоятельно выполнять движения при любом уровне функциональных возможностей. В зависимости от уровня физического состояния пациента соотношение пассивного и ассистивного компонентов можно индивидуально варьировать.

В режиме активной тренировки пациент вращает педали за счет собственных сил. Данный режим подобен занятию велоэргометрией. При этом роль тренажера заключается в со- здании дозированной силы сопротивления. Причем величина нагрузки регулируется электронно на панели управления. На дисплей аппарата выводятся данные о режимах тренировки, продолжительности тренировки, пройденном пути, тонусе мышц, израсходованной энергии, симметричности выполнения движений во время работы в ассистивном и активном режимах, а также много другой полезной информации.

Представленная выше модель тренажера MOTOmed gracile12 предназначена для детей и подростков и обладает всеми функциями и режимами тренажеров всего модельного ряда. Отличительная особенность данного аппарата от модели тренажера MOTOmed viva2 для взрослых (Медицинский алфавит. Больница № 1/2010, с. 11) заключается в его более компактных габаритах (соответствует детскому росту). Производители учли такую важную особенность заболевания ДЦП, как гипертонус приводящих мышц бедра, за счет чего сужается ширина бедер. В отличие от взрослой модели тренажера MOTOmed viva2, у которого межпедальное расстояние составляет как минимум 16 см, у детского тренажера оно всего 12 см (MOTOmed gracile12) или может варьироваться от 5 до 15 см (MOTOmed gracile5-15) в зависимости от используемой модели. Дальнейшая особенность детской модели тренажера заключается в дополнительной возможности индивидуальной регулировки как высоты поручня тренажера (от 66 до 92 см), так и высоты педального узла (от 26 до 46 см) под рост ребенка. Таким образом, тренажер практически «растет» вместе с маленьким пациентом и может еще долгое время сопровождать его по жизненному пути.

Фиксация конечностей к тренажеру манжетами на липучках в специальных ложах позволяет точно локализовать движения в плечевых, локтевых, тазобедренных и коленных суставах, не рассеивая нагрузку на суставы кистей и стоп (рис. 3).

Показания к применению активно-пассивной терапии

Метод занятия на тренажерах MOTOmed gracile12 или MOTOmed gracile5-15 может использоваться в таких разделах медицинской реабилитации, как ортопедия и травматология, неврология, кардиология, а также в других областях медицины для достижения следующих терапевтических целей:

— оптимизация биомеханического двигательного паттерна;

— коррекция патологического мышечного тонуса;

— увеличение мышечной силы, выносливости и координации движений;

— снижение последствий патологической обездвиженности;

— улучшение проприоцептивной чувствительности;

— укрепление работы сердечно-сосудистой сиcтемы;

— оптимизация вегетативной реактивности;

— оптимизация реакций срочной адаптации к физической нагрузке;

— предотвращение появления контрактур и анкилозности суставов;

— профилактика возникновения остеопороза костей;

— снижение содержания холестерина в крови;

— улучшение функции обмена веществ;

— улучшение функций пищеварения и выделения;

— укрепление иммунной системы;

— улучшение психоэмоционального состояния;

— сокращение приема медикаментов до допустимого минимума.

Дополнительное удобство применения данного метода заключается в том, что тренажер может эксплуатироваться как в условиях специализированных клиник, так и в домашних условиях при соответствующей подготовке пациентов и членов их семей.

Программное обеспечение метода

Программа мотивации «MOTOmax»

Увлекательная игровая программа для улучшения симметричности движений и работы сердечно-сосудистой системы (рис. 4). Для запуска программы пользователю достаточно будет выбрать в программном меню тренажера позицию с игрой «MOTOmax» и загрузить ее на дисплей последующим нажатием клавиши «ОК». Основная задача игры заключается в целенаправленном удержании MOTOmax на середине пьедестала, вследствие чего колобочек будет прыгать от удовольствия. В процессе занятия ведется отдельный учет общего количества прыжков и суммы зачетных очков. Положительным результатом применения программы является появление позитивных психоэмоциональных реакций у больных с разнообразной по сложности патологией и появление мотивации к продолжению занятий. Стимуляция реабилитационного процесса через соревновательную (игровую) деятельность является, на наш взгляд, очень успешным решением проблемы мотивации.

Программа 4-сегментной тренировки

Терапевтическая программа 4-сегментной тренировки предназначена для более интенсивной и целенаправленной тренировки координации движения у больных с патологическими формами заболевания ЦНС (рис. 5).

Как известно, восстановление утраченных неврологических функций, например, после инсульта, связано со способностью головного мозга к компенсации структурных и функциональных расстройств. Суть данной программы заключается в целенаправленном выполнении определенного фрагмента кругового движения на основе специфической постановки задачи, что способствует более прогрессивной синаптической пластичности головного мозга. Эта способность головного мозга лежит в основе компенсаторно-приспособительных реакций, например, после перенесенных заболеваний и повреждений головного мозга. Интенсивное применение терапевтической программы 4-сегментной тренировки будет вносить тем самым посильный вклад в восстановление утраченных при инсульте функций (нейропластичность).

Выводы

Принимая во внимание вышеизложенное, а также анализируя данные литературы, можно с уверенностью  утверждать, что в настоящее время метод активно-пассивной терапии на тренажерах MOTOmed® является неотъемлемой частью комплексной реабилитации как детей с церебральным параличом, так и пациентов с поражениями центральной нервной системы во многих странах мира.

Активно-пассивные тренажеры MOTOmed® совмещают в себе основные стратегии современной реабилитологии: легко интегрируются в лечебный процесс, компактны и надежны в применении, допускают активное участие больного, вызывают положительный психоэмоциональный всплеск, повышая тем самым мотивацию пациентов к дальнейшим процедурам, улучшая качество их жизни и значительно увеличивая эффективность комплексной реабилитации.