Международный неврологический журнал 3 (41) 2011

13–16 октября 2010 года в г. Сеуле (Южная Корея) состоялся VII Всемирный конгресс по инсульту, собравший около 2800 участников из 84 стран. Его программа включала учебные курсы, три пленарных и многочисленные секционные заседания, лекции ведущих специалистов, круглый стол организаций поддержки больных инсультом, восемь сателлитных симпозиумов, две сессии стендовых докладов и составила книжку объемом 200 страниц.

Что делать при стенозе сонных артерий?

Как известно, инсульт является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности. По словам президента Всемирной организации инсульта (ВОИ) (World Stroke Organization — WSO) и сопредседателя конгресса Бо Норрвинга (B. Norrving, Норвегия), существующее положение дел можно изменить к лучшему: «…инсульт можно предотвратить, инсульт можно лечить и отдаленные исходы инсульта можно улучшить. Однако перемены не произойдут сами по себе — мы должны взять инициативу в свои руки». Одним из способов профилактики инсульта является каротидная эндартерэктомия (КЭ). Насколько эффективна и безопасна данная операция? Кому она показана? В чем ее преимущество перед эндоваскулярным стентированием сонных артерий (ССА)? Ответы на эти вопросы могут дать только многоцентровые клинические испытания, проводимые по единому протоколу. Данный вопрос детально рассматривался на XIX Европейской конференции по инсульту в Барселоне (см. «МГ» № 50 от 07.07.2010). На конгрессе в Сеуле с обзором недавних клинических испытаний по данной проблеме выступил Мартин Браун (М. Brown, Великобритания). В этом году в журнале «Ланцет» (The Lancet) были опубликованы результаты двух клинических испытаний по сравнительной эффективности и безопасности профилактики инсульта с помощью КЭ и ССА. Первое называлось «Международное исследование по каротидному стентированию» (International Carotid Stenting Study — ICSS). Оно включало 50 центров из 15 стран. Было рандомизировано 1713 больных со стенозами сонных артерий. Из них половине проводилась КЭ, а другой половине — ССА. Как оказалось, после ССА инсульты возникали вдвое чаще, чем после КЭ. Второе исследование называлось «Сотрудничество испытателей каротидного стентирования» (Carotid Stenting Trialists Collaboration — CSTC). Оно представляет собой метаанализ трех европейских сравнительных исследований эффективности КЭ и ССА при симптомном стенозе сонных артерий, проведенных по аналогичным протоколам. Всего в них участвовало 3433 больных. Оба клинических испытания продемонстрировали бульшую частоту инсультов и смертей после ССА, особенно у больных старше 70 лет, у которых этот риск при ССА был вдвое выше, чем при КЭ. Однако в группе ССА риск инфаркта миокарда был несколько меньше. Таким образом, КЭ является операцией выбора для профилактики ишемического инсульта, но ССА может быть альтернативой у больных молодого возраста и в тех случаях, когда КЭ противопоказана. Проводимые в настоящее время клинические испытания позволят оценить отдаленные результаты инвазивных вмешательств, целесообразность их проведения при асимптомном стенозе и определить показания к каротидной реваскуляризации.

Вопросу о целесообразности лечения асимптомных стенозов был посвящен доклад Петера Ринглеба (P. Ringleb, Германия). Стеноз более 50 % просвета сонной артерии встречается у 2–8 % населения, а стеноз более 80 % — у 1–2 %. Ежегодный риск развития инсульта при асимптомном стенозе составляет 2 %. Что делать? Существует три варианта тактики лечения — выжидательная, КЭ и ССА. В «Ланцете» были опубликованы отдаленные (10 лет) результаты КЭ при асимптомном стенозе (Asymptomatic Carotid Surgery Trial — ACST), не выявившие преимуществ оперативного вмешательства. Начиная с 2003 г. произошли изменения в консервативном ведении асимптомного стеноза — в таких случаях стали назначать статины в высоких дозах, ингибиторы АПФ, пиоглитазон при инсулиновой резистентности и средиземноморскую диету. Согласно проведенному в провинции Онтарио (Канада) когортному исследованию (Ontario Cohort Study), включавшем 468 больных с асимптомным стенозом сонных артерий более 60 %, по сравнению с периодом до 2003 г. удалось значительно снизить число микроэмболов (с 12,6 до 3,7 %) и инсультов в течение двух лет (с 8,8 до 1 %). Консервативное лечение оказалось в 6–8 раз дешевле (cost-effective), чем КЭ или ССА. Вывод, к которому пришел докладчик, таков: «Оптимальная тактика лечения больных с асимптомным стенозом сонных артерий в XXI веке опять неизвестна». Не менее важен второй вывод: «Стентирование сонных артерий должно проводиться только в рамках рандомизированных клинических испытаний».

Опиум для народа

Если утопающий хватается за соломинку, то в ситуации, когда многие препараты дороги и/или малоэффективны, больной инсультом и его родственники часто ищут спасения у знахарей и народных целителей. Альтернативная медицина была одной из основных тем конгресса. На сессии прозвучали доклады из Китая, Индии, Бразилии и Польши. В частности, Джейарадж Пандиан (J. Pandian, Индия) рассказал о применении альтернативной медицины в Индии, Корее и странах Юго-Восточной Азии. В Индии для лечения инсульта и его последствий широко используется аюрведический массаж (аюрведа, или наука жизни, является одной и старейших медицинских систем), гомеопатия, реикитерапия (реики — древнетибетская методика наложения рук врачевателя на больного для активизации процессов выздоровления), голубиная кровь и опиум. В последнее время проведен ряд клинических испытаний методов альтернативной медицины. Например, 4 больным с хроническим (более 9 мес.) гемипарезом на дому назначались сеансы йоги (дважды в неделю по 1,5 часа в течение 8 недель). У всех отмечалось улучшение равновесия и скорость движения. К сожалению, проведение плацебо-контролируемых испытаний эффективности альтернативной медицины затруднено. В Южной Корее более половины опрошенных больных с инсультом обращались к альтернативной медицине, причем примерно половина из них отмечала после этого улучшение. Там же было проведено экспериментальное исследование, показавшее нейропротективный эффект женьшеневого чая на моделях глобальной и очаговой ишемии у крыс. Неудивительно, что некоторые участники конгресса приобрели в супермаркете в здании конгресс-центра женьшеневый концентрат.

Как отметила в своем выступлении Анна Члонковска (A. Czlonkowska, Польша), в странах Восточной Европы (включая Россию) отмечаются существенные различия в организации противоинсультной службы, доступность диагностических исследований и тактики лечения инсульта. В частности, недостаточно применяется тромболизис, не развита нейрореабилитация, зато распространено назначение лекарств с недоказанной эффективностью. Члонковска отметила отсутствие достоверных регистров инсульта в этих странах и недостаточное развитие телемедицины, а также подчеркнула необходимость улучшения качества противоинсультной службы и международного сотрудничества по проблеме инсульта. Согласно приведенной Члонковской статистике, сосудистых центров в 142-миллионной России меньше, чем в 38-миллионной Польше, а частота инсультов, наоборот, у нас почти вдвое больше (впрочем, зная «достоверность» российской медицинской статистики в области инсульта, к этим данным следует относиться сum grano salis). По данным за 2009 г., на миллион населения в Чехии приходится 4,3 сосудистых центра, в Венгрии — 3,7, Польше — 2,9, России — 0,8. По этому показателю мы опережаем лишь Румынию и Боснию (не считая стран СНГ). Если в Польше в сосудистых центрах лечится 70 % больных инсультом, в Хорватии — 46 %, Венгрии — 40 %, то в России — всего 15 %. Если в большинстве стран Восточной Европы компьютерная томография (КТ) в 80–100 % случаев производится в первые сутки после госпитализации больного с инсультом, то в России — лишь в 30 % случаев. Что касается частоты назначения нейропротекторов, то за период с 2005 по 2009 гг. она удвоилась в Румынии (с 15 до 30 %), существенно выросла в Чехии (с 10 до 25 %), но вдвое уменьшилась в Венгрии (с 20 до 10 %) и значительно снизилась в Польше (с 80 до 55 %). К сожалению, российские данные по этому вопросу представлены не были.

С азиатским акцентом

В программу нынешнего конгресса были включены сессии Азиатско-Тихоокеанской организации инсульта (АТОИ) (Asian Pacific Stroke Organization — APSO). Первая пленарная сессия АТОИ была посвящена геморрагическому инсульту. Дело в том, что в странах этого региона геморрагический инсульт встречается значительно чаще, чем в Европе. Например, в некоторых районах Китая на него приходится более половины всех случаев инсульта. Причины этого неясны. Предполагается, что тут играет роль солевая диета, плохой контроль артериального давления (АД), а также генетические факторы. Для оценки влияния снижения АД на подтипы внутричерепных кровоизлияний проводятся рандомизированные клинические испытания (РКИ), такие как INTERACT 1 и INTERACT 2. Согласно первому исследованию, снижение систолического АД до 140 мм рт.ст., по-видимому, безопасно. В ряде случаев внутричерепные кровоизлияния являются ятрогенными и связаны с назначением варфарина. Нерешенными остаются вопросы возобновления приема аспирина и варфарина после перенесенного внутричерепного кровоизлияния.

Темой президентского симпозиума была инвалидизация и восстановление после инсульта. Вышеупомянутый Бо Норрвинг в своем выступлении привел данные эпидемиологических исследований, согласно которым за последние десятилетия частота инсульта в развитых странах снизилась на 42 %, а в развивающихся — более чем удвоилась. Предполагаемая частота инсульта в мире составляет 9 млн человек ежегодно, число больных с инсультом в популяции (prevalence) составляет более 30 млн — население целой страны. Предполагаемое число инвалидов вследствие инсульта — около 12 млн, причем 44 % из них моложе 60 лет. До 80 % перенесших инсульт имеют парезы, в 16 % отмечается спастичность, в 25–50 % — когнитивные расстройства различной выраженности. В сентябре 2011 г. впервые состоится встреча ООН по неинфекционным заболеваниям, где значительное внимание будет уделено сердечно-сосудистым расстройствам, включая инсульт.

Стивен Крамер (S. Cramer, США) остановился на механизмах восстановления мозга после инсульта. Как известно, при инсульте часто отмечается спонтанное восстановление нарушенных функций. Необходимо изучать его механизмы для поиска терапевтических мишеней. В списке потенциальных агентов саногенеза на первом месте находятся факторы роста, затем идут другие большие молекулы, малые молекулы (например, амфетамин, инозин, леводопа, ропинирол, эсциталопрам, аторвастатин и т.д.), стволовые клетки, интенсивная ЛФК, роботы и нейропротезы (см. сайт www.strokerobot.com), электромагнитная и лазерная стимуляция мозга, когнитивные тренировки и т.д.

Дальнейшее развитие нейрореабилитации связано с изучением процессов нейропластичности, генотипа и индивидуальным подбором лекарственной дозировки и комбинированной терапии. Необходима стратификация больных при клинических испытаниях, выбор соответствующей реабилитационной и нейромодуляционной стратегии.

Молодым везде у нас дорога

Как отметил Бо Норрвинг, треть участников нынешнего конгресса составляли молодые специалисты (до 35 лет). ВОИ выделила 25 стипендий (включавших освобождение от оргвзноса, оплату проживания в гостинице в дни конгресса и 500 долларов для компенсации дорожных расходов) для молодых ученых, чьи тезисы были отмечены программным комитетом. Среди стипендиатов была кандидат медицинских наук Елена Можейко с кафедры нервных болезней и традиционной медицины Красноярского госмедуниверситета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, возглавляемой профессором Семеном Прокопенко. Из России на съезде не было ни одного устного доклада и всего 4 стендовых сообщения (постеров). Два из них были представлены Еленой Можейко. Первое было посвящено коррекции когнитивных нарушений после инсульта с помощью компьютерных программ, основанных на принципе биологической обратной связи. Каждая из программ была нацелена на коррекцию определенной когнитивной функции: внимания (таблицы Шульте), пространственного восприятия (тест рисования часов), зрительного гнозиса (путем изменения интенсивности зашумления экрана) и памяти. В их основе лежит оцифрованный альбом нейропсихологических тестов. Тренинг с помощью данных программ проводился ежедневно в течение получаса на протяжении двух недель у 20 больных после перенесенного инсульта. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности такого подхода.

Во втором постере нейрофизиологические нарушения речи при подкорковых инсультах исследовались методом компьютерных преобразований временных параметров речи (темпа и ритма). Отмечалось их улучшение при ежедневном приеме в течение месяца агониста допамина (пронорана) в дозе 50 мг. Оба исследования выполнены благодаря гранту Президента РФ для поддержки молодых ученых.

«Черви в голове»

Одной из основных тем конгресса были неразорвавшиеся аневризмы и артериовенозные мальформации (АВМ). Эти вопросы затрагивались 1,5 года назад на II Московском международном нейрохирургическом форуме, где с докладом о скрининге неразорвавшихся аневризм выступал Габриель Ринкель (G. Rinkel, Нидерланды) (см. «МГ» № 53 от 22.07.2009). Он же сделал аналогичное сообщение на конгрессе в Сеуле. РКИ для определения эффективности лечения неразорвавшихся аневризм не проводились. Между тем сама процедура скрининга (с помощью магнитно-резонансной ангио-графии — МРА) является далеко не безобидной. Она связана с увеличением частоты депрессии независимо от полученных результатов, а также отказом в выдаче страховки тем, у кого такие аневризмы были выявлены. Согласно проведенным расчетам, если у родственников обследуемого не было указаний на субарахноидальное кровоизлияние (САК), то риск обнаружения аневризмы составляет 2,3 %. Если аневризма имеется у одного из ближайших родственников, то этот риск возрастает до 4 %. А если она выявляется у двух и более родственников, то шансы увеличиваются до 8 %. Считается, что скрининг оправдан в том случае, если у обследуемого имеется более одного родственника с аневризмой, причем МРА надо повторять через каждые 5 лет. Кроме того, частота обнаружения аневризм увеличивается при поликистозе почек (ADPKD), достигая 10 %. Факторами риска возникновения и разрыва артериальных аневризм считаются: САК в анамнезе, выявление множественных аневризм во время САК, курение и АГ. Согласно имеющимся данным, в течение 10 лет после САК в 15 % случаев выявляются новые аневризмы, причем лишь в трети случаев они образуются de novo, а в четверти случаев происходит увеличение имеющихся аневризм. Таким образом, скрининг рекомендован лишь в группах высокого риска образования и разрыва артериальных аневризм (при наличии нескольких родственников с аневризмами, при поликистозе почек, а также у молодых женщин после САК).

Какова тактика ведения больных с неразорвавшимися аневризмами? Я. Мураяма (Y. Murayama, Япония) представил 2378 случаев неразорвавшихся аневризм, из которых 656 были оперированы (в 560 случаев полость аневризмы заполнялась спиралями (coiling), а в 96 случаев проводилось клипирование шейки аневризмы), а 1772 случаях находились под наблюдением. В этой группе в 41 случае отмечался разрыв аневризмы (ежегодная частота разрыва составила 1,8 %), что в половине случаев приводила к грубой инвалидизации больных. По мнению автора, лечение показано при аневризмах диаметром более 5 мм. В его клинике придерживаются следующего алгоритма: при аневризмах менее 5 мм рекомендуется наблюдение с повторной трехмерной КТ-ангиографией каждые 6 мес., при аневризмах от 5 до 10 мм предлагается оперативное лечение, а при аневризмах более 10 мм оно настоятельно рекомендуется. Для оценки эффективности оперативного вмешательства при неразорвавшихся аневризмах необходимы рандомизированные исследования, но их проведение затруднительно по этическим соображениям.

С этим докладом перекликалось сообщение Б.М. Кима (B.M. Kim, Корея) об эмболизации неразорвавшихся аневризм с помощью спиралей. Данная методика, по мнению Кима, является операцией выбора при аневризмах небольшого размера. В настоящее время проводится РКИ под названием TEAM, в котором сравнивается эффективность эндоваскулярного лечения и наблюдения неразорвавшихся аневризм.

Вопрос о тактике ведения неразорвавшихся АВМ еще более запутан. Этой проблеме был посвящен доклад Кристиана Стапфа (C. Stapf, Франция). Образно сравнив АВМ с клубком червей в мозгу, он разделил их на первичные (неразорвавшиеся) и вторичные (разорвавшиеся). Согласно эпидемиологическим исследованиям, в 49-миллионной Южной Корее ежегодно должно диагностироваться около 700 новых случаев АВМ, причем соотношение неразорвавшихся и разорвавшихся АВМ 1,7 : 1. Согласно имеющимся данным, ежегодный риск повторного кровоизлияния составляет 5,5 %, а ежегодный риск первичного кровоизлияния при неразорвавшейся АВМ — 1 %. Что лучше: выжидательная тактика или активное вмешательство, также чреватое инвалидизацией? Согласно двум проведенным исследованиям (в США и Шотландии), риск вмешательства при неразорвавшейся АВМ (3–5 %) в 1,5–3 раза превышает ежегодный риск спонтанного кровоизлияния (1–3,5 %). С другой стороны, по данным финских исследователей, ситуация прямо противоположная (риск вмешательства меньше риска кровоизлияния). Такая ситуация называется равновесием (equipoise). Для ответа на вопрос об оправданности профилактических вмешательств при неразорвавшихся АВМ в настоящее время проводится международное РКИ под названием ARUBA (подробности на сайте www.arubastudy.org). Планируется набрать 400 человек, из которых половине будет предложено лечение, а другая половина будет находиться под наблюдением более 5 лет. Пока что удалось рандомизировать 136 случаев.

«Несчастья начались, готовьтесь  к новым»

В рамках конгресса были прочитаны две лекции совершенства (lectures of excellence). Этой чести удостаиваются мэтры, внесшие существенный вклад в инсультологию. Первым был Леонардо Коэн (L. Cohen, CША), посвятивший свою речь роли инвазивных методик в восстановлении двигательных функций при хроническом инсульте. Обычно с этой целью применяются различные программы тренировок, такие как ограничение движений здоровой конечности (constraint-induced movement therapy), двусторонняя тренировка рук (bilateral arm training), применение зеркала (mirror therapy) и роботов (robot-assisted training). Каковы же возможные патофизиологические механизмы успеха или неудачи реабилитации? Применяемые методики тренировок рассчитаны на перестройку системы организации движений (network interactions) и активизацию: 1) зон, прилегающих к очагу поражения; 2) вторичных двигательных центров на стороне поражения и 3) противоположного полушария. Большая роль в процессах нейропластичности отводится ростовым факторам, таким как BDNF. Его содержание в мозге увеличивается при высокочастотной стимуляции мозговой ткани, а также при двигательных тренировках. Оказывается, содержание данного ростового фактора зависит от генетических особенностей организма, таких как наличие или отсутствие аллеля MET (Met-Met или Val-Met). В последние годы для восстановления движений в хроническом периоде инсульта стали применяться неинвазивные и инвазивные методики мозговой стимуляции, такие как транскраниальная магнитная стимуляция, транскраниальная электростимуляция (transcranial direct current stimulation) и стимуляция первичной двигательной коры с помощью эпидуральных электродов. Их сочетание с традиционными методиками тренировок, возможно, будет способствовать уменьшению парезов в отдаленном периоде инсульта — «состояния, для которого в настоящее время не существует общепризнанного метода лечения».

Вторая лекция была прочитана Ульрихом Дирнаглом (U. Dirnagl, Германия) и посвящена системным последствиям инсульта. В название вынесены слова Гамлета из одноименной пьесы Шекспира (акт III, сцена IV), ставшие ее лейтмотивом: «Несчастья начались, готовьтесь к новым» (пер. Бориса Пастернака). Вначале Дирнагл обрисовал неутешительную картину роста инсультов в связи с постарением населения. Менее 5 % больных могут получить пользу от тромболизиса, а эффективность так называемой нейропротекции не доказана. Что же помимо реканализации можно сделать? «Заниматься профилактикой осложнений», — утверждает Дирнагл. Наиболее частыми осложнениями инсульта являются инфекционные (пневмония). Поэтому оправданно назначение антибиотиков с профилактической целью.

Самым частым осложнением после инсульта является депрессия, которая отмечается почти у половины выживших больных. В качестве модели депрессии у грызунов применяется заполненный водой сосуд. Мыши после окклюзии средней мозговой артерии раньше «сдаются» — перестают барахтаться и просто лежат на поверхности воды, что связано с уменьшением содержания допамина в мозгу. При введении антидепрессантов период барахтанья удлиняется. Между прочим, на заключительной сессии, посвященной большим клиническим испытаниям (см. ниже), Франсуа Шолле (F. Chollet, Франция) доложил результаты мультицентрового рандомизированного плацебо-контролируемого РКИ применения антидепрессанта флуокситина для восстановления двигательных функций в остром периоде ишемического инсульта. Оказалось, что прием флуокситина увеличивает число больных, способных к самообслуживанию на 90-й день после инсульта.

Потеря веса также является одним из осложнений инсульта. В эксперименте, проведенном в лаборатории Дирнагла, отмечено снижение веса в первые 5 дней после инсульта у подопытных животных на 20–25 %, причем его степень прямо пропорциональна размерам зоны инфаркта. Также отмечено повышение катаболизма — протеосомная активность в мышцах увеличивается после инсульта и хорошо коррелирует с его размерами. Как известно из клинической практики, у полных больных инсульт протекает легче.

Доказано, что исходы инсульта лучше, если больной находится в сосудистом отделении (stroke unit). По мнению Дирнагла, улучшение исходов объясняется в данном случае прежде всего профилактикой осложнений инсульта.

Междисциплинарный подход

О том, что инсульт является междисциплинарной проблемой, говорится давно и много. Особенности междисциплинарного ведения больных инсультом стали одной из основных тем конгресса. Н. Вальгрен (N. Wahlgren, Швеция) продемонстрировал их на примере догоспитальной помощи и помощи в приемном покое. По данным международного регистра тромболизиса (SITS), за последние 6 лет среднее время от приезда кареты скорой помощи до начала тромболизиса (door-to-needle time — DNT) не изменилось, однако в Хельсинки оно существенно снизилось. Это связано как с бульшей информированностью населения об инсульте с помощью СМИ, так и с сокращением сроков транспортировки пациентов с острым инсультом и лучшей организацией помощи на госпитальном этапе. Работники скорой помощи заранее информируют врача-инсультолога, медсестру приемного покоя, лабораторные и радиологические службы о направляемом больном. Компьютерный томограф должен быть свободен и располагаться в приемном покое. Лаборант осуществляет забор крови во время перевозки больного на КТ. Если принимается решение о тромболизисе, то внутривенное болюсное введение рекомбинантного тканевого плазминогенного активатора (РТПА, rt-PA) осуществляется прямо на столе КТ, откуда больной немедленно переводится в отделение реанимации для внутривенного капельного введения РТПА в течение часа.

Анна Александрова (США) рассказала о междисциплинарной помощи в сосудистом отделении. Таковым может называться центр, в котором не менее 10 % больных получают РТПА. Из-за экономии средств и нехватки неврологов в этих центрах в США работают фельдшера (advance practitioner nurses), прошедшие специальный курс по проведению тромболизиса по программе NET SMART (подробнее см. на сайте www.learnstroke. com). Программа построена на дистанционном обучении в течение года (14 модулей) с последующей 80-часовой стажировкой в сосудистом отделении. В настоящее время в США уже более сотни таких фельдшеров, имеющих лицензию на проведение тромболизиса. Профессор Андрей Александров — муж Александровой, работающий в том же центре, — убежден, что специально подготовленные фельдшера вполне могут самостоятельно проводить тромболизис под контролем неврологов. В результате удается сократить время до начала тромболизиса (DNT), а у врачей остается больше времени для занятий частной практикой.

 Жизнь после инсульта освещалась на нескольких сессиях. В частности, Джейн Джонсон (J. Johnson, США) поделилась опытом создания групп поддержки больных после перенесенного инсульта. Под эгидой Национальной ассоциации инсульта США (The National Stroke Association — NSA) было разработано руководство по созданию и работе подобных групп под названием «Круг открытия» (Discovery Circle) (с его текстом можно ознакомиться на сайте www.stroke.org). Обычно группа насчитывает 10–15 больных после инсульта, которые собираются (самостоятельно или в сопровождении родственников) раз в две недели в больнице или доме культуры для обсуждения своих проблем и обмена опытом их решения. Модератором является кто-нибудь из волонтеров (например, врач, психолог или медсестра). Члены группы вносят символическую ежемесячную плату 25 долларов и обеспечиваются кофе и печеньем во время встречи. Больница предоставляет им парковку автомобилей на льготных условиях. Как отмечает Джонсон (бывшая медсестра, сама перенесшая инсульт), «идея кружка отсылает к кругу эмоций, возникающих после перенесенного инсульта, а главным посылом, помимо обмена информацией, является обучение других искусству «жить каждый день с надеждой». Аналогичные группы поддержки также имеются в Израиле. Что мешает их созданию в России?

Первая CАSТА

Событием стала заключительная сессия конгресса, посвященная большим клиническим испытаниям. Риск инсульта при фибрилляции предсердий увеличивается пятикратно. Для его снижения применяются антикоагулянты — антагонисты витамина К (такие как варфарин). Однако их применение сопряжено с рядом неудобств и риском осложнений. Назначение же антиагрегантов (аспирина) приводит к значительному росту числа кровотечений. В настоящее время предложены новые антикоагулянты для перорального приема, лишенные недостатков антагонистов витамина К. Пероральный антагонист фактора Ха апиксабан, не требующий мониторинга коагуляции, показал свою эффективность и безопасность для профилактики венозного тромбоэмболизма при ортопедических операциях. Ганс-Христоф Диенер ­(H.-Сh. Diener) представил результаты РКИ под названием АВЕРРОЭС. В этом двойном слепом РКИ сравнивалась эффективность профилактики инсульта при приеме апиксабана и аспирина. В нем участвовало 5600 больных из 522 центров 36 стран. Основная группа получала апиксабан в дозе 5 мг дважды в день, а контрольная — аспирин в дозе 81–324 мг/день. В исследование были включены больные с фибрилляцией предсердий и имевшие один или более фактор риска, которым не мог быть назначен варфарин. Катамнез составил один год. Оказалось, что по сравнению с аспирином апиксабан снижает частоту инсультов более чем на 50 %, лучше переносится и не приводит к существенному увеличению числа больших кровотечений. По словам Диенера, «наступает конец эры аспирина» и «открываются новые двери» в профилактике первичных и вторичных инсультов.

Другим событием съезда стала презентация CАSТА — большого мультицентрового РКИ, посвященного применению церебролизина в остром периоде ишемического инсульта в Азии (Cerebrolysin in patients with Acute ischemic STroke in Asia — CASTA). Спонсором исследования была компания «Эвер Нейро Фарма». Она же провела сателлитный симпозиум «Современные ключевые стратегии ведения инсульта — от профилактики к инновационному лекарственному лечению». На симпозиуме выступил профессор Натан Борнштейн (N. Bornstein, Израиль), ознакомивший аудиторию с протоколом данного РКИ (он также опубликован в октябре 2009 г. в International Journal of Stroke — официальном журнале ВОИ). Представляя собой коктейль низкомолекулярных пептидов и аминокислот, церебролизин обладает мультимодальным действием и применяется в ряде стран для лечения инсульта, болезни Альцгеймера и черепно-мозговой травмы. Целью двойного слепого плацебо-контролируемого РКИ было определить, насколько безопасен и эффективен церебролизин в остром периоде ишемического инсульта. В нем участвовало 1069 больных от 18 до 85 лет из 52 центров четырех азиатских стран (Китая, Южной Кореи, Вьетнама и Бирмы). В основной группе в первые 12 часов после появления симптомов ишемического инсульта внутривенно назначался церебролизин в дозе 30 мл один раз в день на протяжении 10 дней в сочетании с пероральным приемом 100 мг аспирина, тогда как контрольная группа в эти же сроки получала инъекции плацебо в сочетании с аспирином. Исходы оценивались спустя 90 дней по Шкале инсульта Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), шкале Бартел (Barthel Index) и модифицированной шкале Рэнкина (modified Rankin Scale — mRS). Также оценивались качество жизни спустя 90 дней по шкале SF-12 и общая летальность. Анализ полученных данных осуществляла независимая компания, расположенная в Германии.

Результаты исследования на заключительной сессии доложил профессор Вольф-Дитер Гейсс (W.-D. Heiss, Германия). Обе группы (основная и контрольная) были идентичными по тяжести инсульта и другим параметрам (локализации очага и неврологической симптоматике). Средний балл по шкале NIHSS равнялся 9, по шкале Бартел — 30, по шкале Рэнкина — 4. В обеих группах среднее время от начала инсульта до госпитализации составило около 5,6 часа, а до начала лечения — соответственно 7,70 ± 5,97 и 7,60 ± 3,68 часа.

Полученные результаты в основной и контрольной группах оказались идентичными. По словам Гейсса, отсутствие эффекта от назначения церебролизина может быть объяснено тем, что в данном РКИ преобладали больные с легким инсультом, которые выздоравливают спонтанно (так называемый потолочный эффект — ceiling effect).

Летальность также была низкой, причем в группе получавших церебролизин она оказалась на 1,3 % меньше по сравнению с группой плацебо (5,3 % vs 6,6 %). Анализ подгрупп с более тяжелым течением инсульта выявил тенденцию к положительному эффекту при назначении церебролизина. Переносимость препарата оказалась очень хорошей: число побочных реакций в основной и контрольной группах было примерно одинаково.

Основываясь на результатах предыдущих РКИ и позитивных тенденциях при анализе подгрупп, оргкомитет (steering committee) CАSТА пришел к выводу, что необходимо проведение нового испытания церебролизина в группе больных с тяжелым инсультом.

Аналогичной точки зрения придерживается президент ВОИ Бо Норрвинг. Он высоко отозвался об этом РКИ. «Применение лекарств, подобных церебролизину, нуждается в научном обосновании. Мы должны поблагодарить компанию «ЭВЕР Нейро Фарма» за проведение масштабного клинического испытания данного препарата. Оно показало, что больные с легким инсультом выживают независимо от лечения, а в более тяжелых случаях отмечается положительный эффект. Несомненно, необходимо проведение новых РКИ данного препарата», — сказал он.

Нерешенных вопросов действительно очень много. Например, как известно, инсульты у азиатов протекают своеобразно — по неизвестным пока причинам тут чаще встречаются геморрагические инсульты, более распространен атеросклероз интракраниальных сосудов и т.д. (см. выше). Возможно ли полученные в данной популяции результаты экстраполировать на остальное население земного шара? Бо Норрвинг склонен отвечать на этот вопрос утвердительно, поскольку базисные механизмы восстановления после инсульта одинаковы у всех. Ряд больных в обеих группах получал тромболизис. Как это повлияло на исходы? Целесообразно ли одновременное назначение тромболизиса и церебролизина? Ситуация осложняется еще и тем, что в китайских стандартах ведения больных инсультом вместо РТПА фигурирует урокиназа. Для ответов на эти и другие вопросы понадобятся новые исследования. Возможно, о полученных результатах мы узнаем на следующем, VIII Всемирном конгрессе по инсульту, который состоится в октябре 2012 г. в Бразилии.