Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (371-372) 2011

Актуальність

За результатами здійснення фармаконагляду в Україні за період 1996–2010 рр. база даних побічних реакцій лікарських засобів ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — Центр) містить 43 600 спонтанних повідомлень про ПР ЛЗ, що надійшли від лікарів України.

Серед загалу повідомлень 40 % — про анафілактичні ПР.

Клінічно ці ПР найчастіше проявлялися шкірними реакціями (34,1 %), а також анафілактичними реакціями (3 %), синдромом Стівенса — Джонсона та токсичним епідермальним некролізом (0,2 %), ангіоневротичним набряком (2,3 %), надходили повідомлення про зміни з боку печінки, системи крові, дихальної системи.

У 5,5 % випадків анафілактичні ПР були серйозними, що мали тяжкий перебіг (анафілактичні реакції, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок).

Найчастіше причиною виникнення анафілактичних ПР було використання антибактеріальних ЛЗ для системного застосування (39,2 %), нестероїдних протизапальних ЛЗ (НПЗЛЗ) (6 %), вітамінних препаратів (5,8 %), анальгетиків (4,8 %). Серед антибактеріальних ЛЗ для системного застосування шкірні реакції виникали найчастіше при застосуванні цефтріаксону (15,5 %), амоксициліну (12,7 %), амоксициліну з ферментами (7,5 %) та цефазоліну (7,5 %).

Диклофенак, німесулід, ібупрофен та кеторолак — ті НПЗЛЗ, що найчастіше викликали зміни з боку шкіри — 32,6, 20,7, 16 та 6,7 % випадків відповідно.

Серйозні анафілактичні реакції (анафілактичний шок, реакції, які проявлялися зниженням АТ, що супроводжувалося або бронхоспазмом, або ангіоневротичним набряком, або кропив’янкою чи декількома зазначеними симптомами одночасно), повідомлення про які надійшли до Центру, становили 3 % від загальної кількості ПР. Причиною їх виникнення було застосування антибактеріальних засобів для системного застосування (22,4 %), кровозамінників та перфузійних розчинів (18 %), анестетиків (14,1 %) і анальгетиків (6,1 %).

Найбільш часто причиною виникнення анафілаксії були цефтріаксон, цефазолін, амоксицилін з інгібіторами ферментів (серед антибактеріальних препаратів для системного застосування), розчини декстранів, натрію хлориду та комбіновані розчини електролітів з іншими ЛЗ (серед кровозамінників та перфузійних розчинів), лідокаїн, артикаїн (у комбінації з іншими ЛЗ) та прокаїн (серед місцевих анестетиків та засобів для наркозу).

Така анафілактична ПР, як набряк гортані, спостерігалася при медичному застосуванні місцевих анестетиків, антибактеріальних засобів для системного застосування, інгібіторів АПФ, кровозамінників і перфузійних розчинів, периферичних вазодилататорів, НПЗЛЗ, рідше — антинеопластичних, гормональних, протиастматичних, психолептичних, спазмолітичних ЛЗ.

Проведений аналіз карт-повідомлень виявив, що лікарі при здійсненні фармакотерапії не приділяють належної уваги збору та оцінці алергоанамнезу. Також з’ясувалося, що певні медичні помилки так само є причиною виникнення анафілактичних ПР, а саме: не враховується ймовірність виникнення перехресної алергії, не проводиться визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ в осіб з обтяженим алергоанамнезом, при проведенні визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ допускаються помилки, використовуються методи, які не відповідають унормованим в Україні, що не покращує ситуацію щодо профілактики виникнення анафілактичних ПР.

Підтвердженням тому є результати аналізу даних про ПР ЛЗ, який виявив, що протягом 2008–2011 рр. в Україні спостерігається ситуація стійкого високого рівня надходження повідомлень про анафілактичні ПР. Так, у 2008 р. серед отриманих карт-повідомлень 57 % були про анафілактичні ПР, у 2009 р. — 58 %, у 2010 р. — 55 %.

З огляду на структуру захворюваності й поширеності хвороб та явищ самолікування в Україні рівень використання антимікробних засобів для системного застосування, НПЗЛЗ, місцевих анестетиків, інгібіторів АПФ, вазодилататорів, кровозамінників та перфузійних розчинів не зменшиться в найближчий час. Як видно із поданого вище, саме ці групи ЛЗ найбільш часто були причиною виникнення анафілактичних ПР. Тому існує потреба розробки дієвих заходів у системі охорони здоров’я, які б оптимально убезпечили медичне застосування цих та інших ЛЗ, що можуть спричинити виникнення ПР, особливо негайного типу. Однак це є можливим за з’ясування реальної картини сьогодення щодо здійснення та забезпечення проведення превентивних заходів у ЗОЗ України стосовно медикаментозної алергії та вивчення думки широкого загалу лікарів щодо цих та інших питань. Саме тому нами було проведене медико-соціологічне дослідження (далі — Дослідження) шляхом опитування 2375 лікарів стосовно побічних реакцій алергічного генезу, їх проявів, методів діагностики, профілактики та купірування, результати якого подані в цій публікації.

Об’єкт і методи дослідження

Вибіркова сукупність Дослідження становила 2375 респондентів. Таким чином, у цьому Дослідженні опитуванням було охоплено 1,2 % усіх лікарів України, загальна кількість яких у 2008 р. становила 198 358 осіб, згідно з даними статистичного звіту МОЗ України за 2008 р. (Центр медичної статистики МОЗ України, 2009 р.). До вибіркової сукупності увійшли лікарі з випадково вибраних ЗОЗ з усіх зазначених регіонів України. Похибка вибірки становить 2 %.

Загальна характеристика вибірки

Усі респонденти, які взяли участь у Дослідженні, були розподілені за віком. Найменша кількість анкет була заповнена особами старше 66 років (5 %), 13 % — особами віком до 30 років, по 41 % були отримані анкети від лікарів віком 31–45 та 46–65 років.

Також респонденти були розподілені за таким критерієм, як стаж роботи. Зі стажем роботи до 5 років було опитано 11 %, від 6 до 10 років — 13 %, 11–15 років — 15 %, 16–20 років — 16 %, 21–25 років — 14 % респондентів, найбільша кількість анкет була отримана від лікарів, стаж роботи яких був 26 років і більше (31 %).

Більшість анкетованих (64 %) були жінки, 36 % — чоловіки.

Переважна кількість опитаних були лікуючі лікарі (78 %), 19 % — завідувачі відділень, 2 % — головні лікарі/заступники головних лікарів та 1 % — головні спеціалісти управлінь охорони здоров’я.

За профілем спеціальності респонденти розподілилися таким чином: терапевти — 53 %, хірурги — 24 %, педіатри — 9 %, акушери-гінекологи — 9 %, стоматологи — 5 %.

Розподіл вибірки за рівнем надання медичної допомоги ЗОЗ, де працюють опитані лікарі, показав, що від лікарів, які надають вторинну медичну допомогу, було отримано 35,7 %, третинну — 30,5 %, первинну — 27,9 %, усі види допомоги — 4,1 %, вторинну та третинну — 1,4 %, первинну та вторинну — 0,4 % анкет.

Аналіз ПР ЛЗ у Дослідженні

Як показали результати анкетування, найчастіше опитувані застосовували у медичній практиці антибактеріальні засоби для системного застосування (31 %), дещо рідше — препарати, що впливають на серцево-судинну систему (27 %), місцеві анестетики (13 %), нестероїдні протизапальні препарати (10 %), кровозамінники та перфузійні розчини (2 %), у 17 % згадувалися інші ЛЗ (рис. 1).

За результатами анкетування виявилося, що 55 % респондентів спостерігають поодинокі випадки ПР при проведенні фармакотерапії, 33 % — дуже рідко (у 5 % випадків проведення фармакотерапії), 8 % — часто (майже у 10 % випадків проведення фармакотерапії), по 2 % анкетованих зазначили, що ПР спостерігають дуже часто (майже у 30 % випадків проведення фармакотерапії) та завжди при призначенні ЛЗ (рис. 2).

При цьому в медичній практиці переважної більшості опитаних виникали ПР алергічного генезу (73 %), у 21 % ПР були зумовлені фармакологічними властивостями ЛЗ, у 6 % — виникали з інших причин (рис. 3).

За результатами Дослідження, 31 % лікарів у медичній практиці використовують антибактеріальні ЛЗ для системного застосування. Саме ця група препаратів досить часто є причиною виникнення ПР. Серед повідомлень про ПР ЛЗ, які надійшли від лікарів, 26 % становлять випадки ПР, що виникли при використанні антибактеріальних ЛЗ для системного застосування, серед яких 75 % — алергічні/анафілактичні ПР.

У випадках виявлення алергічних ПР 57 % лікарів відповіло, що надсилали карти-повідомлення, а 43 % — ні (рис. 4).

Більшість респондентів (72 %) зазначили, що їм відомо про існування наказу МОЗ України, яким регламентується здійснення визначення індивідуальної чутливості, 28 % відповіло, що не відомо.

Переважна більшість респондентів (94 %) у своїй практиці здійснюють збір алергологічного анамнезу (рис. 5), що дає можливість стверджувати, що індивідуальну чутливість до ЛЗ слід визначати тим пацієнтам, у яких він обтяжений (рис. 6).

Однак прихильність значної кількості лікарів до збору алергоанамнезу суперечить даним надісланих карт-повідомлень, адже лише у 7,7 % з них міститься інформація про збір та обтяжений алергоанамнез.

Тим не менше на запитання, що робити, якщо алергоанамнез обтяжений, 41 % респондентів відповіли, що проводять визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ, 30 % — направляють пацієнтів до алерголога, 23 % — призначають ЛЗ одночасно з протиалергічними препаратами, по 3 % опитаних відповіли, що призначають ЛЗ одночасно з глюкокортикоїдами та нічого із зазначеного.

Серед опитаних 71 % відповіли, що проводять пробу на визначення індивідуальної чутливості перед парентеральним введенням антибіотиків та/або місцевих анестетиків, 29 % — не проводять (рис. 7).

На думку опитаних, викликають сенсибілізацію організму до ЛЗ внутрішньо­шкірна (30 % відповідей), підшкірна (32 % відповідей) та букальна (9 % відповідей) проби, прик-тестування (9 % відповідей), 22 % респондентів не знали, як відповісти на це запитання (рис. 8).

Більшість респондентів (60 %) відповіли, що у ЗОЗ, де вони працюють, використовується внутрішньошкірна проба як метод визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ, 24 % — підшкірна проба, 9 % — прик-тест, 4 % — букальна проба та 3 % — імуноферментні методи дослідження (рис. 9).

Близько 49 % респондентів вважають, що прик-тест відрізняється від внутрішньошкірної проби, 8 % — що не відрізняється, 43 % — не знають відповіді на це запитання. Також 57 % лікарів відповіли, що знають, як проводиться прик-тест, 43 % — ні.

Результати дослідження виявили існування хибної практики проведення проби in vivo у ЗОЗ, оскільки у 39 % відповідей зазначалося, що при цьому використовуються лише суміші ЛЗ та розчинника, 10 % — тільки нативні розчини ЛЗ та розчинника, 36 % — тільки розчин ЛЗ та розчинника у відповідному розведенні. Лише у 15 % відповідей було правильно зазначено, як слід проводити пробу на визначення індивідуальної чутливості з використанням розчину гістаміну, нейтрального розчину, розчину ЛЗ та розчинника у відповідному розведенні (рис. 10).

На запитання «Хто може проводити прик-тест» 39 % опитаних відповіли, що тільки лікар-алерголог, 12 % — тільки лікуючий лікар, 18 % — медсестра та 31 % — не знає, хто може проводити це дослідження.

У той самий час переважна більшість респондентів (64 %) вважають, що нереально, щоб кожен лікуючий лікар самостійно визначав у пацієнтів індивідуальну чутливість до ЛЗ будь-яким методом, 36 % дотримуються думки, що це реально.

Майже 50 % лікарів вважає, що перед застосуванням ЛЗ визначати індивідуальну чутливість до ЛЗ потрібно лише тим пацієнтам, у яких обтяжений алерго­анамнез, а 42 % — усім хворим. При цьому 71 % опитаних зазначили, що завжди проводять визначення індивідуальної чутливості перед парентеральним введенням антибіотиків та/або місцевих анестетиків. Однак серед загалу наданих лікарями повідомлень про ПР ЛЗ існує лише 28 повідомлень, де зазначено про проведення проби на визначення індивідуальної чутливості. Ця кількість становить лише 0,06 % усієї кількості надісланих лікарями карт-повідомлень і не впливає на загальні підходи до вирішення питання визначення індивідуальної чутливості пацієнтів до ЛЗ. При цьому у трьох випадках індивідуальна чутливість визначалася методом імуноферментного аналізу, у 12 — методом підшкірної проби, у трьох – трансдермальним, скарифікаційним та сублінгвальним методами, решта — не зазначено, яким саме. В усіх 28 випадках проведення проб на визначення індивідуальної чутливості ускладнилося різними за ступенем тяжкості реакціями анафілаксії (від появи висипань до ангіоневротичного набряку та анафілактичного шоку).

Хоча міркування лікарів щодо методів діагностики алергічних ПР відрізнялися, тим не менш переважна більшість опитаних (66 %) вважає, що більш раціональною є організація у ЗОЗ служби з визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ in vivo, ніж проведення заходів із надання допомоги при виникненні алергічних ПР, хоча останньої думки дотримуються 34 % респондентів (рис. 11).

Щодо наявності в усіх маніпуляційних кабінетах ЗОЗ наборів ЛЗ для надання невідкладної допомоги при виникненні алергічних ПР негайного типу, то 91 % опитаних відповів, що так, 5 % — ні, 3 % — лише на посту чергової медсестри, 1 % — зазначили, що в інших місцях.

Висновки

За результатами проведеного медико-соціологічного дослідження та при порівнянні отриманих результатів із даними карт-повідомлень про ПР ЛЗ, які надійшли від лікарів України:

1. Встановлено невідповідність між знаннями респондентів про організаційні заходи щодо впровадження сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань, які регламентовані спільним наказом МОЗ і АМН України, та реальною картиною визначення індивідуальної чутливості у ЗОЗ.

2. Виявлено та підтверджено прихильність лікарів різних спеціальностей до збору алергоанамнезу (94 %) та визначення індивідуальної чутливості (50 %) та низьку частоту використання наявних знань на практиці (про збір та обтяжений алергоанамнез зазначено лише у 7,7 %, а про визначення індивідуальної чутливості — у 0,06 % карт-повідомлень, наданих лікарями).

3. Виявлена відповідність між даними дослідження щодо частоти застосування антибактеріальних ЛЗ (31 %) та частоти спричинення ними ПР, зокрема алергічних (75 %).

4. Існує потреба у розробці нормативно-правових актів МОЗ України щодо організаційних заходів із впровадження сучасних та широкодоступних технологій діагностики та лікування МА.

Зважаючи на вищенаведене та за дорученням МОЗ України ДП «Державний експертний центр МОЗ України», головні спеціалісти МОЗ України з алергології, імунології, лабораторної діагностики, керівники та представники асоціацій алергологів, імунологів, керівництво «Алергологічного центру АМН України» опрацювали проект наказу «Про поліпшення виявлення, попередження і лікування медикаментозної алергії». З метою створення дієвого документу, який би сприяв покращанню ситуації щодо медикаментозної алергії та убезпеченню проведення фармакотерапії, на розгляд медичної громадськості України виноситься опрацьований проект зазначеного наказу.