Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (371-372) 2011

Зважаючи на постійне розширення в Україні номенклатури лікарських засобів, які застосовуються з метою діагностики, лікування та профілактики захворювань, та стабільно високий рівень реєстрації протягом 2005–2009 рр. алергічних побічних реакцій, з метою подальшого убезпечення медичного застосування лікарських засобів, а також покращання діагностики, профілактики та лікування медикаментозної алергії

Наказую:

1. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, директорам Державних установ, підпорядкованих Національній академії медичних наук України, науково-дослідних установ, підпорядкованих Міністерству охорони здоров’я України:

1.1. Зобов’язати головних лікарів усіх закладів охорони здоров’я незалежно від форм власності та підпорядкування (рівня центральної районної, міської, обласної лікарні та спеціалізованих закладів), поліклінічних установ (стоматологічних включно) (далі — заклади охорони здоров’я), державних установ, підпорядкованих Національній академії медичних наук України, науково-дослідних установ, підпорядкованих Міністерству охорони здоров’я України (далі — інститути):

1.1.1. Призначити особу з вищою медичною освітою, відповідальною за здійснення діагностики медикаментозної алергії (далі — особа, відповідальна за здійснення діагностики медикаментозної алергії).

1.1.2. Створити кабінети з діагностики медикаментозної алергії, обладнати їх спеціальним устаткуванням, витратними матеріалами щодо здійснення діагностики медикаментозної алергії (додаток 1) та забезпечити їх середнім медичним персоналом (не менше 1 одиниці).

1.1.3. Зобов’язати осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, та середній медичний персонал кабінету з діагностики медикаментозної алергії опанувати методику діагностики медикаментозної алергії методом цілеспрямованого опитування (додаток 2) та прик-тестування відповідно інструкції (додаток 3).

1.1.4. Обладнати усі приміщення закладів охорони здоров’я, інститутів, де проводиться парентеральне застосування лікарських засобів, необхідним устаткуванням та лікарськими засобами для забезпечення надання невідкладної медичної допомоги у разі виникнення алергічних реакцій негайного типу (додаток 4).

1.2. Забезпечити у республіканському (Автономної Республіки Крим), обласних (міських) медичних центрах алергології проведення поглибленої діагностики медикаментозної алергії методами лабораторних досліджень, які зазначені у додатку 5.

1.3. Підпорядкувати осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, головним позаштатним спеціалістам із спеціальності «алергологія» та «дитяча алергологія» Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації та директору Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка» Академії медичних наук України (далі — Центр алергічних захворювань), відповідно.

1.4. До функціональних обов’язків головних позаштатних спеціалістів із спеціальності «алергологія» та «дитяча алергологія» Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації та Директора Центру алергічних захворювань, відповідно, додати надання організаційно-методичної допомоги та здійснення конт­ролю щодо роботи осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії.

1.5. Ввести головних позаштатних спеціалістів зі спеціальності «алергологія» та «дитяча алергологія» Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації та директора Центру алергічних захворювань, відповідно, до складу атестаційних комісій.

1.6. При проведенні атестації лікарів обов’язково враховувати їх рівень знань із питань діагностики, профілактики та лікування медикаментозної алергії.

1.7. Забезпечити проведення скринінгу алергічних захворювань у закладах охорони здоров’я, інститутах із застосуванням наборів із сумішами найбільш поширених алергенів (додаток 6).

1.8. Забезпечити усі заклади охорони здоров’я, інститути наборами для проведення скринінг-діагностики алергічних захворювань.

1.9. Забезпечити у закладах охорони здоров’я, інститутах проведення специфічної діагностики та терапії алергічних захворювань.

1.10. Забезпечити у закладах охорони здоров’я, інститутах впровадження системи сучасної діагностики медикаментозної алергії.

2. Лікарям усіх закладів охорони здоров’я, інститутів:

2.1. Збирати алергологічний анамнез перед призначенням пацієнтам будь-яких лікарських засобів, результати якого відображати в первинній медичній документації («Медична карта амбулаторного хворого» (форма № 025/о), «Медична карта стаціонарного хворого» (форма № 003/о)).

2.2. Обов’язково призначати проведення прик-тесту для визначення індивідуальної чутливості перед парентеральним застосуванням лікарських засобів, обов’язково антибіотиків, місцевих анестетиків, нестероїдних протизапальних лікарських засобів, вітамінних препаратів:

2.2.1. Хворим з обтяженим алергологічним анамнезом (на лікарські засоби та інші (немедикаментозні) чинники).

2.2.2. Пацієнтам, які часто і тривало приймають лікарські засоби.

2.2.3. Пацієнтам, які мають (чи мали) постійний професійний контакт з лікарськими засобами.

2.2.4. Пацієнтам, які мають супутню герпес-вірусну інфекцію (EBV, CMV та ін.), ВІЛ, генетичні захворювання (муковісцидоз, порфірія, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та ін.).

2.3. Обов’язково призначати проведення визначення індивідуальної чутливості до лікарських засобів методами лабораторних досліджень, зазначених у додатку 5:

2.3.1. Хворим:

— в анамнезі у яких були такі гострі алергічні реакції, як ідентифікована алергічна реакція на лікарський засіб або його хімічний аналог, інший (немедикаментозний) чинник, особливо анафілактичний шок, клінічна смерть, синдром Стівенса — Джонсона, синдром Лайєлла, сироваткова хвороба, середній та тяжкий перебіг ангіоневротичного набряку;

— з наявним загостренням хронічних алергічних, інфекційних, шкірних захворювань;

— з гострими інфекційними чи запальними захворюваннями;

— з колагенозами;

— із злоякісними новоутвореннями;

— з психічними захворюваннями в період загост­рення;

— з декомпенсованими тяжкими хронічними захворюваннями серця, нирок, печінки та тяжкою формою цукрового діабету;

— при лікуванні антигістамінними препаратами резорбтивної дії та протягом 10 діб після їх відміни; при лікуванні глюкокортикостероїдами резорбтивної дії та протягом 14 діб після їх відміни; при лікуванні глюкокортикостероїдами місцевої дії (креми, мазі тощо) та протягом 20 діб після їх відміни.

2.3.2. Вагітним.

2.3.3. Дітям до 3 років з обтяженим алергологічним анамнезом.

3. Головним позаштатним спеціалістам Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «алергологія» та «дитяча алергологія» оновити протоколи надання медичної допомоги в разі гострого перебігу медикаментозної алергії, а саме — анафілактичного шоку, ангіоневротичного набряку та гострих токсико-алергічних реакцій.

4. Директору Центру алергічних захворювань дихальних шляхів та вуха НАМНУ при Інституті отоларингології НАМНУ:

4.1. Не пізніше ніж через два місяці після набуття чинності цього наказу провести настановчий семінар із питань медикаментозної алергії за участю Міністра охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальників управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації разом із головними спеціалістами із спеціальностей «алергологія», «терапія», «педіатрія», «хірургія», «акушерство і гінекологія», «стоматологія».

4.2. Забезпечити підготовку осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, на одноденних курсах з питань попере­дження й раннього виявлення медикаментозної алергії.

4.3. Забезпечити підготовку фахівців із питань скринінгу алергічних захворювань за направленнями Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації.

4.4. Щорічно проводити перевірку стану підготовки осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, шляхом аналізу даних щодо побічних реакцій алергічного генезу при медичному застосуванні лікарських засобів в Україні за результатами здійснення фармаконагляду, отриманих від ДП «Державний фармакологічний центр» Міністерства охорони здоров’я України.

4.5. Брати участь у проведенні атестації лікарів Державних установ, підпорядкованих Національній академії медичних наук України, з питань медикаментозної алергії.

5. Головному позаштатному спеціалісту Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «алергологія» забезпечити підготовку осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, на одноденних курсах із питань попередження і раннього виявлення медикаментозної алергії на базі сертифікованої Міністерством охорони здоров’я України клініко-діагностичної алергологічної лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

6. Головному позаштатному спеціалісту Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «алергологія» та головному позаштатному спеціалісту Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «дитяча алергологія»:

6.1. У місячний термін після набуття чинності цього наказу скласти графік проведення одноденних курсів для осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, з питань попередження й раннього виявлення медикаментозної алергії на базі Центру алергічних захворювань та клініко-діагностичної алергологічної лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

6.2. У місячний термін після набуття чинності цього наказу надати графік проведення одноденних курсів для осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, з питань попередження й раннього виявлення медикаментозної алергії Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації.

6.3. Щорічно разом із річними звітами надавати до профільних Департаментів Міністерства охорони здоров’я України інформацію щодо виконання заходів цього наказу в регіонах.

7. Головним спеціалістам зі спеціальності «алергологія» та «дитяча алергологія» Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій до 01.11.2010 р. провести настановчі семінари з особами, відповідальними за здійснення діагностики медикаментозної алергії, у регіонах.

8. Директору ДП «Державний фармакологічний центр» Міністерства охорони здоров’я України:

8.1. Протягом трьох місяців із моменту набуття чинності цього наказу силами співробітників регіональних відділень із фармаконагляду забезпечити проведення навчальних семінарів із питань патогенезу, клінічних проявів, діагностики, профілактики та лікування медикаментозної алергії в закладах охорони здоров’я, інститутах для лікарів, осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії та відповідальних за фармаконагляд.

8.2. Забезпечити співпрацю співробітників регіо­нальних відділень із фармаконагляду з головними позаштатними спеціалістами зі спеціальності «алергологія» та «дитяча алергологія» Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, з особами, відповідальними за здійснення діагностики медикаментозної алергії, стосовно питань профілактики, діагностики та інформування про випадки медикаментозної алергії.

8.3. Щорічно надавати Директору Центру алергічних захворювань дані фармаконагляду щодо алергічних побічних реакцій в Україні.

9. Головному позаштатному спеціалісту із спеціальності «стоматологія» Міністерства охорони здоров’я України за узгодження з Національною академією медичних наук України до 01.12.2010 р. створити на базі алергологічного кабінету ДУ «Інститут стоматології» Національної академії медичних наук України консультативний алергологічний центр.

10. Вважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства охорони здоров’я України та Національної академії медичних наук України від 02.04.2002 р. № 127/18 «Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань».

11. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра та віце-президента Національної академії медичних наук України.

Додаток 1

Перелік спеціального устаткування та витратних матеріалів кабінетів з діагностики медикаментозної алергії

1. Ланцети для проведення прик-тесту (прикери).

2. Набори для проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування.

3. Стіл для проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування.

4. Стільці (не менше 2).

5. Шафа для зберігання прикерів, наборів для проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування та устаткування і лікарських засобів для забезпечення надання невідкладної медичної допомоги у разі виникнення алергічних реакцій негайного типу.

 Додаток 2

Порядок опитування, скерований на виявлення контингентів ризику щодо виникнення медикаментозної алергії та алгоритм діагностики медикаментозної алергії

1. Чи приймав раніше фармакопрепарати, проходив інвазивні обстеження.

2. Лікувався часто, тривало.

3. Які препарати отримував (особливу увагу звернути на антибіотики, анестетики, внутрішньовенні, інгаляційні, аплікаційні введення препаратів).

4. Чи були небажані явища під час прийому ЛЗ і як вони проявлялися: особливу увагу слід звернути на втрату свідомості, зниження артеріального тиску, свербіння й висипи на шкірі, її почервоніння, набряки; появу виділень із носу, почервоніння очей, їх свербіння; явища бронхоспазму.

5. Чи виникали такі явища при першому ж прийомі ЛЗ (при умові, що вони раніше не приймалися хворим) або це виникало через 5–7 і більше днів лікування.

6. Чи хворіє пацієнт на алергічні захворювання, чи хворіли на дану патологію його батьки, кровні родичі.

7. Які є у пацієнта інші хронічні захворювання (особливу увагу слід звернути на автоімунні, хвороби нирок, печінки та жовчного міхура, шлунка і кишечника, підшлункової залози).

8. Чи контактує пацієнт з професійними шкідливостями, сенсибілізуючими речовинами (особливу увагу слід звернути на роботу в аптечних, медичних закладах, біотехнологічних підприємствах).

9. Чи не переносить пацієнт певні харчові продукти, харчові домішки (особливу увагу слід звернути на продукти тваринного походження, домішки невизначеного складу і походження).

Зробити запис в амбулаторній або стаціонарній карті про те, що хворий ознайомлений із маніпуляцією, яку йому мають провести, або з характером лікування і препаратами, які йому мають призначити (дати йому можливість ознайомитися з їх можливими побічними явищами і отримати підпис про поінформовану згоду на маніпуляції і лікування). Якщо виникає нагальна потреба у призначенні фармакотерапії хворому, який з різних причин не може дати цієї згоди, таку згоду слід отримати від його близьких родичів або здійснити комісійне призначення препаратів або діагностичних процедур.

Додаток 3

Інструкція про Порядок проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування

Представлений Порядок проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування застосовується з метою діагностики 1-го типу (негайного або реагінового) алергічних реакцій.

Протипоказаннями до проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування з лікарськими препаратами є:

1. Перенесені в минулому анафілактичний шок на введення будь-якого лікарського засобу або його хімічного аналога, синдроми Лайєлла, Стівенса — Джонсона, клінічна смерть унаслідок застосування лікарського засобу, сироваткова хвороба, тяжкий перебіг ангіоневротичного набряку.

2. Ідентифікована алергічна реакція в минулому на лікарський засіб (чи його хімічний аналог), з яким має проводитися тестування.

3. Алергічні, інфекційні, шкірні захворювання у стадії загострення.

4. Психічні захворювання у стадії загострення.

5. Злоякісні захворювання.

6. Колагенози.

7. Вагітність.

8. Дитячий вік менше 3 років (дітям віком старше 3 років дозволяється проводити тестування не більше як двома лікарськими засобами одночасно).

9. Декомпенсовані тяжкі хронічні захворювання серця, нирок, печінки та тяжка форма цукрового діабету.

10. При лікуванні антигістамінними препаратами системної дії та протягом 10 діб після їх відміни; при лікуванні глюкокортикостероїдами системної дії та протягом 14 діб після їх відміни; при лікуванні глюкокортикостероїдами місцевої дії (креми, мазі) та протягом 20 діб після їх відміни.

Методика скринінгової шкірної діагностики з лікарськими засобами

1-й етап. Виготовлення розчину лікарського препарату зі стандартною розчинною рідиною (використовується стандартна розчинна рідина для алергенів).

Зазвичай створюються 0,5–2% розчини лікарського засобу (при ознаках високого ступеня сенсибілізації до нього доцільно приготувати більш низькі концентрації — 0,1–0,2%). Для антибіотиків виготовляють розчин, що містить 1000 ОД відповідного антибіотика в 1 мл.

Одночасно не слід проводити тестування більше ніж із 3–4 лікарськими засобами. З метою уникнення хибнопозитивних результатів тестування, визначення реактивності шкіри тощо обов’язково потрібно паралельно з розчином лікарського препарату проводити тестування з позитивним конт­ролем (0,01% розчин гістаміну) і розчинною рідиною (негативний контроль).

2-й етап. Постановка й оцінка шкірної проби.

На передпліччя після його протирання 70% розчином етилового спирту й висушування, відступивши 10 см від ліктьового згину, наносяться з інтервалом у 2 см краплі 0,01% розчину гістаміну (позитивний контроль), розчинної рідини (негативний контроль) та розчини відповідних лікарських препаратів крізь краплі одноразовими ланцетами для прик-тесту (окремими для кожного розчину), проводиться укол ланцетом до упору обмежувача (вітчизняні ланцети з п’ятьма голками). Можливе застосування ротаційного прик-тесту: вітчизняними компакт-ланцетами для прик-тесту з однією голкою проводиться укол шкіри, фіксація спису ланцету в шкірі до 3 секунд, потім повільний оберт на 180 градусів в один бік і на 180 градусів — в інший.

Через 5–10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці проколу (ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини). Шкірні проби з лікарськими засобами оцінюють через 15–30 хвилин. Це відбувається тільки за наявності позитивної реакції на розчин гістаміну (папула діаметром 3 мм і більше) і від’ємної реакції (відсутність папули) на негативний контроль.

Оцінку результатів тесту уколом слід проводити таким чином: негативна — 0 мм, сумнівна — 1–2 мм, позитивна — 3–7 мм, виражено позитивна — 8–12 мм, гіперергічна — 13 мм і більше.

Внутрішньошкірний тест із розчинами лікарських засобів є небезпечним у зв’язку зі зростанням виникнення алергійних реакцій негайного типу.

При виявленні позитивної реакції на розчин певного лікарського препарату вона фіксується в медичних документах хворого (амбулаторна, стаціонарна карта) і цей препарат (та його хімічні аналоги) забороняється для застосування!

Вищенаведену технологію діагностики доцільно застосовувати лише при 1-му типі (реагіновому) алергічних реакцій, що клінічно проявляється висипами або набряками на шкірі, що сверблять, явищами риніту, бронхоспазму. Для етіологічної діагностики при 2–3-му типах МА можуть застосовуватися лише лабораторні тести, при 4-му типі — пластирні проби (патч-тест) і лабораторні тести.

Тестування з лікарськими препаратами має проводитися під контролем лікаря-алерголога чи лікарів, які пройшли спеціальну підготовку з питань МА. Прик-тест (чи тест уколом) є одним із найбільш безпечних шкірних алергологічних тестів. Незважаючи на це, шкірне тестування з розчинами ЛЗ може проводитись лише за умови наявності фармакологічних препаратів та інструментарію для надання невідкладної допомоги при медикаментозному анафілактичному шоку або його загрозі (див. відповідний протокол — наказ Міністерства охорони здоров’я України № 432 від 03.07.2006 року).

Нагляд за особою, якій проведено тестування, повинен проводитися не менше ніж 30 хвилин.

Слід пам’ятати, що шкірне тестування з розчинами ЛЗ можна розглядати лише як тест, який не дає вичерпної інформації щодо наявності сенсибілізації до ЛЗ (пов’язане з тим, що далеко не всі алергічні реакції на ЛЗ є IgE-залежними, водночас більшість реакцій викликають метаболіти, а не похідні форми ЛЗ тощо). Тому за наявності протипоказань до шкірного тестування з ЛЗ, але загальній потребі у цьому, а також спірних, сумнівних чи складних випадках, перебігу лікарської алергії за 2, 3 чи 4-м типами за класифікацією Джелла і Кубса, хворого слід проконсультувати у лікаря-алерголога або підготовленого з цих питань фахівця, за вказівкою яких можуть бути проведені лабораторні тести чи інше обстеження.

Додаток 4

Перелік устаткування та лікарських засобів для забезпечення надання невідкладної медичної допомоги в разі виникнення алергічних реакцій негайного типу

1. Прямі адреноміметики системної дії для парентерального введення (епінефрин, норепінефрин, фенілефрин).

2. Антигістамінні препарати системної дії для парентерального застосування (клемастин, хлорпірамін тощо).

3. Глюкокортикоїди системної дії для парентерального застосування (преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон тощо).

4. М-холіноблокатори системної дії для парентерального введення (атропін).

5. Серцеві глікозиди для парентерального введення.

Дихальні аналептики для парентерального введення.

6. Бронходилататори міотропної дії для парентерального введення (теофілін тощо).

7. Розчин натрію хлориду, розчин для інфузій 9 мг в 1 мл у флаконах-крапельницях або у пляшках.

8. Розчин глюкози для ін’єкцій 40% в ампулах.

9. Шприці.

10. Системи для внутрішньовенного введення лікарських засобів.

11. Аспіраційний відсмоктувач.

12. Ларингоскоп.

13. Повітровід.

14. Ларингеальна маска.

15. Інтубаційна трубка.

16. Мішок Амбу.

17. Дефібрилятор.

18. Гумові рукавички.

Додаток 5

Перелік методів лабораторних досліджень для проведення поглибленої діагностики медикаментозної алергії

У разі наявності в лабораторії хемілюмінісцентного та флоуцитометричного аналізаторів проводяться такі методи лабораторних досліджень:

1. Визначення специфічних IgE хемілюмінісцентним методом (MAST CLA).

2. Тест клітинної алергенної стимуляції (CAST-тест).

3. Флоуцитометричний тест стимуляції базофілів (Flow-CAST);

4. Визначення інтерлейкінів: IL-2; IL-4; IL-6; IL-8; IL-10; IL-17 після провокації ліками in vitro.

У разі відсутності в лабораторії хемілюмінісцентного та флоуцитометричного аналізаторів проводяться рутинні імунологічні методи дослідження:

1. Тест Шеллі або його модифікації (базофільний тест).

2. Морфологічний або радіоімунний метод реакції бластної трансформації лімфоцитів при стимуляції ліками in vitro.

3. Імуноферментний аналіз для визначення специфічних IgE та IgE-АТ.

Всі інші лабораторні тести виявлення сенсибілізації до лікарського засобу є різною мірою неспецифічними тестами, тому при неможливості провести вищенаведені тести (відсутня відповідна апаратура, реактиви) доцільно застосовувати в комплексі інші тести, інформативність і вірогідність яких є більш низькою.

Нижче наведено перелік тестів, які можна застосовувати в комплексі залежно від типу алергічних (імунологічних) реакцій, що мали місце (або є вірогідними) у хворого:

Слід уникати науково необґрунтованих тестів (метод Фолля тощо) або тестів, діагностична цінність яких є низькою (реакції лейкергії, лейколізису тощо) або недоведеною (тест природного гальмування інгібіції міграції лейкоцитів у порожнині рота). Провокаційні тести безпосередньо на хворому, з поступовим збільшенням дози ЛЗ, що вводиться, є вкрай небезпечними для пацієнта, тобто їх постановка неприпустима.