Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (371-372) 2011

При любом взаимодействии с целью лечения существуют две стороны — доктор и пациент, причем достижение наилучшего результата возможно лишь в случае, когда обе эти стороны проявляют активность. Утверждение, что главная причина успешности находится внутри человека, справедливо и по отношению к пациенту лишь в том случае, если инициирует его собственную активность. Вместе с тем, как это ни парадоксально, в программе обучения медицинского института гораздо больше внимания врача любой специальности уделяется рассмотрению возможных отклонений в психике пациента, чем искусству общения с психически здоровыми людьми. Поэтому каждый современный специалист вынужден постигать эту науку самостоятельно, нередко — методом проб и ошибок.

Итак, рассмотрим некоторые подводные камни в организации общения, во многом определяющего эффективность терапии, а также личный успех врача.

Прежде чем переходить к тонкостям построения беседы, остановимся на таком немаловажном, но часто игнорируемом процессе, как организация самого периода взаимодействия. Практика показала, что одним из ключевых моментов успешности работы является правильное распределение времени. Согласитесь: результат терапии будет зависеть не от того, сколько времени уделяется пациенту, а от того, на что именно это время используется. Причем его количество, потраченное на пациента, далеко не всегда коррелирует с качеством оказания медицинской помощи. В практике любого специалиста встречаются пациенты, основная цель визита которых — не излечение болезни, а желание выговориться. К сожалению, в нашем обществе сложился стереотип, что выслушивание жалоб входит в состав профессиональных обязанностей врача. Однако это не так безобидно, как может показаться на первый взгляд. Жалуясь, пациент отнимает время специалиста и дает болезни лишний шанс. Ведь жалоба сама по себе предполагает позицию жертвы, автоматически возводя болезнь до ранга «непобедимого» врага. Поэтому в такой ситуации очень важно продемонстрировать настроенность на конструктивный подход и мягко отвлечь пациента, переходя от жалоб к более перспективной форме взаимодействия. Следует учитывать, что больной чаще всего не осо­знает ошибочность своей позиции, так же как и возможность другого подхода к проблеме, что и неудивительно, учитывая ставшую крылатой первую фразу советского врача: «На что жалуетесь?» Иногда после такой установки некоторые пациенты путают доктора с личным психоаналитиком.

Источником доверия к врачу со стороны пациента является врачебный авторитет, в котором сочетаются ролевая (формальная) и личностная (неформальная) стороны. Доверие отражает нравственные отношения между людьми, основанные на взаимных обязательствах. Пациент верит, что доктор пропишет «правильное» лекарство, а вы верите, что он будет его принимать. Это и служит основой взаимо­доверия.

С другой стороны, болезнь необязательно должна быть серьезной, чтобы вызвать сильный стресс у пациента, — любое заболевание выступает как стрессовый фактор. Здесь вы в разных положениях: что для врача обычная работа, то для пациента — terra incognita. Неизвестное заболевание, особенно возникающее на фоне нескольких других, всегда вызывает определенный страх. Даже если пациент приходит к вам с одним из самых легких заболеваний, он может не знать об этом, и слишком легкое отношение к своей проблеме посчитает преступным невниманием, поэтому вопрос к пациенту о его восприятии ситуации и озвучивание вашего мнения по поводу болезни становится одним из важных пунктов общения. Не всегда есть смысл давать полный объем информации. Здесь может быть только индивидуальный подход. Давно известна закономерность, что полнота информации, предоставляемой врачом, уменьшается с ростом серьезности заболевания. Но этот прием, используемый для сохранения моральных сил пациента, имеет и обратную сторону. Сделайте серьезное лицо, молчите, не отвечайте на вопросы — и пациент с насморком решит, что у него рак!

Источником доверия к врачу со стороны пациента является врачебный авторитет, в котором сочетаются ролевая (формальная) и личностная (неформальная) стороны. В первую очередь доверие отражает нравственные отношения между людьми, основанные на взаимных обязательствах. Иными словами — пациент верит, что доктор пропишет «правильное» лекарство, а вы верите, что он будет его принимать. Это и служит основой взаимодоверия. И как только один из его компонентов нарушается, все лечение ставится под вопрос. Иллюстрацией может служить хорошо известное исследование, в котором пациентам давали одну из трех субстанций: очень слабое обезболивающее, большую дозу морфия или плацебо. Пациентов, принимавших плацебо, уверяли, что это морфий, и две трети больных указали на исчезновение боли. Когда же под видом слабого обезболивающего давали морфий, более половины пациентов ответили, что боль не прошла.

Практика показала, что одним из ключевых моментов успешности работы является правильное распределение времени. Результат терапии будет зависеть не от того, сколько времени уделяется пациенту, а от того, на что именно это время используется.

В случае, когда назначали плацебо, «проговорившись», что в предыдущих случаях оно вызвало головные боли, три четверти больных жаловались на мигрень. Получается, что вера пациентов — важнее того, что происходит на самом деле.

В продолжение эксперимента «перепутанные» препараты были предложены самим врачам. Неожиданный результат превысил все ожидания. Когда врачи назначали плацебо, искренне полагая, что это морфий, эффективность воздействия на пациента возрастала; если же верили, что вместо морфия назначают плацебо, обезболивающий эффект существенно уменьшался. Оказывается, то, во что верили сами врачи, повлияло на результат не меньше, чем вера пациентов! По-видимому, врач подсознательно передает больному свои предположения о том, как подействует лекарство. Если пациент находится во власти заблуждений относительно серьезности своего состояния, то и врач бывает не лишен предрассудков, мешающих адекватно построить свою работу. Предлагаем рассмотреть некоторые из них.

Одна из самых актуальных проблем касается предоставления платных услуг. Большинство врачей привыкли, что медицина должна оплачиваться государством. Развитие платной медицины имеет свои положительные и отрицательные стороны, но в любом случае это свершившийся факт, объективная трансформация с учетом новых экономических условий. Врачам, переживающим по поводу предоставления платных услуг, стоит помнить: платная консультация зачастую более эффективна, чем бесплатная, поскольку ее ценность для пациента выше.

Вложенные деньги выступают своеобразной гарантией того, что больной последует врачебным предписаниям. Кроме того, благодарность врачу за лечение — это нормальная реакция человека с нормальным уровнем жизни.

Чтобы оценить специфику современных отношений на рынке здравоохранения, российскими специалистами было проведено масштабное анкетирование, результаты которого могут быть интересны и для жителей нашей страны.

На вопрос «Преобладают ли в современных отношениях врача и пациента экономические соображения?» дали утвердительный ответ 74 % пациентов и более половины медицинских работников. Вместе с тем с утверждением, что врач всегда должен ставить на первое место бескорыстную заботу о нуждах пациента, согласились 92 % медиков и 80 % пациентов. Остальные 20 % пациентов затруднились однозначно ответить на этот вопрос, а 8 % врачей посчитали, что все зависит от ситуации. Однако с утверждением, что в создавшихся условиях рынка пациент всегда может получить высококачественную медицинскую помощь, независимо от уровня своего благосостояния, согласились только 26 % в каждой из групп опрошенных. Таким образом, пациенты так же, как и врачи, подтверждают происходящие изменения во взаимоотношениях в сторону экономически обусловленных и считают, что платная медицина открывает больше возможностей для лечения.

Кроме вопросов оплаты, немалое влияние на мировоззрение практикующего врача оказывают некоторые ошибочные установки. Мощная ловушка спрятана в утверждении «К людям нужно относиться так, как вы бы хотели, чтобы относились к вам». Но потребности окружающих могут совершенно не совпадать с вашими ожиданиями относительно себя. Все люди разные, значит, отношение и лечение тоже должны быть разными — в этом и состоит индивидуальный подход. Еще один опасный подводный камень заключается в укоренившемся представлении, что врач обязан помогать всем людям, обратившемся за помощью. Конечно, святой долг каждого спасти жизнь человека, находящегося в критическом состоянии, но избирательность в отношении других пациентов — это уже принцип самосохранения доктора. В любом случае всем помочь невозможно: лучше реально помогите каждому пациенту, за лечение которого беретесь осознанно.

Кроме того, довольно распространен миф, что врач не имеет права проявлять естественные человеческие реакции (например, обиду, грусть, юмор) в ответ на поведение собеседника. Однако подавление таких чувств ни к чему хорошему не приведет — помимо вопросов, касающихся профессионального самосохранения, сюда вплетается все тот же момент доверия. Судите сами: какое доверие может быть к врачу, не проявляющему искренние эмоции? Ведь пациент склонен к крайностям и нередко рассматривает медицинского работника только в одной плоскости: либо с точки зрения роли (врач все знает), либо как «простого смертного» (что этот врач может знать обо мне!). Оба подхода ведут к пассивности и недоверию. Демонстрация нормального человеческого поведения, внимания к пациенту и профессионализма — таковы основные ключи к успешному взаимодействию.

Справедливо возникает вопрос: как за 15 минут продемонстрировать этот самый профессионализм, особенно если врач молодой и не имеет репутации, сформированной годами? Вполне реально, особенно при творческом подходе. Здесь может помочь небольшой пример. Знакомая врач-гастроэнтеролог, анализируя результаты биохимии крови, всегда привлекает к этому процессу больного, рассказывая в двух словах, что означает каждый показатель. Ничего, казалось бы сложного, но как пациенты счастливы!