Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (371-372) 2011

Сьогодні, за даними експертних оцінок, в Україні залишається досить низьким рівень якості медичної допомоги. Так, інтегральний показник якості лікування становить приблизно 56 %. Результати соціологічних опитувань свідчать, що більшість респондентів оцінює якість послуг з охорони здоров’я як низьку. Низька якість медичної допомоги обмежує можливості впливу на здоров’я населення та призводить до марнотратного витрачання обмежених коштів системи [2].

У вітчизняній літературі є низка робіт [3–6] з вивчення та оцінки поліклінічної допомоги хворим на патологію верхнього відділу травної системи. Проте, за даними Центру статистики МОЗ України, хвороби біліарного тракту (ХБТ) є найчастішою причиною звернень населення усіх вікових груп із хронічними захворюваннями органів травлення (ХЗОТ) в амбулаторно-поліклінічні заклади. У структурі поширеності та захворюваності на ХЗОТ серед дорослого населення України у 2008 р. хронічний холецистит (ХХ) становив 21,4 та 12,3 %, жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) — 3,9 та 4,3 % відповідно. Тобто ХБТ посіли перше місце серед ХЗОТ, випередивши гастрит та дуоденіт, а також виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки [7]. Досліджень, присвячених підвищенню якості гастроентерологічної допомоги хворим на ХБТ в амбулаторно-поліклінічних закладах, недостатньо.

Метою даного дослідження було вивчення стану диспансерного спостереження хворих на ХХ та ЖКХ в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Матеріали та методи

Збирання первинного матеріалу проведено за розробленою нами «Карткою вивчення стану лікувально-профілактичної допомоги, диспансерного спостереження, організації медико-соціальних заходів хворим з патологією біліарної системи в амбулаторно-поліклінічних умовах», яка містить питання стосовно паспортних даних, діагнозів (основний, ускладнення основного, поєднаний, супутній), анамнезу хвороби, консультацій фахівців, видів та числа діагностичних (лабораторно-інструментальних) обстежень, кількості загострень та ускладнень перебігу хвороби, а також змісту та обсягу лікувальних заходів у динаміці за 3 роки. Дані зібрано шляхом викопіювання з медичних амбулаторних карток (форма 025/о) 739 хворих, взятих методом випадкової вибірки за діагнозами ХХ (537 осіб) та ЖКХ (202 особи) у групах диспансерного спостереження. Інформаційний матеріал був отриманий протягом першого півріччя 2010 р. у міських поліклініках Вінниці, Дніпропетровська, Житомиру, Запоріжжя, Луганська, Львова, Одеси, Тернополю, Ужгорода, Харкова, Херсону, Чернівців.

Цю вибірку проаналізовано станом на 2009 р. за окремими нозологічними формами за строками першого звернення пацієнтів до лікаря та їх взяття на диспансерний облік, а також за роком диспансерного спостереження: за кількістю активних викликів для профілактичного огляду, частотою загострень захворювань та їх ускладнень, частотою амбулаторного та стаціонарного лікування із визначенням його структури.

Було вивчено такі показники, що характеризують якість та ефективність диспансерного спостереження [8]. З показників якості було розраховано дотримання термінів диспансерних оглядів — плановість спостереження (ДТЕРМ; %):

повноту проведення лікувальних та оздоровчих заходів (ДОЗД; %):

повноту обстеження (ДОБС; %):

З критеріїв ефективності диспансеризації, під якою вважають стійку ремісію хронічного захворювання, проаналізовано такі. Частота загострень у розрахунку на одного хворого групи диспансерного обліку (ДЗАГОСТР):

Частота госпіталізації диспансерних пацієнтів (ДГОСП; %):

Статистичну обробку отриманих даних проведено із застосуванням табличного редактора Microsoft Excel.

Результати

Наводимо результати вивчення стану диспансеризації дорослого населення з хворобами біліарної системи у поліклініках.

Проаналізовано дані 739 осіб віком від 18 до 86 років, із них 293 (39,6 %) чоловіки, 446 (60,4 %) жінок. Розподіл за віком виявив, що більшість хворих із патологією біліарного тракту були віком 31–40 р. — 118 осіб (16,0 %). Віком до 20 р. із захворюваннями біліарного тракту були тільки чоловіки. Починаючи з 20 років, спостерігалась тенденція до збільшення кількості жінок. За соціальною належністю серед пацієнтів із біліарною патологією переважали робітники — 198 (26,8 %) та службовці — 180 (24,4 %).

Результати вивчення даних з амбулаторних карток показали, що лише у 20,2 % хворих обстеження (ДОБС) проведено відповідно до медичних стандартів [9]. Особливо високу частку недостатньо обстежених хворих виявлено серед пацієнтів із ХХ (87,3 %), навіть якщо це захворювання було виявлено уперше (78,4 %).

Загальний аналіз крові було зроблено в 94,0 % диспансерних пацієнтів з ХБТ, загальний аналіз сечі — у 89,3 %, біохімічний аналіз крові — у 74,2 %, копрограма — у 56,7 %.

Аналіз використання інструментальних досліджень показав, що кількість обстежених поступово зменшувалась по роках спостереження: у 1-й рік їх було 96,2 %, у 2-й — 71,4 %, у 3-й — 60,9 % хворих загальної вибіркової сукупності. Зокрема, у перший рік спостереження гастродуоденоскопію (ГДС) було зроблено в 63,5 % пацієнтів. У подальшому (2-й та 3-й роки) використання цього дослідження поступово зменшувалось до 41,5 та 35,8 % випадків відповідно. Матеріали дослідження також засвідчили, що не повною мірою застосовується основний метод конт­- ролю ХБТ — ультразвукове дослідження (УЗД). Так, УЗД жовчного міхура та біліарних шляхів у 1-й рік спостереження було проведено 67,4 % пацієнтів, у 2-й та 3-й — 52,6 та 45,9 % хворих відповідно.

Таким чином, серед дефектів повноти обстеження пацієнтів з уперше встановленим діагнозом мало місце невиконання лабораторних та інструментальних досліджень при постановці діагнозу ХХ 10,3 % пацієнтів та ЖКХ 9,7 % хворих. Виявлено, що головною причиною неповного обстеження (рис. 1) була відсутність можливостей для їх проведення в умовах поліклініки — майже в половині випадків (46,5 %), у 21,3 % випадків має місце перевантаженість діагностичних кабінетів, у 13,5 % — недостатній контроль із боку лікаря, у 18,7 % — недисциплінованість хворих. Слід відзначити, що недостатній контроль з боку лікаря та недисциплінованість хворого становлять значну частку серед причин невиконання обстеження (32,2 %). Проте це є фактором, який може бути усунений.

Установлено, що хворі нерегулярно проходили диспансерний огляд (ДТЕРМ) більше ніж у половині випадків (59,5 %), у тому числі при ХХ — 57,5 %, при ЖКХ — 61,4 %. Причиною цього була несвоєчасна явка пацієнтів, що підтверджується двократним і більше запрошенням до лікаря у 30,8 % випадків загальної групи ХБТ, зокрема при ХХ — 34,8 %, ЖКХ — 26,7 %.

Велике значення при організації диспансеризації хворих з ХБТ має забезпечення наступництва між лікарями різних спеціальностей, зокрема терапевтами, гастроентерологами та хірургами. У той же час, як показало наше дослідження, наступництво дотримується лише у 47,9 % випадків. Виявлено, що консультації вузьких спеціалістів у 34,6 % випадків проводились із запізненням, проте, додаткової консультації невропатолога потребували 25,7 % хворих, кардіо­лога — 17,4 %, хірурга — 31,7 %, офтальмолога — 15,1 %. У 28,7 % такі консультації були необґрунтованими. Серед причин відсутності наступності в диспансерному спостереженні необхідно виділити такі: відсутність єдиного підходу до диспансерного спостереження за пацієнтами в лікарів різних спеціальностей, недостатній контакт дільничних терапевтів із лікарями-спеціалістами, відсутність чіткої регламентації диспансерного спостереження при ХБТ у клінічних протоколах.

Не менш важливими показниками амбулаторно-поліклінічної допомоги є своєчасність та повнота проведення оздоровчих заходів (ДОЗД). Пацієнти на етапі 1-го року диспансерного спостереження у 88,8 % випадків своєчасно отримували амбулаторне лікування, у тому числі 1 раз на рік — 52,1 %, 2 і більше разів — 47,9 % пацієнтів. На 2-му році диспансерного нагляду їх кількість дещо зменшилась і становила 63,5 % (1 раз на рік — 45,6 %, 2 і більше — 54,4 %). На 3-му році спостереження тільки половина пацієнтів (53,7 %) своєчасно отримувала лікування в умовах поліклініки (1 раз на рік — 40,8 %, 2 і більше — 59,2 %), що свідчить про недостатній контроль із боку лікаря. Тобто динаміка диспансеризації за роками виявила зменшення кількості пацієнтів, яким своєчасно було призначено лікувально-оздоровчі заходи. Разом з тим у наступні 2 роки після взяття на диспансерний облік збільшується кількість хворих, яким амбулаторне лікування було проведено 2 і більше рази на рік.

При аналізі лікування відзначено, що в 1-й рік спостереження лікування було неповноцінним у 18,8 %, у 2-й рік — у 37,9 %, у 3-й рік — у 46,5 % випадків. У структурі помилок лікування типовими були призначення неселективних спазмолітиків (дротаверин) при наявності селективних (мебеверин) — 42,0 %, неефективна доза інгібіторів протонної помпи та Н2-блокаторів (37,4 та 53,5 % відповідно), гепатопротекторів (69,1 %), препаратів урсодезоксихолевої кислоти (82,2 %), ферментів (57,2 %). Дані помилки зумовили розвиток рецидивів ХБТ, подовжували строки лікування та збільшували фінансові витрати пацієнтів.

При вивченні тривалості строків лікування встановлено, що 27,4 % пацієнтів отримували лікування у скорочені порівняно з передбаченими стандартами медичної допомоги терміни, особливо при ХХ (32,7 %). Переважній більшості диспансерних хворих з ХБТ терапію проводили тільки у період загострення та повністю припиняли у період ремісії. Це підтверджується тим, що середня кількість звернень цих пацієнтів до гастроентерологів та терапевтів становила від 3 до 8 разів упродовж року. Разом із тим відмічено подовження строків лікування в середньому в 11,7 % випадків, у тому числі при ХХ — у 16,1 % та ЖКХ — у 7,3 % випадків.

Аналіз результатів лікування виявив, що своєчасне та повноцінне лікування закінчувалось покращенням стану хворого на 15,8 % випадків частіше, ніж неповноцінне.

Встановлено, що частота загострення захворювань біліарної системи у хворих, які перебували під диспансерним спостереженням (рис. 2), поступово зменшувалась. Так, у 1-й рік вивчення було зареєстровано 496 (67,1 %) випадків загострення ХБТ, у тому числі 192 (38,7 %) випадки — 1 раз, 150 (30,2 %) — 2 рази, 154 (31,0 %) — 3 рази і більше. У 2-й рік число загострень зменшилось до 346 (46,8 %) випадків. Розподіл за частотою був такий: 1 раз — 112 (32,4 %), 2 рази — 127 (36,7 %), 3 рази і більше — 107 (30,9 %) випадків. У 3-й рік спостереження загальна кількість випадків загострення хвороб становила 298 (40,3 %), зокрема 1 раз — 71 (23,8 %), 2 рази — 112 (37,6 %), 3 рази та більше — у 115 (38,6 %) пацієнтів.

Не менш важливою залишається проблема несвоєчасних звернень по медичну допомогу. Як показав аналіз, у термін 1 рік від початку захворювання звернулись 24,9 %, упродовж 2–4 років — 27,4 %, 5 років та пізніше — 47,7 % пацієнтів; у рік встановлення діа­гнозу під диспансерне спостереження взято 88,3 % пацієнтів.

Відомо, що пізні звернення становлять проблему не тільки медико-соціальну, але й економічну, оскільки вони, як правило, супроводжуються розвитком стадії декомпенсації хвороби, коли виникає потреба у проведенні інтенсивних заходів із великим обсягом медичної допомоги та подовженням терміну перебування хворих на лікарняному ліжку.

В умовах етапності сучасної системи гастроентерологічної допомоги одним із напрямків покращення її якості вважається забезпечення та удосконалення наступності амбулаторного й стаціонарного етапів. Проте матеріали експертної оцінки засвідчили, що у 57,8 % випадків не дотримується наступність в обстеженні та лікуванні хворих між амбулаторно-поліклінічними та стаціонарними етапами. Так, у групі пацієнтів із ХБТ в 1-й рік диспансерного спостереження було виявлено 547 випадків госпіталізації. Її структура представлена таким чином: денний стаціонар — 32,7 % (2 і більше рази 12,8 %), гастроентерологічне відділення — 37,7 % (2 і більше рази 21,8 %), терапевтичне відділення — 22,3 % (2 і більше рази 11,5 %), хірургічне відділення — 7,3 % (2 і більше рази 10,0 %) випадків. Упродовж 2-го року кількість випадків стаціо­- нарного лікування дещо зменшилась і становила 412, з переважанням числа пролікованих у гастроентерологічному відділенні (34,5 %). Кількість випадків хірургічного лікування скоротились майже в 3 рази. У 3-й рік диспансерного спостереження було зареєстровано 388 випадків лікування в умовах стаціо- нару.

У 19,8 % випадків після виписки із стаціонару лікарями поліклінік пацієнтам не були надані поради та рекомендації.

Висновки

1. Результати вивчення даних з амбулаторних карток показали, що лише у 20,2 % хворих обстеження проведено відповідно до медичних стандартів. Особливо високу частку недостатньо обстежених хворих виявлено серед пацієнтів з ХХ (87,3 %), навіть якщо це захворювання було виявлено уперше (78,4 %).

2. Виявлено, що головною причиною неповного обстеження була відсутність можливостей для їх проведення в умовах поліклініки, що становить майже половину (46,5 %) випадків, у 21,3 % випадків має місце перевантаженість діагностичних кабінетів, у 13,5 % — недостатній контроль із боку лікаря, у 18,7 % — недисциплінованість хворих.

3. При аналізі лікування відзначено, що в 1-й рік спостереження лікування було неповноцінним у 18,8 %, у 2-й рік — у 37,9 %, у 3-й рік — у 46,5 % випадків.

4. Динаміка диспансеризації за роками виявила зменшення кількості пацієнтів, яким своєчасно було призначено лікувально-оздоровчі заходи. Разом з тим у наступні 2 роки після взяття на диспансерний облік збільшується кількість хворих, яким амбулаторне лікування було проведено 2 і більше рази на рік.

5. Виявлені дефекти якості диспансеризації пацієнтів із ХБТ свідчать про недостатню ефективність існуючих систем контролю та необхідність розробки нових технологій динамічного спостереження пацієнтів.