Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (374) 2011 (тематический номер)

Центральный контур регуляции сердечного ритма — сложнейшая многоуровневая система нейрогуморальной регуляции физиологических функций, которая включает в себя кору головного мозга, гипоталамо-гипофизарные уровни вегетативной регуляции, центры дыхания и кровообращения продолговатого мозга. Это обеспечивает организацию взаимодействия организма с внешней средой, равновесие различных систем организма между собой и внутрисистемный гомеостаз в различных системах организма, в частности в кардиореспираторной. Автономный контур представлен легкими, синусовым узлом и ядром блуждающего нерва. Он осуществляет рефлекторную адаптацию сердечного ритма в связи с дыхательными изменениями кровенаполнения сердечных полостей.

В регуляции сердечного ритма в основном участвует автономный контур (низшие уровни). Центральный контур (высшие уровни) принимает участие в регуляторных процессах, когда не справляются низшие. По мере увеличения влияния повреждающих факторов вмешательство центральной нервной системы (ЦНС) возрастает. Идет централизация управления, что отражается на показателях сердечного ритма. Поэтому частоту сердечного ритма можно рассматривать как частный случай деятельности адаптационных систем целостного организма. Математический анализ сердечного ритма, который производят методом кардиоинтервалографии, позволяет определить степень напряжения регуляторных систем, выявить скрытые нарушения адаптации организма к условиям внешней среды и прогнозировать развитие патологических отклонений. Уровень артериального давления (АД) не является достаточно информативным показателем и не может служить единственным критерием для определения состояния сердечно-сосудистой системы (Сосновик Г.И., Свирская З.В., Кулешова И.В., 1978).

Система кровообращения является чувствительным индикатором адаптационных реакций целостного организма, где вариабельность синусового ритма хорошо отражает степень напряжения регуляторных систем. Любое стрессовое воздействие активирует систему «гипофиз — надпочечники» и вызывает реакцию симпатоадреналовой системы, т.е. системы, которая участвует в регуляции артериального давления. По мере ухудшения состояния сердца усиливается блокада парасимпатической регуляции и увеличивается влияние симпатической нервной системы, тем самым компенсируя состояние организма. Чем больше напрягается организм в связи со стрессовым воздействием, тем больше подключается ЦНС для регуляции процессов адаптации сердечно-сосудистой системы при повышении артериального давления. В тесной связи с нервными воздействиями находятся и гуморальные влияния, изменяющие порог реакции ткани сердца на миогенные и нервные факторы регуляции. Рост напряженности впоследствии активирует и гуморальную систему. Такой симбиоз обеспечивает достижение оптимальных результатов адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды (Зайцев В.К., Киселев В.А., 2011).

Итак, адаптационно-компенсаторные реакции организма реализуются через центральную, вегетативную нервную систему, через нейрогуморальные механизмы, которые участвуют и в патогенезе гипертонической болезни:

— центральная нервная система регулирует артериальное давление через вегетативные центры гипоталамуса, сосудодвигательный центр, ядра продолговатого мозга;

— симпатическая и парасимпатическая нервная система проявляет свое действие через усиление вазомоторного компонента;

— эндокринные железы играют важную роль в регуляции АД. Наибольшее значение имеют надпочечные железы, которые действуют в основном через гормоны дезоксикортикостерон и альдостерон;

— гуморальное звено реализует регуляцию АД через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, предсердный натрийуретический пептид, калликреин-кининовую систему и др. (Зайко Н.Н., 1994).

При гипертонической болезни растет напряженность этих систем.

Кроме того, неблагоприятные факторы риска артериальной гипертензии, такие как, ограничение физической активности, ожирение, избыточное потребление поваренной соли, дефицит калия и магния, чрезмерное потребление алкоголя, гиперлипидемия, курение, связаны с коренным изменением образа жизни современного человека, и, как следствие, запрограммированные системы адаптации приходят в противоречие с реальным их использованием организмом. Недаром эссенциальную артериальную гипертензию относят к «болезням цивилизации».

Учитывая этот многофакторный генез гипертонической болезни, методом кардиоинтервалографии можно определить, насколько выражено напряжение адаптационно-приспособительных механизмов, преобладание одного из механизмов патогенеза у каждого конкретного больного, что даст возможность подобрать более эффективное лечение и предположить прогноз заболевания.

Целью данного исследования является:

1. Оценить состояние отдельных звеньев вегетативной нервной системы (ВНС).

2. Определить типы вегетативной регуляции (нормотония, симпатикотония, ваготония).

3. Уточнить функциональные и прогностические компоненты клинического диагноза.

4. Выбрать оптимальное медикаментозное лечение с учетом фона вегетативной регуляции сердца.

5. Выявить, насколько высок риск внезапной сердечной смерти (ВСС), и выделить группы риска по развитию жизнеугрожающих аритмий при артериальной гипертензии.

Материалы и методы

Работа проведена в Киевской городской клинической больнице № 11 на диагностическом комплексе Cardio производства совместного украинско-немецкого общества «МИДА», который предусматривает автоматическую запись и анализ электрокардиограмм и проведение кардиоинтервалографии с анализом и построением гистограмм. Методика является простой, доступной, дешевой и занимает небольшой промежуток времени (несколько минут).

Для оценки вегетативного гомеостаза, пути реализации центрального стимулирования, состояния адаптационно-приспособительных механизмов использовались такие показатели:

1. Мода (Мо) — наиболее часто встречающийся интервал R–R. Отражает гуморальное звено регуляции ВНС.

2. Амплитуда моды (АМо) — означает число интервалов, соответствующих моде, выраженное в процентах от общего числа кардиоинтервалов. АМо отражает состояние активности симпатического отдела ВНС, характеризуя нервный канал регуляции.

3. Вариационный размах (Х) — разница между максимальными и минимальными значениями длительности интервалов R–R. Этот показатель характеризует активность вагусных влияний на деятельность синусового узла.

4. Вегетативный показатель ритма (ВПР = 1/Мо х Х) указывает на баланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце.

5. Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР = АМо/Мо) позволяет оценить преимущественный путь реализации центрального стимулирования ВНС (нервный или гуморальный).

6. Индекс напряжения (ИН = АМо/2  х х Мо х Х). С его помощью оценивается степень напряжения компенсаторно-адаптивных механизмов организма. Характеризует активность механизмов симпатической регуляции, состояние центрального контура регулирования (кора головного мозга, гипоталамо-гипофизарные и подкорковые вегетативные центры) и степень его преобладания над автономным контуром регулирования (легкие, синусовый узел, ядра блуждающего нерва). В норме ИН колеблется в пределах 80–150 условных единиц(Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др., 2002).

В исследование было включено 72 человека в возрасте от 40 до 82 лет. Все больные были разделены на три группы. В І группу вошли 24 человека (12 мужчин и 12 женщин) с гипертонической болезнью І стадии. Во ІІ группу — 24 пациента (поровну мужчин и женщин) с гипертонической болезнью ІІ стадии. ІІІ группу составили 24 человека (12 мужчин и 12 женщин) с гипертонической болезнью ІІІ стадии. Каждому исследуемому проводились стандартная электрокардиограмма в 12 отведениях и кардиоинтервалография. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistiсa на базе персонального компьютера. Использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Оценивание вегетативного гомеостаза проводилось по вегетативному показателю ритма. В І группе было отмечено следующее: в большинстве случаев (67 %) зарегистрирована уравновешенность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, причем у женщин это наблюдалось чаще, чем у мужчин (75 и 58 % соответственно). Преобладание симпатического отдела ВНС наблюдалось у одного обследуемого (мужчины). Парасимпатическое преобладание выявлено у 29 % больных (у мужчин чаще, чем у женщин, — 33 и 25 % соответственно).

Во ІІ группе уравновешенность симпатического и парасимпатического отделов ВНС наблюдалась у меньшего количества исследуемых — 62 % (преимущественно у мужчин — 67 %, у женщин — в 58 % случаев). Преобладание симпатического отдела ВНС отмечено в 29 % случаев (у 33 % женщин, у 25 % мужчин). Преобладание парасимпатического отдела ВНС зарегистрировано у 8 % исследуемых.

В ІІІ группе ситуация усугубилась: уравновешенность симпатического и парасимпатического отделов ВНС наблюдалась у 54 % исследуемых, также преимущественно у мужчин — 58 % (у женщин — 50 %). Преобладание симпатического отдела ВНС зарегистрировано у 33 % человек (одинаково у мужчин и женщин). Преобладание парасимпатического отдела ВНС выявлено у 12 % исследуемых, у женщин чаще, чем у мужчин (16 и 8 % соответственно).

Более подробные результаты состояния ВНС представлены в табл. 1.

Исходя из вышеуказанных результатов определения состояния ВНС, можно сказать, что прогрессирование гипертонической болезни вызывает все более интенсивное влияние симпатической нервной системы. Если на первой стадии заболевания это не так выражено и в лечении возможно повлиять на артериальное давление, применяя фитотерапевтическое лечение, неинтенсивную фармакологическую терапию, то на второй и третьей стадии медикаментозное лечение должно быть более интенсивным и направленным на угнетение симпатического влияния. Кроме того, определяя данным методом преобладание определенного звена ВНС, можно более точно определиться с выбором метода лечения: бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов, производные фенилалкиламинов (верапамил) больше показаны при преобладании симпатического влияния, а блокаторы кальциевых каналов, производные дигидропиридинов (нифедипин) — при преобладании парасимпатического влияния.

Оценивание пути реализации центрального стимулирования проводилось по показателям Мо, АМо и ПАПР. Как уже отмечалось выше, эти показатели указывают на степень напряжения адаптационно-приспособительных механизмов автономного контура и на необходимость подключения центрального контура регулирования сердечно-сосудистой системы.

В І группе исследуемых преобладал нервный путь реализации центрального стимулирования — 66 % случаев. Гуморальный путь выявлен у 34 % больных. Распределение между мужчинами и женщинами одинаковое. Это может указывать на то, что в повышении АД у 2/3 данной группы главную роль играет центральное звено регулирования артериального давления, т.е. происходит нарушение центральной регуляции кровообращения, возникающее в результате дисфункции высших корковых и гипоталамических центров, симпатоадреналовой системы, которая формируется под действием длительной психической травматизации. У 1/3 больных имеет место дисфункция гуморальной регуляции АД, т.е. вовлечены ренин-ангиотензин-альдостероновая, калликреин-кининовая системы и др. Из этого следует, что медикаментозное лечение должно быть избирательно направлено на различные звенья патогенеза гипертонической болезни у каждого конкретного больного и КИГ помогает в определении этого направления.

Во ІІ группе у всех больных путь реализации центрального стимулирования — нервный, который был отмечен одинаково как у мужчин, так и женщин. В ІІІ группе прослеживалась практически аналогичная ситуация — нервный путь реализации центрального стимулирования зарегистрирован у 75 % исследуемых.

Такие результаты позволяють сделать соответствующий взвод — с усугублением заболевания реализация центрального стимулирования идет нервным путем. Это указывает на то, что повышение АД обусловлено более выраженным дисбалансом ЦНС, а именно гиперактивацией симпатической и угнетением парасимпатической нервной системы, и отражает дезадаптацию самой системы кровообращения к обычным физиологическим нагрузкам.

Гиперсимпатикотония инициирует целый каскад регуляторных нарушений, влияющих на уровень АД:

— увеличение сократимости левого желудочка сердца и частоты сердечных сокращений (ЧСС), что сопровождается ростом сердечного выброса;

— стимуляция норадреналином альфа1-адренорецепторов гладкомышечных клеток артериол, что ведет к повышению сосудистого тонуса и величины общего периферического сосудистого сопротивления;

— стимуляция через бета-адренорецепторы югстагломерулярного аппарата почек, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: ангиотензин ІІ способствует повышению тонуса артериальной стенки, а альдостерон — задержке натрия и увеличению объема циркулирующей крови;

— веноконстрикция, возникающая под действием норадреналина, обусловливает увеличение венозного возврата крови к сердцу, что приводит к возрастанию преднагрузки за счет большего количества крови и, как следствие, к увеличению минутного объема (Ройтберг Г.Е., Струтинский А.В., 2003).

В группах больных с гипертонической болезнью ІІ–ІІІ стадии и сопутствующей сердечной недостаточностью вышеуказанные механизмы уже имеют место. Кардиоинтервалография отражает эту ситуацию.

Оценка состояния адаптационно-приспособительных механизмов основывается на показателях индекса напряжения. В І группе напряжение адаптационно-приспособительных механизмов было зарегистрировано у 54 % исследуемых (у мужчин несколько чаще, чем у женщин, — 58 и 50 % соответственно). Во ІІ группе напряжение наблюдалось уже у 75 % больных, и у мужчин значительно чаще, чем у женщин (92 и 58 % соответственно). В ІІІ группе определялась схожесть ситуации: напряжение адаптационно-приспособительных механизмов зарегистрировано у 67 % исследуемых. Возросла и выраженность напряжения. Средние показатели индекса напряжения приводятся в табл. 2. Эти показатели подтверждают, что с усугублением заболевания увеличивается напряжение сердечно-сосудистой системы и увеличивается влияние симпатоадреналовой системы, что указывает на необходимость ее медикаментозной коррекции.

Оценка вариабельности сердечного ритма с целью выявления групп риска по ВСС определяется вариационным разбросом, который в норме должен превышать 0,05 с. Нормальная гистограмма должна быть широкой и превышать 0,10 с. Чаще она смещена вправо у мужчин и влево у женщин и зависит от дыхательной аритмии. С возрастом величина дыхательной аритмии уменьшается и может появляться малоизменчивый синусовый ритм, при котором вариационный разброс не превышает 0,05 с.

Различают стабильный и ригидный синусовый ритм. Стабильный ритм возникает на фоне урежения ЧСС, вплоть до брадикардии. Он имеет парасистолическое происхождение и регистрируется чаще у спортсменов в период интенсивных тренировок, а также при передозировке бета-адреноблокаторами.

Ригидный синусовый ритм всегда связан с частотой сердечных сокращений выше 80 ударов в минуту. Это всегда сигнал тревоги, так как является фактором риска ВСС вследствие жизнеопасных желудочковых аритмий, даже после успешного подбора антиаритмических препаратов. У больных с ригидным синусовым ритмом наблюдается снижение парасимпатического контроля деятельности сердца. В результате снижается порог фибрилляции желудочков, особенно на фоне ишемии миокарда(Березный Е.А., Рубин А.М., Утехина Г.А., 2005).

Наличие ригидного синусового ритма определяет прогноз заболевания. Д.И. Жемайтите (1965) выделяет пять классов ритмограмм: 1-й класс — нормальное значение вариабельности сердечного ритма; 2-й класс — это ритмограммы с преобладанием парасимпатического отдела ВНС (благоприятный прогноз); 3-й класс — с преобладанием симпатического отдела ВНС; 4-й класс указывает на переход на гуморально-метаболическое регулирование сердечного ритма, напряжение адаптационно-приспособительных механизмов; в случае неадекватной терапии возможен неблагоприятный исход; 5-й класс ритмограммы — это ригидный синусовый ритм, и если у кардиологических больных регистрируется ритмограмма пятого класса, то высок риск летального исхода от основного заболевания.

Проведенное исследование выявило такие показатели. В І группе ригидный синусовый ритм был определен у 25 % исследуемых. У женщин он был зарегистрирован несколько чаще, чем у мужчин (34 и 17 % соответственно). Во ІІ группе у 50 % определялся ригидный ритм. Соотношение мужчин и женщин было практически одинаковым (58 и 41 % соответственно). А в ІІІ группе ригидный ритм отмечался у 59 % исследуемых, и у женщин чаще, чем у мужчин (75 и 42 % соответственно). Более точные данные приведены в табл. 3.

Из табл. 3 следует, что с прогрессированием заболевания частота встречаемости ригидного синусового ритма возрастает и, соответственно, возрастает и риск ВСС, причем у женщин он выше. Представляет интерес и несомненно имеет практическое значение то, что риск ВСС существует уже и в начальной стадии заболевания. Поэтому лечение основного заболевания должно быть эффективным, адекватным и контролируемым в любом возрасте и на всех стадиях болезни.

Выводы

1. Метод кардиоинтервалографии является недорогим, доступным, простым исследованием, не требующим больших затрат времени, и может оказаться полезным в комплексной диагностике гипертонической болезни, при назначении адекватного лечения и прогнозировании ее исходов.

2. С помощью кардиоинтервалографии удалось выяснить, что в патогенезе гипертонической болезни большое значение имеет регуляция центрального звена, и особенно дисбаланс симпатической и парасимпатической нервной системы, начиная с первой стадии заболевания. Гиперсимпатикотония усиливается с прогрессированием заболевания, что требует постоянной коррекции лечения.

3. Определение пути реализации центрального стимулирования, а также типа ваготонии методом кардиоинтервалографии может помочь в выборе медикаментозного лечения у конкретного больного.

4. Напряжение адаптационно-приспособительных механизмов выявляется с первой стадии гипертонической болезни и усугубляется с течением заболевания, что связано с усилением симпатического влияния.

5. Гипертоническая болезнь относится к заболеваниям с повышенным риском внезапной сердечной смерти, начиная с первой стадии заболевания. С прогрессированием заболевания этот риск увеличивается, причем у женщин он выше. Это требует более тщательного, адекватного, контролируемого лечения заболевания и его осложнений.