Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (374) 2011 (тематический номер)

Прием аспирина перед операцией коронарного шунтирования (КШ) снижает риск госпитальной смертности, инфаркта миокарда, инсульта и других тромботических осложнений, но при этом увеличивает риск послеоперационных кровотечений. Последнее обстоятельство служит основанием для временной отмены аспирина непосредственно перед операцией. Однако отсутствие доказательной базы крупных рандомизированных исследований привело к различным рекомендациям относительно оптимальных сроков отмены препарата.В частности, эксперты American College of Cardiology/American Heart Association (2004) рекомендуют отменять аспирин за 7–10 суток до КШ. В рекомендациях Society of Thoracic Surgeons (2005) в качестве класса доказанности IIа рассматривается срок от 3 до 5 суток. Авторы рекомендаций American Society of Chest Physicians (2008) считают оправданным не отменять аспирин перед КШ вовсе (уровень рекомендаций IС). Для оценки эффективности и безопасности отмены аспирина перед КШ американские ученые выполнили ретроспективный анализ базы данных большого регистра Cleveland Clinic, включившего информацию о всех последовательно прооперированных пациентах. Были выбраны два срока отмены препарата — более 5 и 5 и менее суток перед операцией, на основе которых соответственно составлены две группы пациентов — группа раннего прерывания приема аспирина и группа его позднего использования.

Методы и ход исследования

За период с 1 января 2002 г. по 31 января 2008 г. в клинике было прооперировано 4143 плановых пациента, получавших аспирин до КШ. Из них 2298 (55,5 %) больных временно прекратили прием препарата за 6 и более суток до операции, 1845 (44,5 %) — за 5 и менее суток до операции.

Из-за существенных клинико-демо­графических различий между группами пациентов, соответствующих двум срокам отмены аспирина, для уменьшения статистической ошибки был выполнен анализ степени предрешенности (propensity score) продолжения приема препарата в пределах 5 суток до КШ. Сначала в многофакторном анализе были выявлены факторы, связанные с продолжением терапии аспирином в пределах 5 суток до операции. Затем к ним была добавлена информация о стенозах коронарных и почечных артерий, предоперационная фармакотерапия. Таким образом, всего 31 переменная была включена в модель предрешенности позднего использования аспирина. В результате были подобраны 1519 пар больных (73 % когорты), хорошо соответствующих друг другу по степени предрешенности. Среди них и был проведен заключительный анализ эффективности и безопасности отмены аспирина в оба срока перед КШ.

Первичная конечная точка включала комбинацию госпитальной смерти, ИМ и инсульта. Вторичные конечные точки составили кровотечения, в том числе периоперативные, гемотрансфузии и повторные хирургические вмешательства в связи с кровотечением. Третичные конечные точки — послеоперационный ИМ, послеоперационный инсульт и смертность.

Результаты

Многофакторный анализ показал, что пациенты с поздним использованием аспирина (отмена ≤ 5 суток перед КШ) чаще переносили ИМ в анамнезе, имели более высокий функциональный класс стенокардии, реже страдали артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких. Также у них реже были операции на сердце, ниже уровни гематокрита и креатинина.

Оценка соответствующих 1519 пар пациентов групп раннего прерывания и позднего использования аспирина перед КШ не выявила статистически значимых различий по частоте первичной конечной точки. Всего зафиксировано 26 и 28 событий: 1,7 % против 1,8 % соответственно (р = 0,80). Частота отдельных компонентов первичной точки между группами также не различалась. Частота инсульта составила 0,92 и 0,79 % соответственно (р = 0,70), ИМ — 0,33 и 0,39 % (р = 0,80), госпитальная смертность — 0,66 и 0,72 % (р = 0,80).

Однако среди больных с поздней отменой аспирина чаще встречались гемотрансфузии во время операции (23 % против 20 % в группе раннего прерывания; р = 0,03) и в послеоперационном периоде (30 % против 26 % соответственно; р = 0,009). Кроме того, в группе позднего использования был отмечен недостоверный тренд к более частым повторным оперативным вмешательствам в связи с кровотечением: 3,4 % против 2,4 % (р = 0,10).

Длительность послеоперационной госпитализации между группами не различалась: по 6 дней в каждой (р = 0,50).

Выводы

У больных с плановым КШ позднее прекращение приема аспирина (в пределах 5 суток до операции) не приводит к изменению частоты неблагоприятных послеоперационных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, смерть), но сопровождается более частой потребностью в гемотрансфузиях в сравнении с более ранним прекращением терапии аспирином. На основании этих данных ученые рекомендуют сопоставлять пользу и риск поздней отмены аспирина с учетом риска послеоперационных ишемических и геморрагических осложнений у каждого конкретного пациента.