Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (367) 2011 (тематический номер)

Известно, что фундаментальные нарушения углеводного, белкового, жирового, водно-электролитного и других видов обмена играют ведущую роль в развитии самых разнообразных форм патологии. Ведь обмен веществ (метаболизм) и энергии сопровождается совокупностью химических и физических превращений, происходящих в живом организме, и обеспечивает его жизнедеятельность во взаимосвязи с внешней средой [2, 4, 5].

Интерес гастроэнтерологов к проблеме оправдан, во-первых, высокой частотой выявления патологии органов пищеварения в сочетании с метаболическим синдромом (нарушение обменных процессов), а во-вторых, наряду с проведением адекватной медикаментозной коррекции, необходимостью разработки четких диетических регламентаций по модификации образа жизни пациентов с метаболическим синдромом [2].

Существует много методов диагностики нарушений пищеварения (переваривания белков, жиров, углеводов). Мы искали удобный, комфортный и не представляющий опасности для больного. Таким методом является дыхательный тест. Это новый перспективный высокоинформативный метод неинвазивной диагностики заболеваний ЖКТ [1, 3, 5].

Цель нашей работы: комплексное изучение нарушений смешанного пищеварения и путей его коррекции, проведение мониторинга эффективности терапии с использованием метода дыхательных тестов.

Материалы и методы

Обследовано 462 пациента с сочетанной патологией органов пищеварения. Из них мужчин было 190 (41,1 %), женщин — 272 (58,9 %). Возраст пациентов был от 16 до 75 лет. Контрольную группу составили 20 человек.

Наряду с обследованиями пациентов, проводимыми согласно клиническим протоколам, использовались разработанные в нашей клинике технологии диагностики фазовой деятельности пищеварительной системы, тесты неинвазивного определения рН, качественной и количественной оценки состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Кроме неинвазивного (экзогенного) метода диагностики газового состава, нами был разработан и применен для обследования пациентов метод аэроэндоскопической диагностики газового состава полых органов пищеварения. В основе этого метода лежит взятие воздуха через эндоскоп из полости рта, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, восходящего, поперечно-ободочного и нисходящего отделов толстой кишки. В качестве регистратора аэроионов применен сертифицированный газо­анализатор с селективными датчиками ЩИТ 3.

Результаты обследования и обсуждение

Наличие поломки функциональных структурно-секреторных взаимосвязей органов проксимального отдела пищеварительной системы способствует формированию и прогрессированию патологических изменений печени, желчного пузыря (стеатогепатит, холестероз, холелитиаз), поджелудочной железы (с развитием хронической панкреатической недостаточности), прогрессированию воспалительных кислотозависимых заболеваний гастродуоденальной зоны.

Такой клинико-патогенетический полиморфизм позволяет ввести понятие «абдоминального метаболического синдрома»(АМС) в составе системных изменений «Х-синдрома» и базируется на сумме клинико-диагностических критериев, характеризующих интегративную деятельность пищеварительной системы в норме и в каждую патогенетическую фазу болезни, что позволяет рассматривать функциональный (ФАМС) и органический (ОАМС) варианты [6].

В качестве основных причин ФАМС сегодня можно определить: 1) изменение динамики расщепления, абсорбции и усвоения пищи, часто на фоне физиологически некорректных качественных и количественных характеристик пищевого рациона; 2) абдоминальный ишемический синдром функционального генеза (диагностируется по исчезновению абдоминальных сосудистых шумов при физической нагрузке и в постпрандиальный период).

Наш опыт комплексного изучения структурно-секреторных взаимосвязей органов пищеварения методами гастродуоденополиметрии и неинвазивной аэроионной диагностики [3, 5, 6] позволяет позиционировать ФАМС как совокупность предикторов МС у пациентов с функциональными заболеваниями пищеварительной системы.

Клиническими признаками ФАМС являются ороэзофагеальный (дискомфортные ощущения, хелитоз, налет на слизистых оболочках), а также абдоминальный болевой и диспептический синдромы различной степени выраженности, возникающие натощак, во время либо после еды, после физических нагрузок, нередко связанные с метеоусловиями (при колебаниях атмосферного давления ± 5 мм рт.ст.) или стрессогенными факторами.

Комплекс диагностических мероприятий при ФАМС наряду с исследованиями, принятыми по клиническим протоколам, включает проведение оценки адекватности пищевого поведения и рациона пациента, определение критериев абсорбционного и постабсорбционного периодов пищеварения при смешанном питании. В этом помогают разработанные в нашей клинике технологии фазовой диагностики деятельности пищеварительной системы (фазовое УЗИ органов пищеварения; фазовая моторика и внутриполостное давление; фазовая реография и допплерография сосудов брюшной полости, печени); метод аэроэндоскопической диагностики газового состава полости рта, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки; тесты неинвазивного определения рН желудка, качественной и количественной оценки аэроионного состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха [1, 3, 5].

Многолетние наблюдения позволили показать, как физико-химические характеристики пищи (объем, рН, окислительно-восстановительный потенциал, концентрация солей, общая электрическая солепроводимость, уровень нитратов) влияют на функциональные структурно-секреторные изменения органов пищеварения. Известно, что исходное состояние пищи определяет ее физико-химические свойства, а превышение предельно допустимых концентраций нитратов в часто употребляемых продуктах провоцирует возникновение болевого и диспептического синдромов; при этом инструментальными исследованиями органов пищеварения органическая патология часто не определяется. Для определения физико-химических свойств отдельных продуктов мы извлекали из них цельный живой сок (использовалась частота отжима не более 82 раз в минуту с температурой сока не более 40 °С; полученный материал подвергался немедленному исследованию приборами РНТ 027 комплексного назначения, нитратомером СОЭКС).

В табл. 1 и 2 представлены некоторые физико-химические показатели натуральных соков и минеральных негазированных вод. Как видно из табл. 1, живой натуральный сок может значительно отличаться от цельных продуктов по концентрации нитратов и ряду других критериев. Эти исследования показывают, как клетчатка продукта (жмых) может существенным образом влиять на его характеристики и опосредованно на процессы пищеварения и всасывания, а также функциональные характеристики пищеварительной системы в целом.

Определение абсорбтивного и пост­абсорбтивного периодов пищеварения при смешанном питании является важным этапом диагностики ФАМС, поскольку компоненты пищи являются не только строительным материалом, но и источником энергетического обеспечения обменных процессов [4, 6].

Во время пищеварения и абсорб­тивного периода основные энергоносители, используемые тканями (глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты), могут поступать непосредственно из пищеварительного тракта. В постабсорбтивном периоде и при голодании энергетические субстраты образуются в процессе катаболизма из депонированных энергоносителей. Изменения в потреблении энергоносителей и энергетических затрат координируются путем четкой регуляции метаболических процессов, обеспечивающей энергетический гомеостаз. Основную роль в поддержании энергетического гомеостаза играют гормоны инсулин и глюкагон, а также другие контринсулярные гормоны — адреналин, кортизол, йодтиронины и соматотропин. Инсулин и глюкагон играют главную роль в регуляции метаболизма при смене абсорбтивного периода пищеварения на постабсорб­тивный период пищеварения и при голодании.

В абсорбтивном периоде пищеварения под влиянием инсулина ускоряется транспорт глюкозы в клетки мышечной ткани. Глюкоза фосфорилируется и окисляется для обеспечения клетки энергией, а также используется для синтеза гликогена. Жирные кислоты, поступающие из ХМ и ЛПОНП, в этот период играют незначительную роль в энергетическом обмене мышц. Поток аминокислот в мышцы и биосинтез белков также увеличиваются под влиянием инсулина, особенно после приема белковой пищи.

Постабсорбтивным состоянием называют период после завершения пищеварения до следующего приема пищи. Если пища не принимается в течение суток и более, то это состояние определяют как голодание. Типичным постабсорбтивным периодом считают состояние после 12-часового ночного перерыва в приеме пищи. В начале постабсорбтивного периода концентрация глюкозы в крови снижается, вследствие чего снижается секреция инсулина и повышается концентрация глюкагона. При снижении индекса инсулин/глюкагон ускоряются процессы мобилизации депонированных энергоносителей. В постабсорбтивном периоде концентрация глюкозы в крови поддерживается на нормальном уровне, а уровень жирных кислот и кетоновых тел возрастает.

В течение нескольких лет мы занимались изучением состава (составных компонентов) съеденной пищи, которая подверглась гидролизу пищеварительными ферментами, всосалась в портальные вены и лимфатические сосуды и участвовала в анаболических процессах у здоровых людей и пациентов с различной патологией пищеварительной системы.

В табл. 3 представлены некоторые физико-химические критерии экзовыделений человека и его крови при ФАМС, которые показывают, что на фоне повышения концентрации нитратов и общих солей окислительно-восстановительный потенциал стремится к положительным значениям. Эти факты свидетельствуют об изменении качественных составов экзосекретов выделительных органов у пациентов с ФАМС.

Поскольку при смешанном питании все пищевые ингредиенты поступают в пищеварительный тракт одно­временно, представляется интересным определить составляющие компоненты этих пищевых продуктов после их гидролиза.

В современных радиоизотопных исследованиях обнаружено единство изотопного состава пищи и человеческого тела. Так, для человека весом 70 кг просчитан следующий химический состав: О2 — 45,5 кг, С — 12,5 кг, Н2 — 7 кг, N2 — 2,1 кг; а также 700 г фосфора, 2 г цинка, 0,15 г меди и мини-концентрации других веществ. Если учесть, что атмосферный воздух состоит из азота (79 %), кислорода (20 %) и других газов (1 %), становится понятным, что только полноценное смешанное питание способствует достаточному поступлению в органы пищеварения белков, жиров, углеводов и их составляющих — кислорода, углерода, водорода и азота.

Для оценки качества смешанного пищеварения изучался газовый состав вдыхаемого атмосферного (по азоту (N2) и кислороду (О2) и выдыхаемого легочного воздуха — по кислороду (О2), углероду (С), водороду (Н2), азоту (N2), аммиаку (NH3), метану (СН4), ацетону (СН3), сероводороду (Н2S), эндогенному алкоголю (C2H5OH).

У пациентов при ФАМС в выдыхаемом воздухе снижается содержание кислорода и повышается концентрация углекислого газа, водорода и аммиака. При аэроэндоскопии обнаруживаются качественные изменения в составе внутриполостных аэроионов. Причем нарастание содержания определенных газов в органах пищеварения происходит в дистальном направлении и в сторону увеличения углекислого газа, водорода, эндогенного алкоголя, метана, аммиака. Мы сравнивали эндогенные значения газов с экзогенными показателями газов, выдыхаемых в атмосферу, и оказалось, что для пациентов с ФАМС характерно повышение содержания углерода, водорода, азота и снижение содержания кислорода, как метаболические предикторы латентного эндогенного портального метаболического синдрома.

К диагностическим критериям ­определения ФАМС мы отнесли результаты исследования рН желудка и общего кислотообразования в постабсорбтивном периоде методом суточной полиметрии. Установлено, что у 85 % пациентов ФАМС кислотность в желудке повышена; кроме того, у пациентов с ФАМС на фоне повышения кислотообразования в желудке возрастает активность сахаро- и протеолитической флоры в полости рта и в толстой кишке.

В качестве функционального предиктора метаболического синдрома оценена дезинтеграция деятельности органов пищеварения по отношению к фазам моторики двенадцатиперстной кишки. Наши исследования показали, что дисфазная дезинтеграция деятельности органов пищеварения может протекать по гипермоторно-гипертоническому и гипомоторно-гипотоническому вариантам, предшествует органическим поражениям пищеварительной системы и сопровождает их манифестацию. В связи с этим справедливым будет предположение о значении функциональной структурно-секреторной дезинтеграции органов пищеварения как предиктора состояний, при которых заболевания пищеварительной системы реализуются на фоне системного метаболического синдрома. Параллельно с исследованием рН и моторики ЖКТ у 47 (10,2 %) пациентов проводилось исследование нарушений переваривания белков, жиров и углеводов. Чаще выявляли нарушения переваривания белков, реже жиров и углеводов, а также сочетание нарушений переваривания белков и жиров. У 35 пациентов (8 %) диагностирован абдоминальный ишемический синдром, который ведет к атрофии, гормонально-ферментативной недостаточности органов пищеварения, что усугубляет нарушения метаболического процесса организма. Для коррекции сосудистой патологии назначались актовегин, пентоксифиллин или другие сосудистые препараты в стандартной дозировке.

Для компенсации нарушения полостного пищеварения мы применяли ферментные препараты: пангрол, креон и др. Подбор доз препаратов, коррекция схем лечения проводилась методом аэродиагностики.

Таким образом, питание — важнейшая физиологическая потребность всякого живого организма. Усвоение необходимых организму компонентов пищи (белков, углеводов, жиров, витаминов, минеральных и других необходимых организму биологически активных веществ) зависит от функционального состояния нашей системы пищеварения. Более чем в 60 % случаев нарушения пищеварения проявляются синдромом желудочно-кишечной диспепсии, сопровождающейся нарушением аппетита, тошнотой, спастическими болями в животе, нарушением переваривания пищи. Эти нарушения в основном связаны с воспалительными процессами в желудке, тонком и толстом кишечнике, желчном пузыре и поджелудочной железе на фоне снижения их секреторной активности и нарушения перистальтики в соответствующих отделах пищеварительного тракта.

С позиции превентивной медицины ранняя диагностика и адекватная коррекция функциональных гастроэнтерологических предикторов, объединенных в понятие ФАМС, формируют новое направление в оптимизации комплексного лечения системного «синдрома Х».

Выводы

В дополнение к существующим клиническим рекомендациям основными принципами терапевтической тактики при выявлении гастроэнтерологической (функциональной или органической) патологии на фоне системного метаболического синдрома, связанного с нарушением пищеварения, являются:

— модификация образа жизни пациента с коррекцией пищевого поведения и разработкой индивидуальной программы пищевого рациона с обеспечением контроля его количественного и качественного (по содержанию основных пищевых ингредиентов и результатам тестирования продуктов на окислительно-восстановительный потенциал, рН, общую концентрацию солей, общую солепроводимость, ПДК нитратов) состава;

— диагностика и дифференцированная коррекция ФАМС по критериям фазной структурно-секреторной деятельности органов пищеварения в течение цикла гастродуоденальной моторики;

— диагностика и коррекция сосудистой патологии (абдоминальный ишемический синдром);

— неинвазивный (аэроионный) динамический контроль результатов лечения и соблюдения пациентами с метаболическим синдромом (нарушением пищеварения) комплайенса.