Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (367) 2011 (тематический номер)

Відповідно до нинішнього погляду на патогенез ЖКХ зміни рівня ліпідів жовчі призводить до порушень її фізико-хімічних властивостей у вигляді підвищення густини та зниження однорідності. Доведено, що випадіння в осад надлишку холестерину жовчі з утворенням біліарного сладжу (БС) є необхідною умовою розвитку ЖКХ [3–5]. У зв’язку з цим було декілька спроб надання клінічних класифікацій із зазначенням передкам’яної стадії: D.M. Small (1974 р.), Х.Х. Мансуров (1982 р.), А.А. Ильченко (2002 р.), Н.В. Харченко, О.Я. Бабак (2007 р.). Одним з аргументів, що дозволяють розцінювати БС як початок ЖКХ, є той факт, що з часом у 8–20 % хворих із БС спостерігається утворення жовчних каменів [6]. У 30–60 % випадків має місце персистенція БС. Остання обставина дозволяє, з одного боку, говорити про зворотність перебігу ЖКХ на ранніх стадіях, з іншого боку, наявність БС є джерелом для формування в майбутньому жовчних каменів. Навіть при безсимптомному перебігу БС надалі у 13 % випадків виникають різноманітні клінічні прояви та ускладнення [6]. У 10–15 % БС призводить до розвитку ускладнень у вигляді біліарної коліки, панкреатиту, холангіту [4]. Підхід до БС як до початкової стадії ЖКХ із відповідним клінічним веденням таких пацієнтів надає нові можливості впливу на перебіг хвороби [7–9].

ЖКХ прийнято розглядати з позицій квазіендогенного захворювання. Описано декілька десятків факторів ризику, при цьому вік відносять до основних немодифікованих факторів [10, 11]. Вважають, що ЖКХ — хвороба літніх людей. Проте в останні роки у розвинутих країнах відмічають значне «омолодження» пацієнтів із біліарними захворюваннями — навіть серед осіб молодого віку, підлітків, дітей молодшого віку [3]. Це відбувається за рахунок посилення впливу модифікованих факторів ризику: особливостей харчування, способу життя та наявності супутніх метаболічних захворювань. Популяційні дослідження допомагають відобразити дійсну картину захворюваності. В Україні епідеміологічні дослідження ЖКХ не проводились, що ускладнює оцінку стану здоров’я населення та планування відповідних профілактично-лікувальних програм. У зв’язку з цим є актуальним визначення поширеності ЖКХ серед населення, особливо серед осіб молодого віку.

Мета дослідження — встановити реальну поширеність та інцидентність (кількість уперше виявлених випадків) ЖКХ серед осіб молодого віку та виділити особливості розподілу цих показників порівняно із загальною популяцією, що досліджувалась.

Матеріал і методи дослідження

Дослідження виконане упродовж 2010 р. серед співробітників ДУ «Інститут гастроентерології АМН України». Штат інституту становить 326 осіб віком від 19 до 74 років. Серед них наукові співробітники та лікарі — 110; середній медичний персонал — 94; технічний персонал — 122 особи. До пацієнтів молодого віку згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я відносили осіб віком до 45 р. [12].

У всіх обстежених осіб оцінювали клінічні симптоми, характерні для патології біліарної системи: нудота, гіркота в роті, метеоризм, важкість або біль різної інтенсивності у правому підребер’ї з іррадіацією або без неї. Проводили фізикальне обстеження. Усім пацієнтам проведено ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини за стандартним протоколом. До категорії хворих на ЖКХ відносили пацієнтів із БС, жовчними каменями жовчного міхура (ЖМ) та тих, що перенесли холецистектомію (ХЕ). Враховуючи, що посібники з УЗД різноманітно описують БС та диференціювати окремі його форми чітко неможливо (замазкоподібна жовч, мікроліти), до хворих із БС відносили осіб із будь-якою неоднорідністю жовчі, що виявляли при дослідженні.

Комп’ютерну базу даних створено шляхом внесення результатів обстежень до таблиць Microsoft Excel. Проводили розрахунок середньої арифметичної варіаційного ряду (M) та її стандартної помилки (m). Вірогідність різниць показників визначали за допомогою t-критерію Стьюдента. Відмінності між показниками вважали суттєвими в разі, якщо р < 0,05.

Результати дослідження  та їх обговорення

Згоду на проведення дослідження дали 273 особи. Таким чином, відгук на скринінгове обстеження становить 83,7 %. Середній вік обстежених 48,0 ± 0,7 р. У дослідженні прийняли участь 34 чоловіки, середній вік 51,7 ± 2,5 р., що становило 12,45 % вибіркової сукупності. Кількість обстежених жінок була 239 особи (87,55 %), середній вік 47,5 ± 0,8 р. Співвідношення чоловіки/жінки розподілилось як 1/7. Це пов’язане із загальною тенденцією домінування жінок у медичному обслуговуванні. Розподіл досліджуваних обраної популяції за віком показав переважання співробітників віком 46–55 р. (30,0 %) (табл. 1).

У 123 осіб (13 чоловіків, 110 жінок) діагностували ЖКХ різних стадій. Отже, поширеність ЖКХ у даній популяції становить 45,1 %. Біліарні ураження встановлено у 38,2 % чоловіків та 46,0 % жінок. Уперше жовчні камені виявлено у 14 осіб, тобто інцидентність жовчних каменів дорівнює 56,0 %. БС у ЖМ виявили у 82 обстежених, що становило 66,7 % випадків ЖКХ та 30,0 % загальної кількості обстежених. Камені ЖМ були знайдені у 25 осіб (20,3 та 9,2 % відповідно), ХЕ проведено 16 пацієнтам (13,0 та 5,9 % відповідно). Під час спостереження ускладнених форм ЖКХ не виявлено. Таким чином, у популяції, що піддана дослідженню, кількість осіб із сформованими жовчними каменями в 14 разів перевищує дані офіційної статистики. На кожного хворого з жовчними каменями припадає 4 особи з БС.

Із загальної групи обстежених виділено 109 осіб молодого віку (39,9 % всіх обстежених), середній вік 36,0 ± 0,6 р. (р < 0,001 порівняно із загальною групою). Серед обстежених 9 чоловіків (8,3 % вибіркової сукупності), середній вік 31,8 ± 2,5 р. Кількість обстежених жінок була 100 осіб (91,7 %), середній вік 36,0 ± 0,6 р. У 47 осіб (5 чоловіків, 42 жінки) діагностували ЖКХ різних стадій. Таким чином, поширеність ЖКХ серед пацієнтів молодого віку становила 43,1 %, що було дещо нижче, ніж у загальній групі. Зазначено, що серед чоловіків більше ніж у половини виявлено ознаки ЖКХ. Цей показник виявився вищим за показник загальної групи. Проте з урахуванням невеликої кількості чоловіків ця різниця не була вірогідною. Патологічна ураженість жінок молодого віку досягала 42,0 %, що нижче поширеності в загальній групі на 4 %. Ці дані ще раз підтверджують загальновідомі тенденції до формування ЖКХ з віком.

За стадіями захворювання найбільшу групу пацієнтів молодого віку становили особи з БС — 38 обстежених (80,9 % серед обстежених молодих пацієнтів з ЖКХ; 34,9 % загальної групи молодих пацієнтів). Саме ці особи є резервом для поповнення групи з жовчними каменями (рис. 1).

Жовчні камені виявлено в 6 осіб молодого віку, що становило 12,8 % із групи ЖКХ та 5,5 % загальної кількості обстежених. Таким чином, кількість осіб молодого віку із сформованими жовчними каменями майже в 7 разів перевищує дані офіційної статистики. Це у 2 рази нижче, ніж у загальній популяції. Уперше жовчні камені виявлено в 3 осіб, тобто інцидентність жовчних каменів дорівнює 50,0 %, що порівнянно із загальною групою. У 3 обстежених групи молодого віку в минулому проведено було ХЕ з приводу ЖКХ (відповідно 6,4 та 2,8 %). На кожного хворого з жовчними каменями припадає 6 осіб із БС.

Густа жовч важче залишає ЖМ, більш тривалий час затримуючись у його просвіті, унаслідок цього створюються сприятливі умови формування жовчних каменів. Порушення біохімічного складу жовчі може призводити до утворення осаду — від суспензії у вигляді БС, включень в стінку ЖМ ліпідів до формування жовчних каменів у його просвіті. Літогенність жовчі залежить від безлічі причин: перенасичення холестерином унаслідок надлишкової секреції, дисбалансу між факторами нуклеації (солюбілізовані глікопротеїни та глікопротеїди слизу, імуноглобуліни G й M, амінопептидаза-N, фосфоліпаза-С, вільний іонізований кальцій, продукти перекисного окислювання ліпідів жовчі, білірубін, низка білків із вираженими гідрофільними властивостями) та антинуклеації (жовчні кислоти, фосфоліпіди, апо-АІ, апо-АІІ та ін.) [5]. За даними дослідження, зміни характеристик жовчі однаково часто зустрічаються в усіх вікових групах (понад 40 %), а з віком зменшується співвідношення БС/сформовані камені у бік останніх, що пояснюють виснаженням компенсаторних механізмів (зниженням синтезу антинуклеарних факторів). Це диктує необхідність виявлення ЖКХ на ранніх стадіях, особливо в осіб молодого віку, коли існує можливість лікування захворювання консервативно за допомогою літолітичної терапії [7–9]. Основними задачами терапії для хворих з БС є покращення реологічних властивостей жовчі; нормалізація моторики ЖМ та сфінктера Одді.

Висновки

ЖКХ належить до гіперендемічних хвороб та широко представлена в усіх вікових групах. Поширеність ЖКХ у популяції загалом становила 45,1 %, серед осіб молодого віку — 43,1 %. Кількість осіб із сформованими жовчними каменями в досліджуваних групах значно перевищує дані офіційної статистики: у загальній популяції — в 14 разів, в осіб молодого віку — майже в 7 разів. Це характеризує зростання поширеності захворюваності з віком. У групі пацієнтів молодого віку співвідношення жовчні камені/БС становить 1/6, а в загальній групі збільшується до 1/4. У половини пацієнтів із ЖКХ, як загальної групи, так і у пацієнтів молодого віку, жовчні камені виявлено вперше. Близько 3 % пацієнтів молодого віку на момент обстеження перенесли ХЕ. У загальній групі цей показник досягає 5,9 %.