Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (367) 2011 (тематический номер)

Под диареей (поносом) понимают учащенное (более 2–3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких либо кашицеобразных испражнений. Для диареи характерно более высокое, чем в норме, содержание воды в кале. Если в случаях оформленного кала содержание воды составляет 60–75 % объема испражнений, то при диарее оно возрастает до 85–95 %. Появление в кале примесей гноя, крови, непереваренной пищи указывает на наличие патологического состояния. Механизмы развития хронической диреи связаны с повышением кишечной секреции, кишечной экссудации, осмотического давления в полости кишки, ускорением транзита кишечного содержимого. В патогенезе неинфекционной диареи, как правило, одновременно участвуют несколько механизмов с преобладанием какого-либо из них [1–3].

Секреторный тип диареи характеризуется более низким осмолярным давлением содержимого кишечника по сравнению с осмолярным давлением плазмы. Данный механизм имеет место при «микроскопических колитах» (лимфоцитарном, коллагеновом), характерен для опухолей, выделяющих полипептидные гормоны (випома), наблюдается при состояниях, сопровождающихся появлением в кишечнике желчных кислот. Из инфекционных агентов секреторный тип диареи вызывают: воздействие энтеротоксинов холерного вибриона, энтеротоксигенных эшерихий, некоторых сальмонелл, условно-патогенных бактерий, вирусов (ротавирусы). Секреторная диарея наблюдается при приеме слабительных препаратов антрахиноновой группы (лист сенны, кора крушины) и может возникать при приеме некоторых химиотерапевтических препаратов (в частности, 5-фторурацила).

Экссудативный тип диареи наблюдается при состояниях, сопровождающихся повреждением эпителиального покрова толстого или тонкого кишечника, в результате чего через поврежденный эпителий в просвет кишечника выделяются жидкость, слизь, белок, кровь; увеличивается объем кишечного содержимого. Экссудативная диарея развивается при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона), ишемическом колите, злокачественных новообразованиях кишечника. Следует помнить, что экссудативную диарею вызывают такие инфекции, как дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы, кишечный иерсиниоз, кампилобактериоз, туберкулез.

Осмотическая (гиперосмолярная) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания. Например, невсосавшиеся углеводы при дисахаридазной недостаточности повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют таким образом всасыванию воды. На свойстве создавать осмотическое давление химуса выше осмотического давления плазмы основано действие ряда слабительных препаратов (сульфат магния, сорбитол, форлакс).

Гиперкинетическая диарея связана с повышением перистальтической активности кишечника. Данный тип диареи наблюдают у больных с синдромом раздраженного кишечника, функциональной диареей. Возникновение гиперкинетической диареи связано с нарушением регуляции моторной функции кишечника.

Диагностика причины диареи начинается с выяснения ее длительности. При диарее длительностью до 3 недель следует искать прежде всего инфекционную причину. Диарея, длящаяся более месяца, оценивается как хроническая.

Программа обследования больного с хроническй диареей включает:

— изучение жалоб с выявлением симптома диареи, подробным выяснением причины возникновения, связи с пищевыми и иными факторами;

— сбор анамнеза с уточнением времени появления диареи, наличие заболеваний кишечника у кровных родственников;

— осмотр больного;

— лабораторные исследования;

— проведение тестов для исключения ферментопатий;

— дополнительные (эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое) исследования.

При сборе анамнеза с целью исключения возможности инфекционной этиологии диареи анализируют эпиданамнез, маршрут поездок, сексуальные контакты. Выясняют наличие непереносимости молока и молочных продуктов, перенесенные операции на желудочно-кишечном тракте, указания на прием антибактериальных, слабительных и других лекарственных препаратов.

Оценка частоты актов дефекации и характера испражнений в ряде случаев позволяет предположить патофизиологический механизм развития диареи и диагноз заболевания кишечника. Если у больного на протяжении 3–4 недель и более наблюдается водянистый, обильный стул, то, вероятнее всего, преобладает секреторный тип диареи. После исключения инфекционной этиологии диареи можно думать о микроскопическом (лимфоцитарном, коллагеновом) колите, об опухоли, выделяющей полипептидные гормоны [3].

При экссудативной диарее стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя. Больные жалуются на частые позывы к дефекации (тенезмы), при которых может выделяться слизь и кровь с небольшим количеством кала либо без него, — так называемые «кишечные плевки». Такие симптомы могут свидетельствовать о НЯК либо болезни Крона толстой кишки. При высокой степени активности воспалительного процесса в кишечнике у больных наблюдаются симптомы общей интоксикации, повышение температуры. Для воспалительного заболевания кишечника характерно вовлечение в патологический процесс других органов и систем, что обусловливает разнообразные внекишечные симптомы (поражения суставов, глаз, кожи, печени) [1, 4].

При ишемическом колите тенезмы и неустойчивый стул с примесью крови и слизи обычно сопровождают болевой синдром. Интенсивность боли варьирует в широких пределах, провоцируется пищевыми и физическими факторами и зависит от степени нарушения кровоснабжения толстой кишки. В ряде случаев кровь в кале появляется через несколько дней или даже недель от начала заболевания. Количество выделяемой с калом крови, как правило, небольшое; она может быть как темной, так и ярко-красной. После приступа часто с калом выделяется большое количество слизи.

Болезнь a-тяжелых цепей характеризуется хронической диареей, приступо­образными болями в животе, рвотой, увеличением мезентериальных лимфоузлов, бледностью кожных покровов, отеками, нарушением фосфорно-кальциевого обмена, облысением, мигрирующими артралгиями, эпизодической лихорадкой, похуданием.

Обильный жидкий стул с примесью полупереваренной пищи и низким значением рН указывает на гиперосмолярную диарею. В таком случае необходимо исключить дисахаридазную недостаточность.

Необильный кашицеобразный стул (3–4-кратный), отмечаемый преимущественно в утренные часы, характерен для синдрома раздраженного кишечника. Часто позывы к дефекации носят императивный характер, наблюдаются после завтрака, за что получили название «синдром утреннего натиска». Гиперкинетическая диарея сопровождается болевыми проявлениями: боль возникает/усиливается перед дефекацией и уменьшается после отхождения стула и газов [5].

Лабораторное обследование больного с хронической диареей включает определение наличия лейкоцитов и эритроцитов в кале, нейтрального жира, общее количество выделяемого кала за сутки. Если в клиническом анализе кала выявляются слизь, лейкоциты, то следует исключить наличие кишечных инфекций, простейших и глистов.

У больных с водянистым поносом, обусловленным микроскопическим колитом, в клиническом анализе кала в небольшом количестве могут выявляться слизь, лейкоциты. Вследствие больших потерь натрия, калия, хлора с калом развивается метаболический ацидоз и повышается рН фекалий. При иммунологическом исследовании примерно у 50 % больных (как лимфоцитарным, так и коллагеновым колитом) возможно выявление циркулирующих антител к клеткам кишечного эпителия, микросомам, тирео­глобулину.

У больных с пептидпродуцирующей опухолью (випомой) радиоиммунологический анализ может показать повышенный уровень вазоактивного интестинального пептида.

При ВЗК в стадии обострения в анализе кала больных определяются слизь, лейкоциты, эритроциты в большом количестве, отмечается низкий уровень рН кала. При проведении клинического анализа крови могут быть выявлены лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ, тромбоцитоз, признаки анемии. При биохимическом исследовании — гипопротеинемия, снижение альбуминов, гипокалиемия, увеличение гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, креатинина, фибрина, тромбинемия. Иммунологические исследования отражают снижение содержания Т-лимфоцитов, Т-активных лимфоцитов, изменение соотношения CD4/CD8, дисиммуноглобулинемию. Высокий титр антител к нейтрофилам обнаруживается у больных НЯК, но отсутствует при болезни Крона.

При иммунологическом исследовании у лиц с глютеновой энтеропатией определяется повышенный титр антиглиадиновых антител и находят глиадин-специфические Т-клетки DQ2, антиретикулиновые и антимизиальные антитела.

Диагностика болезни a-тяжелых цепей основана на выявлении моноклонального иммуноглобулина, содержащего фрагмент только тяжелой цепи IgА. Нарушение всасывания выражается в гипокальциемии, гипокальциурии, гипофосфатемии, повышении уровня щелочных фосфатаз, снижении уровня липидов, протромбина, сахара крови.

Для оценки всасывания в тонкой кишке проводят пробу с D-ксилозой. Специальные исследования включают пробу Шиллинга (нарушение всасывания витамина В12), дыхательные пробы: определение водорода в выдыхаемом воздухе после приема лактозы (лактазная недостаточность), гликохолевой кислоты (нарушение всасывания в подвздошной кишке), триолеина (нарушение всасывания жиров), секретиновый и бентиромидовый тесты (панкреатическая недостаточность).

Для уточнения диагноза заболевания кишечника требуется проведение определенных дополнительных исследований. Диагноз микроскопического колита устанавливают лишь после гистологического изучения биоптата слизистой оболочки толстой кишки. При лимфоцитарном колите определяют уплощение и слущивание эпителиальных клеток, увеличение числа межэпителиальных CD8+ T-лимфоцитов (> 20 на 100 эпителиальных клеток) и инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки CD4+ T-лимфоцитами, эозинофилами. Для коллагенового колита помимо вышеописанных изменений характерно утолщение субэпителиально расположенных волокон коллагена до 10 микрон и более.

Для верификации ВЗК проводится эндоскопическое исследование кишечника (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, двухбаллонная энтероскопия) с биопсией. При НЯК выявляются гиперемия, отек, легкая ранимость слизистой оболочки, точечные кровоизлияния, язвы. При болезни Крона наблюдаются лимфатические фолликулы, линейные язвы, трещины, симптом «булыжной мостовой». Могут обнаруживаться стриктуры и псевдополипы, образовавшиеся вследствие заживления язв.

Эзофагогастродуоденоскопия с морфологическим исследованием биоптатов, взятых из нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, позволяет уточнить диагноз целиакии. При этом определяется атрофия ворсин эпителия тонкой кишки с гиперплазией крипт и интра­эпителиальным лимфоцитозом различной степени выраженности.

Инструментальная диагностика ишемического колита осуществляется с помощью ультразвукового исследования с допплерографией висцеральных ветвей брюшной аорты (чревного ствола, селезеночной артерии, общей печеночной артерии, верхней и нижней брыжеечных артерий), ангиографического исследования брюшного отдела аорты; сочетания этих методов с функциональными пробами для выявления скрытых форм абдоминальной ишемической болезни.

Лечение неинфекционной диареи зависит от заболевания, симптомом которого она является, и может быть как этиотропным, так и патогенетическим. Лечение диарейного синдрома проводится с учетом механизма его развития. При указаниях на связь диарейного синдрома с приемом каких-либо лекарственных средств их отменяют [4, 5].

Организация лечебного питания предусматривает назначение диеты, способствующей снижению секреторной и моторной функции кишечника. Рекомендуют нежирное мясо, рыбу в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделек, отварное мясо, паровые омлеты. Ограничивают количество жиров до 55–60 г, углеводов — до 250 г, исключают молоко, ограничивают потребление клетчатки. При непереносимости каких-либо продуктов их исключают из рациона. При целиакии назначается аглютеновая диета. Возможно применение отваров растений, содержащих дубильные вещества и обладающих вяжущим действием (гранат, отвар плодов черники, черемухи, коры дуба).

При лечении микроскопического колита с умеренно выраженной клинической симптоматикой применяют вяжущие и обволакивающие препараты. Данные лекарства обладают антидиарейным, противовоспалительным, цитопротективным и антибактериальным действием, вследствие чего способствуют улучшению функционального состояния кишечника и купированию воспалительного процесса при секреторной диарее. Висмута субсалицилат назначают по 2 столовые ложки (или по 2 таблетки) 4 раза в сутки; смекту — по 1 пакетику 3–4 раза в день, перед едой. Продолжительность терапии — до 2 месяцев.

Хороший эффект в качестве симптоматической терапии достигается при назначении антидиарейных средств (лоперамид, имодиум). Лоперамид оказывает антисекреторное опиатоподобное действие. Антидиарейный эффект лоперамида обусловлен ингибированием моторного компонента диареи, в связи с чем рекомендуется применение препарата при гиперкинетическом типе диареи (функциональные расстройства кишечника с диареей). Лоперамид назначают по 2–4 мг внутрь однократно с последующим приемом по 2 мг после каждого акта дефекации, не более 16 мг в сутки. Лоперамид не рекомендуют назначать при неспецифическом язвенном колите из-за блокирующего действия на тонус кишечной стенки и опасности развития токсической дилатации кишки.

При секреторной диарее показано назначение энтеросорбентов (силикат алюминия, каолин, пектины, аттапульгит, диосмектит, другие). Эти препараты не увеличивают абсорбцию воды, а связывают ее, снижая таким образом объем свободной воды в кале. Энтеросорбенты не показаны при осмотических диареях, обусловленных нарушением переваривания и всасывания, так как дополнительная сорбция нутриентов может способствовать прогрессированию синдрома мальабсорбции.

При неспецифическом язвенном колите лечение направлено на купирование воспалительного процесса и восстановление целостности кишечного барьера, в результате чего достигается уменьшение экссудации и секреции. Рекомендуется назначение препаратов месалазина (салофальк, пентаса). Препараты месалазина уменьшают активность воспалительного процесса путем ингибирования продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, активности нейтрофильной липоксигеназы, подавления синтеза провоспалительных медиаторов лимфоцитами. Месалазин (пентаса, салофальк) назначают в таблетках (гранулах) в дозе свыше 3 г в течение 1–2 месяцев до достижения клинического эффекта, в дальнейшем проводят поддерживающую терапию на протяжении 2–3 месяцев с постепенным снижением суточной дозы. Выпуск препаратов месалазина в виде свечей, клизм позволяет рекомендовать их для лечения воспалительного процесса в дистальных отделах толстой кишки в сочетании с приемом таблеток (гранул). При необходимости препараты месалазина назначаются на длительный срок.

При болезни Крона и высокой активности НЯК показано назначение кортикостероидных препаратов, иммунодепресантов. Наиболее часто назначают преднизолон и его метилированные аналоги (метилпреднизолон). Эффективной дозой считается пероральное введение преднизолона — 30–60 мг в день. Через 4–6 недель лечения при достижении ремиссии дозу начинают снижать на 5 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы 5–10 мг в сутки либо полной отмены. В связи с побочными эффектами кортикостероидных гормонов при болезни Крона тонкой кишки и илеоцекальной области предпочтение следует отдавать несистемным (топическим) стероидам. Известным топическим стероидом является будесонид (буденофальк). Препарат назначают перорально — 9 мг в сутки в 3 приема, в течение 2–3 месяцев. В дальнейшем возможно продолжение поддерживающей терапии препаратами месалазина.

В случае если клиническая симптоматика ВЗК сопровождается наличием большого количества лейкоцитов в кале, признаками общей воспалительной реакции (лейкоцитоз, повышенная СОЭ), возможно проведение антибактериальной терапии (метронидазол, ципрофлоксацин).

Антагонисты 5-НТ3 серотониновых рецепторов (ондансетрон, алосетрон) рекомендуются в лечении гиперкинетической диареи у больных с функциональными расстройствами кишечника. Ондансетрон назначается по 4 мг внутрь 2 раза в день. При гиперкинетическом типе диареи возможно назначение седативных средств.

Ферментные препараты являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызванной нарушением полостного и мембранного пищеварения. При глютеновой энтеропатии показаны длительные курсы ферментотерапии. Для улучшения процессов пищеварения назначают ферментные препараты с энтеросолюбильным покрытием в суточной дозе 30–150 тыс. ЕД липазы.

При секреторной и осмотической диарее показано назначение антисекреторных препаратов (соматостатин, октреотид). Лечебные эффекты соматостатина включают ингибирование моторной, секреторной активности, синтеза ряда биологически активных веществ (вазоинтестинальный полипептид, серотонин, мотилин, гастрин, холецистокинин), способствование всасыванию воды в кишечнике. Соматостатин является препаратом выбора при состояниях, сопровождающихся обильным водянистым стулом (при карциноидных опухолях с диарейным синдромом, обширных дистальных резекциях кишечника).

Медикаментозное лечение при болезни a-тяжелых цепей, опухолях кишечника предусматривает проведение химиотерапии.

Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях развития синдрома избыточного бактериального роста. Нарушение микробиоценоза может развиваться при любом из хронических заболеваний кишечника и практически всегда усиливает диарейный синдром.

Выводы

Знание клинических особенностей и механизма формирования симптома диареи необходимо для проведения целенаправленных исследований и установления точного диагноза заболевания кишечника, что, в свою очередь, позволяет назначить адекватную лекарственную терапию и улучшить результаты лечения.