Газета «Новости медицины и фармации» 6(210) 2007

Негоспітальні пневмонії (НП) зумовлюють одну з частих причин звертання хворих за медичною допомогою та є найчастішим показанням для призначення антибактеріальних препаратів (АБП).

Поява в клінічній практиці препаратів у різних лікарських формах дозволяє використовувати АБП в режимі ступеневої терапії, або терапії «переключення».

Ступенева терапія дозволяє забезпечити лікування, що економічно більш рентабельне порівняно з парентеральним застосуванням антибіотиків. Також безумовними перевагами можна вважати відсутність затрат на шприци, крапельниці, стерильні розчини, зменшення працезатрат медичного персоналу та ризику можливих ускладнень від парентерального введення препаратів. Суттєвим є також скорочення терміну госпіталізації задля зниження ризику приєднання нозокоміальної інфекції та створення більш комфортних умов для хворого. При цьому ефективність лікування не знижується [1–4].

Призначення пацієнту перорального прийому антибіотика здійснюється за умови стабілізації стану пацієнта, нормалізації температури тіла та покращення клінічної картини захворювання.

В умовах емпіричної антибактеріальної терапії пневмонії орієнтування на найбільш можливі збудники НП набуває основного значення при виборі початкового призначення АБП. Одним із основних факторів формування резистентності патогенів є продукція β-лактамаз, що інактивують β-лактамні антибіотики [5, 6].

Тому важливо розпочинати лікування НП антибіотиками, що мають широкий антибактеріальний спектр і, крім цього, захист від β-лактамазної активності мікроорганізмів. Ми обрали для лікування пацієнтів із НП комбінований препарат — амоксицилін/клавуланову кислоту (Аугментин™, GlaxoSmithKlinе, Великобританія), що представляє собою фіксовану комбінацію напівсинтетичного пеніциліну з клавулановою кислотою, яка виконує роль анти-β-лактамазного агента.

Метою нашого дослідження був аналіз клінічного перебігу НП на стаціонарному етапі та визначення ефективності й безпечності лікування амоксицилін/клавулановою кислотою.

Матеріали та методи дослідження

У дослідження було включено 40 пацієнтів, старших 18 років, госпіталізованих з приводу НП у терапевтичне відділення міської лікарні № 6 м. Дніпропетровська.

Діагноз НП встановлювали на основі результатів клінічного об'єктивного дослідження, даних рентгенографії (у 2 проекціях) та лабораторних досліджень з урахуванням критеріїв та рекомендацій наказу № 499 МОЗ України від 23.11.2003. Проводилось клінічне обстеження: вивчались скарги та анамнез захворювання, аналізувалась динаміка загальноклінічних та додаткових методів обстеження. У хворих, які виділяли мокротиння, проводилась бактеріоскопія пофарбованого за Грамом мокротиння, мікробіологічне дослідження та визначалась чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів диско-дифузійним методом або методом мікророзведень.

Препарат призначався пацієнтам у вигляді «ступеневої терапії»: внутрішньовенно у дозі 1,2 г 3 рази на добу протягом 3–4 діб, а за умови стабілізації стану пацієнта переводили на пероральний прийом препарату в дозі 625–875 мг 2 рази на добу. Клінічна та лабораторна оцінка стану пацієнтів проводилась на 3–5-й день та 7–10-й день після початку лікування.

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії проводили через 48 годин від початку лікування. Клінічно ефективним препарат вважався, якщо в цей термін зменшувалась вираженість інтоксикації та знижувалась температура тіла хворого, були відсутні ознаки дихальної недостатності. Також оцінювали загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, паличкоядерних нейтрофілів та ШОЕ). За відсутності ефективного лікування антибактеріальну терапію змінювали, за наявності позитивної динаміки продовжували. Безпечність терапії оцінювали за частотою виникнення побічних реакцій та зміною лабораторних показників.

Результати та їх обговорення

Було досліджено 40 хворих із встановленою НП віком від 18 до 77 років (середній вік 44 ± 5,3), із них 28 (70,0 %) чоловіків та 12 (30,0 %) жінок.

11 пацієнтів поступили до стаціонару в перші 3 доби. 29 — в більш пізній термін від початку захворювання (на 4–18-ту добу), із них лише 9 хворих приймали антибактеріальну терапію, решта лікувались жарознижувальними препаратами.

Найбільш характерними клінічними проявами на момент госпіталізації були: лихоманка ≥ 38 °С у 27 (67,5 %) хворих, продуктивний кашель у 11 (27,5 %) та малопродуктивний у 29 (72,5 %), причому сильний кашель визначався у 22 (55,0 %). Біль у грудній клітці спостерігався у 23 (57,5 %) хворих, із них виражений — у 11 (47,8 %) та помірний — у 12 (52,2 %); задишка була у 25 (62,5 %) пацієнтів, виражена — у 9 (36,0 %) та помірна — в 16 (64,0 %). Синдром інтоксикації та астенізація частіше проявлялись такими симптомами, як слабкість 29 (72,5 %), пітливість 17 (42,5 %) та головний біль 11 (27,5 %).

29 (72,5 %) пацієнтів страждали на супутні захворювання. Із пульмонологічних захворювань були: хронічний бронхіт у 9 (22,5 %) хворих, бронхіальна астма в 1 (2,5 %), ХОЗЛ у 3 (7,5 %) та метатуберкульозний пневмофіброз у 7 (17,5 %) пацієнтів. Серед кардіальних захворювань ішемічна хвороба серця спостерігалася у 13 (32,5 %) пацієнтів, гіпертонічна хвороба — в 8 (20,0 %). У 3 (7,5 %) хворих була патологія сечовидільної системи, у 5 (12,5 %) — захворювання шлунково-кишкового тракту. 17 (42,5 %) хворих палили, 7 (17,5 %) зловживали алкоголем, 2 (5,0 % ) були ВІЛ-інфікованими та 5 (12,5 %) наркоманами.

Ознаки синдрому ущільнення легеневої тканини мали місце в усіх пацієнтів.

Діагноз пневмонії у всіх пацієнтів підтверджувався даними рентгенологічного обстеження у 2 проекціях (пряма та бокова). Локалізація вогнищево-інфільтративних змін у легенях була наступною: нижня доля справа — 35,0 %, нижня доля зліва — 25,0 %, середня доля справа — 10,0 %, верхня доля справа — 17,5 %, верхня доля зліва — 12,5 %.

При дослідженні загальноклінічного аналізу крові лейкоцитоз (≥ 10 × 10⁹ /л або 10 Г/л) виявлений у 21 (52,5 %) хворого, при цьому у 18 (45,0 %) випадках мав місце паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули вліво. Прискорення ШОЕ перед початком лікування відмічено у 30 (75,0 %) (29,34 ± 12,25 мм/год) хворих на пневмонію.

Ступеневу терапію Аугментином™ проводили 31 хворому як перший курс антибіотикотерапії, 9 хворим — як другий курс, в анамнезі у них були дані про попередню антибактеріальну терапію (ампіокс, ко-тримоксазол, гентаміцин, макропен тощо). Уже на 3-тю — 5-ту добу терапії амоксицилін/клавулановою кислотою в більшості хворих відмічалась позитивна динаміка: нормалізація температури тіла, зменшення задишки та болю в грудній клітці, вираженість інтоксикаційного синдрому (табл. 1).

На 3-тю — 5-ту добу відмічалася значна позитивна динаміка при оцінці температурної реакції, характеру мокротиння. У більшої частини пацієнтів (75,0 %) нормалізувалась температура тіла, зменшились ознаки дихальної недостатності, що дозволило перейти на пероральний прийом Аугментину ™ . Задишка зберігалась у 25 % хворих, які характеризували її як незначну. Незважаючи на те, що у 77,5 % пацієнтів зберігався кашель, він змінив свій характер із сильного на помірний чи слабкий. Так, до початку терапії на сильний кашель скаржилися 55,0 % хворих на НП, а на 3-тю — 5-ту добу після прийому препарату лише у 7,5 % пацієнтів зберігався такий кашель. Помірний біль у грудній клітці турбував 8 (20,0 %) пацієнтів. При об'єктивному обстеженні хворих на НП також відмічалася позитивна аускультативна динаміка, вологі дрібнопухирцеві хрипи вислухувались у 47,5 % випадків. У 4 хворих терапія була визнана малоефективною і в терапію був включений другий антибактеріальний препарат.

На 7-му — 10-ту добу ознаки захворювання зберігались у невеликої кількості пацієнтів. Скарги на помірний кашель пред'являли 12,5 % хворих, та як слабкий характеризували 20,0 % пацієнтів. У 2 (5,0 %) хворих був сильний кашель та зберігалась помірна задишка. Це були пацієнти, у яких виникли ускладнення НП: деструкція легеневої тканини та плевральний випіт. Слід зауважити, що незначна задишка та кашель із виділенням слизисто-гнійного мокротиння зберігались у 6 (15,0 %) хворих, які мали супутні захворювання: ХОЗЛ та хронічний бронхіт. При лабораторному дослідженні у 92,5 % хворих відмічалась нормалізація кількості лейкоцитів у периферичній крові (зберігався лейкоцитоз у хворих із ускладненнями НП). У 2 пацієнтів антибактеріальна терапія не призвела до клінічного одужання і була змінена.

Отже, позитивний ефект після проведення ступеневої антибактеріальної терапії Аугментином™ відмічався у 34 (85,0 %) хворих. Середній термін терапії становив (7,8 ± 2,65) діб.

У 6 (15,0 %) хворих терапія визнана малоефективною. При аналізі причин неефективності встановлено, що це були хворі з ускладненнями НП: плевральним випотом — 2 пацієнти, хронічним алкоголізмом — 3 та 1 хворий — наркоман.

У всіх пацієнтів переносність ступеневої терапії Аугментином™ була доброю. У хворих не виникало негативних побічних реакцій, що б змусили відмінити препарат.

Висновки

1. Більшість госпіталізованих хворих із НП мали супутні захворювання (найчастіше це патологія серцево-судинної та дихальної систем — 72,5 %) та шкідливі звички (паління — 42,5 %, зловживання алкоголем — 17,5 %). Ці фактори сприяють більш тяжкому перебігу захворювання та виникненню ускладнень.

2. Амоксицилін/клавуланова кислота (Аугментин™) у вигляді ступеневої монотерапії дає хороший клінічний ефект при лікуванні НП нетяжкого перебігу на стаціонарному етапі у 85,0 % випадків.

3. Препарат добре переноситься як при внутрішньовенному введенні, так і при пероральному прийомі. Під час терапії не відмічено побічних реакцій, які б змусили відмінити препарат.