Газета «Новости медицины и фармации» 6(210) 2007

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний, приводящих к значительным поражениям сердечно-сосудистой системы и органов-мишеней. Раннее возникновение атеросклероза, быстрое прогрессирование нарушений церебрального кровотока, развитие инсультов, энцефалопатии являются серьезными последствиями артериальной гипертензии.

В настоящее время целью лечения больных АГ является не только снижение артериального давления (АД), но и предупреждение повреждения внутренних органов (M.C. Houston, 1994). Основными направлениями профилактики расстройств церебрального кровотока являются: адекватное снижение артериального давления (WHO, 1999; Н.А. Грацианский, 1997), коррекция расстройств липидтранспортной системы (А.М. Калинина, Л.В. Чазова, 1998; Р. Нильссон, 1997; O. Samuelsson и др., 1987), коррекция расстройств микроциркуляции (В.И. Козловский, 1992).

В настоящее время показано, что Кавинтон обладает целым рядом эффектов, обеспечивающих защиту головного мозга от повреждений, связанных с расстройством церебрального кровотока (Е.Н. Гусев и др. 1998). В обзорной статье B. Kiss и E. Karpati (1996) отмечено, что наиболее значимыми являются пять основных и биологических эффектов Кавинтона:

1) селективное увеличение церебральной циркуляции и утилизации кислорода без значительного изменения системной гемодинамики;

2) повышение толерантности головного мозга к гипоксии и ишемии;

3) противосудорожная активность;

4) способность ингибировать фосфодиэстеразу;

5) улучшение реологических свойств крови, снижение агрегации тромбоцитов.

Все эти эффекты могут быть весьма ценными в предупреждении поражений сосудистой системы головного мозга у больных АГ. Однако эффективность длительного применения Кавинтона у этой группы больных до настоящего времени детально не исследована.

Цель исследования

Оценка влияния Кавинтона на состояние агрегации тромбоцитов, деформируемость эритроцитов, кислородный баланс тканей и возможность профилактики развития расстройств церебрального кровотока у больных АГ в комбинации с гипотензивными средствами.

Материал и методы исследования

Обследованы 472 больных АГ II степени. Методом случайного выбора больных разделили на две группы. 247 больных получали только гипотензивные препараты (115 мужчин и 132 женщины, средний возраст 51,4 ± 2,6 года), 225 — гипотензивные препараты и Кавинтон (106 мужчин и 119 женщин, средний возраст — 50,4 ± 2,4 года). Кавинтон назначался в дозе 10 мг 4 раза в сутки в течение 1 месяца. Ежегодно проводили 3 курса лечения.

В обеих группах состав гипотензивных препаратов и их дозировки достоверно не отличались (табл. 1).

Длительность наблюдения составила 5 лет. Оценивали: длительность стационарного и поликлинического лечения, количество нарушений церебрального кровотока, число инфарктов миокарда, летальных исходов.

Микроциркуляцию бульбарной конъюнктивы исследовали по В.С. Волкову и соавт. (1976). В баллах оценивали периваскулярные изменения (КИ-1), форму сосудов (КИ-2), кровоток в них (КИ-3). Диаметр сосудов определяли по микрофотографиям после калибровки оптических систем микроскопа по объект-микрометру.

Агрегация тромбоцитов исследовалась фотометрическим методом с помощью прибора «Солар». Агрегирующим агентом служил адреналин в конечной концентрации 1 × 10^-5 г/л. Оценивали величину изменения оптической плотности суспензии после добавления агрегирующего агента. Деформируемость эритроцитов определяли по времени прохождения их суспензии по пористым фильтрам (В.И. Козловский, 1992).

Напряжение кислорода (рО₂) исследовали полярографическим методом на внутренней поверхности предплечья с помощью транскутанного датчика. Определяли напряжение кислорода в коже при 37°С и повышение его во время тепловой гиперемии при 42°С, изменения напряжения кислорода при локальной 30-секундной ишемии (что отражало интенсивность утилизации кислорода в тканях) и восстановлении рО₂ в коже (В.И. Козловский, 1992).

Экономические затраты на лечение больных АГ оценивали на основании комплексного методического подхода (В.В. Головтеев и др., 1983) и стоимости лечения в сентябре 2000 г. в Республике Беларусь.

Результаты обработаны на ПК с использованием пакета статистических программ Статистика 5.

Результаты

Изменения АД у больных АГ при лечении некоторыми гипотензивными препаратами в комбинации с Кавинтоном

При сравнении изменений АД у больных АГ, получавших гипотензивные препараты в течение месяца и аналогичные средства в комбинации с Кавинтоном, отмечалось достоверно более выраженное снижение систолического (на 6–9 мм рт.ст., p < 0,05) и диастолического (3–5 мм рт.ст., р < 0,05) АД. У больных, принимавших атенолол и Кавинтон, отмечалась лишь тенденция к снижению АД.

Изменения микроциркуляции и кислородного баланса тканей у больных АГ при лечении гипотензивными препаратами в комбинации с Кавинтоном

В табл. 2 представлены изменения артериального давления, микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, агрегации тромбоцитов и деформируемости эритроцитов у больных АГ до лечения, через 1 месяц и 1 год лечения гипотензивными препаратами.

У больных АГ после 1 месяца лечения отмечается отчетливое снижение как систолического, так и диастолического артериального давления (табл. 2). Диаметр артериол увеличился, уменьшились изменения в периваскулярных пространствах (КИ-1, выраженность периваскулярных отеков, кровоизлияний). Отмечено уменьшение нарушений формы сосудов (КИ-2) и кровотока в них (КИ-3). После лечения снизилась агрегация тромбоцитов и деформируемость эритроцитов. Через год по сравнению с исходными данными остается достоверно увеличенным только диаметр артериол и улучшение деформируемости эритроцитов.

У больных АГ, получавших Кавинтон и гипотензивные средства, отмечалось более выраженное снижение артериального давления (табл. 3), дилатация артериол и мелких венул, снижение агрегации тромбоцитов, повышение деформируемости эритроцитов. Через год сохранялось более выраженное увеличение диаметра артериол и мелких венул, улучшение формы сосудов, кровотока в них (показатели КИ-2 и КИ-3), снижение агрегации тромбоцитов и улучшение деформируемости эритроцитов.

Изменения напряжения кислорода в коже у больных АГ при лечении гипотензивными препаратами и Кавинтоном

У 127 больных АГ исследовали напряжение кислорода в коже при 37°С, 42°С, во время локальной ишемии и после нее. У 62 из них лечение проводилось только гипотензивными препаратами, у 65 добавляли Кавинтон. Повторное обследование проведено через 1 месяц.

У больных АГ, получавших только гипотензивные препараты, после 1 месяца лечения отмечалось улучшение доставки кислорода в кожу (рис. 1) при отсутствии интенсивности утилизации кислорода (нет достоверного повышения скорости снижения рО₂ в коже во время локальной ишемии). Повышалась и доставка кислорода в кожу после локальной ишемии.

При лечении больных АГ гипотензивными препаратами и Кавинтоном отмечалось повышение доставки кислорода в кожу при повышении скорости утилизации кислорода в тканях (скорость снижения напряжения кислорода в коже была в 1,7 раза больше, р < 0,05). Более быстрым оказалось восстановление напряжения кислорода в коже после локальной ишемии (рис. 1).

Таким образом, у больных АГ добавление Кавинтона к гипотензивным средствам приводит к достоверному повышению доставки кислорода в ткани, повышению интенсивности его утилизации, улучшению восстановления напряжения кислорода в коже после локальной, дозированной по времени ишемии.

Результаты 5-летнего наблюдения за больными АГ, получавшими гипотензивные средства и комбинацию их с Кавинтоном

Через 5 лет проанализировали результаты лечения больных АГ, получавших гипотензивные препараты (1-я группа) и гипотензивные препараты и Кавинтон (2-я группа).

Результаты представлены в табл. 4. У больных АГ, получавших гипотензивные препараты и Кавинтон, реже возникали гипертонические кризы, сроки амбулаторного и стационарного лечения были короче, уменьшилось количество инсультов. Несколько реже развивались инфаркты и летальные исходы. Однако эти отличия были недостоверны.

С помощью факторного анализа оценили влияние некоторых показателей на развитие итогов лечения (табл. 5).

В повышении числа гипертонических кризов достоверное значение имеет повышение систолического и диастолического артериального давления, повышение агрегации тромбоцитов и снижение деформируемости эритроцитов (табл. 5). Прием Кавинтона достоверно коррелирует со снижением частоты кризов.

В развитии инсультов наибольшее значение имеют повышенный уровень агрегации тромбоцитов, снижение деформируемости эритроцитов, повышение артериального давления. Факт приема Кавинтона достоверно снижает вероятность развития инсульта (р < 0,05).

Повышение вероятности развития летального исхода у больных АГ в течение 5 лет связано с повышенным уровнем агрегации тромбоцитов и снижением деформируемости эритроцитов, отсутствием изменений этих показателей при гипотензивной терапии и применении Кавинтона (р < 0,05).

Оказалось, что такие «традиционные» факторы риска, как повышенный вес тела, курение, не имели достоверной связи с увеличением риска развития инсультов и инфарктов миокарда. Повышение уровня холестерина было достоверно связано с повышением числа инсультов.

У умерших больных АГ деформируемость эритроцитов и агрегация тромбоцитов исследованные в начале наблюдения были достоверно хуже, чем у оставшихся в живых (рис. 2).

У умерших больных АГ, получавших гипотензивные препараты и Кавинтон, исследовали деформируемость эритроцитов и продолжительность жизни. Оказалось, что продолжительность жизни существенно уменьшается, если отмечалось исходное снижение деформируемости эритроцитов и изменения этого показателя при лечении Кавинтоном были минимальными (рис. 3).

Оценка побочных эффектов при лечении больных АГ, связанных с приемом Кавинтона

При обследовании 472 больных АГ лишь у 2 больных (0,42 %) отмечалось появление редкой желудочковой экстрасистолии. Все случаи отмечались в начале приема суточной дозы препарата 40 мг в сутки. Снижение дозы до 20–30 мг в сутки привело к прекращению экстрасистолии на вторые — третьи сутки. Других побочных эффектов, обусловленных приемом Кавинтона, не наблюдалось.

Оценка некоторых экономических аспектов применения Кавинтона при лечении больных АГ

Оценка затрат на лечение больных АГ проводилась на основании расценок амбулаторного и стационарного лечения больных АГ (действующих в Республике Беларусь на сентябрь 2000 г.). Результаты расчетов представлены в табл. 6. Для получения сравнимых результатов полученные затраты пересчитаны на 100 больных.

Полученные данные показывают, что повышение затрат, связанных с применением трех ежегодных курсов лечения Кавинтоном при комбинированном лечении больных АГ, сопровождается не только снижением числа инсультов и гипертонических кризов. Общие затраты снижаются в среднем в 1,33 раза. Больше всего это связано со снижением затрат на купирование гипертонических кризов и уменьшением длительности стационарного лечения.

Обсуждение результатов

Полученные результаты показывают, что у больных АГ применение Кавинтона приводит к целому каскаду важных эффектов. Наибольшее значение из них имеет дилатация артериол и мелких венул при отсутствии изменений диаметра венул более 50 мкм, снижение агрегации тромбоцитов, повышение деформируемости эритроцитов и улучшение доставки кислорода в ткани. Одновременно отмечается повышение интенсивности утилизации кислорода в тканях и повышение скорости восстановления напряжения кислорода после дозированной по времени гипоксии.

Снижение развития инсультов, частоты гипертонических кризов достоверно коррелирует со снижением агрегации тромбоцитов, повышением деформируемости эритроцитов, фактом применения Кавинтона.

Важным результатом применения препарата является повышение эффекта большинства гипотензивных препаратов (кроме тенормина).

Большое социальное значение имеет экономический эффект применения Кавинтона в комплексном лечении больных АГ. Так, на 1 рубль затрат, связанных с применением этого препарата в комплексном лечении, отмечается снижение общих расходов на 15 рублей.

Полученные результаты работы позволяют рекомендовать применение Кавинтона в качестве препарата, позволяющего предупредить нарушения церебрального кровотока и корректировать расстройства микроциркуляции у больных АГ в комплексе с гипотензивными препаратами. Кроме того, можно определить и достаточный объем лечебных мероприятий — три месячных курса Кавинтона в дозе 30–40 мг в сутки.

Выводы

1. У больных АГ применение Кавинтона сопровождается повышением гипотензивного эффекта клофелина, нифедипина, эналаприла, капотена, празозина, пропранолола и адельфана.

2. У больных АГ применение 3 месячных курсов Кавинтона в течение 5 лет обеспечивает снижение числа инсультов, гипертонических кризов, длительности стационарного и амбулаторного лечения.

3. У больных АГ развитие инсультов и гипертонических кризов достоверно связано со снижением агрегации тромбоцитов и повышением деформируемости эритроцитов, снижением артериального давления.

4. У больных АГ летальные исходы ассоциированы с исходным повышением агрегации тромбоцитов, снижением деформируемости эритроцитов и отсутствием значительных изменений показателей в процессе лечения.

5. Применение Кавинтона в комплексном лечении больных АГ является самостоятельным фактором, имеющим достоверное значение в снижении числа инсультов, гипертонических кризов и летальных исходов.

6. Применение трех ежегодных месячных курсов Кавинтона в течение 5 лет может снизить стоимость комплексного лечения больных АГ в 1,33 раза.

Впервые опубликовано
в журнале «Медицина», № 2, 2005 г.