Международный неврологический журнал 4 (42) 2011

Важливу роль у патогенезі ТІА відіграють розлади церебральної гемодинаміки, що в умовах комбінованого ураження екстра- та інтракраніальних церебральних судин і недостатності колатерального кровообігу можуть призвести до розвитку стійкої або транзиторної ішемії мозку [6, 14, 21]. Серцево-судинна недостатність відіграє важливу роль у розвитку ТІА, особливо в осіб похилого віку [4]. За останніми даними інших авторів, гемодинамічні порушення при ТІА мають досить помірний м’який характер та менш виражені, ніж при інсульті [1, 12]. Разом із тим близько 22 % хворих із ТІА мають в анамнезі ішемічну хворобу серця, а в 26 % випадків причиною ТІА є захворювання серця [3, 17, 18]. У 95 % випадків ТІА зумовлені макроангіопатіями, ураженням внутрішньочерепних судин малого калібру (мікроангіопатіями) або кардіальною емболією [27]. K. Holzer та співавтори повідомляють про високий ризик розвитку інсульту та інших серцево-судинних подій у пацієнтів із ТІА та змінами параметрів гемодинаміки за даними транскраніальної допплерографії [22].

Багато авторів вказують на особливе значення патології магістральних судин голови в розвитку ТІА [5, 31], що, зокрема, визначає характер клінічного перебігу ТІА [10, 26]. Інші дослідники зазначають, що ТІА можуть бути зумовлені не лише ураженням відповідної артерії, а й неадекватними зрушеннями компенсаторного характеру, тобто феноменом обкрадання (Robin Hood syndrome) [11]. У ряді випадків ТІА розвиваються в результаті зриву авторегуляції мозкового кровообігу на тлі різких коливань артеріального тиску (АТ), що призводить до ураження дрібних інтрацеребральних артерій [2]. Нерідко ТІА є результатом порушення перфузії внаслідок різкого падіння системного АТ при симптоматичних стенозах великих екстра- та інтрацеребральних артерій більше ніж 50 % просвіту, що призводить до розвитку мозкової гіпоперфузії [15]. Інші автори описують стеноз проксимального відділу підключичної артерії як одну з частих причин ТІА та транзиторних розладів мозкового кровотоку при ТІА [25, 30].

Упровадження в клінічну практику сучасних методів оцінки мозкового кровообігу розширили наші уявлення щодо патофізіологічних механізмів розвитку ішемії, етапів формування інфаркту мозку. Проте дотепер немає повної ясності в питанні впливу величини мозкового кровотоку та стенозу каротидних артерій на ризик повторних ГПМК. Деякі автори повідомляють, що пацієнти з симптоматичною оклюзією сонної артерії та низьким мозковим кровотоком по основних артеріях мозку мають високий ризик виникнення повторного ішемічного інсульту [16, 24]. Також зниження вазореактивності в пацієнтів із вираженим стенозом сонної артерії є предиктором наступних цереброваскулярних подій [19, 29] і може збільшувати ризик церебральної ішемії [23]. В інших дослідженнях відзначається зв’язок між відносним збільшенням мозкового кровотоку по контралатеральній внутрішній сонній артерії (ВСА) у хворих з оклюзією сонної артерії та повторним ішемічним інсультом [13, 28].

Таким чином, дані літератури недостатньо висвітлюють особливості порушень мозкової гемодинаміки при ТІА та їх значимість у розвитку повторних ГПМК. Не проводилися дослідження щодо вивчення цих особливостей у хворих із різними патогенетичними підтипами ТІА.

Мета роботи — дослідити показники церебральної гемодинаміки в пацієнтів із різними патогенетичними підтипами ТІА залежно від наявності вогнища інфаркту та розвитку повторного ГПМК.

Матеріали і методи

У дослідження включені 178 хворих із ТІА. Вік хворих коливався від 25 до 83 років (середній вік — 57,5 ± 0,9 року). Чоловіків було 72 (40,4 %), жінок — 106 (59,6 %).

Хворі були госпіталізовані в перші 3–6 год після виникнення неврологічного дефіциту. Середній час між виникненням симптоматики та оглядом невролога — 2,7 ± 0,3 (mediana — 2 год, mode — 1 год). Діагноз ТІА виставляли згідно із стандартами ВООЗ, за умови якщо у хворого виникали осередкові рухові, мовні або зорові порушення тривалістю менше 24 годин, що можна було б пояснити судинними розладами [32]. Симптоми ТІА визначали згідно з рекомендаціями спеціального комітету консультативної ради Національного інституту неврологічних, комунікативних захворювань та інсульту США [8].

Об’єм неврологічного дефіциту визначали при надходженні та на другу добу через 24 год за шкалою NIHSS; оцінювали тривалість та оборотність неврологічної симптоматики. Відновлення життєдіяльності визначали за модифікованою шкалою Ренкіна (мШР). Наявність чи відсутність нових осередків ішемії в паренхімі головного мозку візуалізували за допомогою магнітно-резонансної томографія (МРТ) і дифузійно-зваженої (ДЗ) МРТ упродовж перших 24 год після розвитку симптомів.

Усім хворим особливості церебральної гемодинаміки та стану мозкових артерій оцінювали допплерографічними методами. Функціональний стан магістральних артерій голови в екстракраніальному відділі та інтракраніальних артерій досліджували за допомогою ультразвукового дуплексного (апарат Multigon 500M, США) і триплексного (апарат Аloka SSD-4000, Японія) сканування за стандартними методиками.

При підозрі на кардіоемболічну природу ТІА проводили ЕхоКГ серця (GE Medical Systems VIVID 3, Японія) за загальноприйнятою методикою з оцінкою стану камер, клапанів серця, загальної та локальної скоротливості шлуночків [7], фракції серцевого викиду, кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного об’ємів. Під час дослідження ЕхоКГ була виконана всім пацієнтам з кардіоемболічним та остаточно не визначенним патогенетичними підтипами ТІА, 40 (81,6 %) пацієнтам з атеротромботичним та 23 (53,5 %) особам із лакунарним підтипом захворювання.

Усі пацієнти підлягали особливо уважному проспективному спостереженню з метою оцінки ризику розвитку повторної ТІА/інсульту. Інформацію про стан пацієнта отримували при особистих зустрічах у клініці під час амбулаторного обстеження або інтерв’ю по телефону і документували. Контрольні огляди або опитування відбувались протягом гострого періоду при надходженні, у першу добу, на 2, 7, 30, 90-ту добу та через кожні 3 місяці протягом 2 років.

На підставі даних неврологічної клініки, результатів МР-томографічного, ультразвукового допплерографічного дослідження головного мозку, з урахуванням етіопатогенетичних механізмів розвитку ТІА та відповідно до критеріїв TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) [9, 20] виділені чотири патогенетичні підтипи ТІА: атеротромботичний (АТ), кардіоемболічний (КЕ), лакунарний (ЛАК), остаточно нез’ясованого ґенезу (НВ). Згідно з виділеними підтипами всі хворі були розподілені на відповідні чотири групи, які порівнювалися між собою під час дослідження.

Стенотичне ураження ВСА пацієнтів з атеротромботичним підтипом ТІА > 60 % зустрічалось у 44 (89,8 %) пацієнтів, > 70 % — у 3 (6,1 %) осіб, а у 2 (4,1 %) діагностована оклюзія ВСА. У пацієнтів цієї групи були також виявлені інтракраніальні стенози різного ступеня, що впливали на показники мозкового кровотоку. У 7 (16,3 %) пацієнтів із лакунарним та в 11 (28,2 %) осіб з остаточно невизначеним підтипом ТІА діагностовано стенотичні ураження ВСА < 50 % по площі судини.

Середні показники товщини комплексу інтима-медіа внутрішніх сонних артерій (ТКІМ ВСА) значно перевищували показники норми та відрізнялися по групах (р < 0,01). У пацієнтів з атеротромботичним та кардіоемболічним підтипами захворювання ТКІМ ВСА була вищою від норми з середніми показниками в групах 1,3 ± 0,05 та 1,0 ± 0,04 відповідно. Також пацієнти в групах відрізнялися за структурою КІМ ВСА (р < 0,01). Лише у 2 (4,1 %) осіб з атеротромботичним підтипом ТІА КІМ був структурованим, у 14 (28,6 %) — ущільненим, а у 33 (67,3 %) — дезінтегрованим. В інших групах КІМ був структурованим та/або ущільненим. Дезінтегрований КІМ був виявлений також у 4 (10,3 %) пацієнтів з остаточно невизначеним підтипом ТІА.

Статистична обробка матеріалу включала використання стандартних методик оцінки відмінностей в обстежуваних групах за допомогою непараметричних тестів на ПЕОМ ІВМ/РС за допомогою програми електронних таблиць Microsoft Excel 2003, пакету програм Statistica 8.0 (StatSoft, США), програмного забезпечення SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). З метою перевірки гіпотези про різницю виборок (груп хворих) використовували Mann — Whitney U-тест, t-тест. Статистично вірогідною різницю вважали при р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Дослідження інтрацеребрального кровотоку виявило певні особливості в пацієнтів із різними патогенетичними підтипами ТІА.

Відзначено суттєве зниження максимальної систолічної лінійної швидкості кровотоку (ЛШМК) в басейні середньої мозкової артерії (СМА) на боці ураження в пацієнтів із провідним кардіоемболічним механізмом ТІА (119,3 ± 3,2) та в разі ТІА на тлі мікроангіопатії (106,6 ± 2,8). Найнижчими виявилися показники мозкового кровотоку у разі чітко не визначеного провідного механізму ТІА — 57,4 ± 1,3; серед цих хворих певну частину (87,2 %) становили пацієнти з аномаліями розвитку судин, їх патологічними звивистостями. У хворих з атеротромботичним підтипом ТІА спостерігалося деяке підвищення середніх значень ЛШМК на боці ураження (р < 0,05), що пояснювалося наявністю інтракраніальних стенозів у таких хворих. Середні показники швидкості мозкового кровотоку в каротидному басейні вірогідно (р < 0,01) відрізнялися залежно від патогенетичного підтипу ТІА. Міжквартильний розмах та медіана швидкості мозкового кровотоку по СМА та хребтовим артеріях (ХА) залежно від патогенетичного підтипу на боці ураження подані на рис. 1.

Згідно з результатами нейровізуалізації, у 66 (37,0 %) хворих із ТІА (24 (36,4 %) чоловіки та 42 (63,6 %) жінки) за даними МРТ та ДЗ-МРТ головного мозку був виявлений новий осередок ішемії. У 112 (63,0 %) пацієнтів із ТІА не відзначено інфарцирування тканини мозку.

Нами проведений порівняльний аналіз змін ЛШМК на боці судинної катастрофи у хворих з класичною ТІА та в пацієнтів з осередком інфаркту. Виявлено дещо більше зниження швидкості кровотоку по СМА у хворих із ТІА і вогнищем ішемії порівняно з пацієнтами з ТІА без вогнища, проте відмінності не досягали рівня статистичної значимості (р = 0,17). Водночас середні показники ЛШМК по ХА були вірогідно нижчими у хворих із вогнищем інфаркту порівняно з такими без нового осередка ішемії за даними нейровізуалізації (р = 0,013). Хворі цих груп за середньою величиною ЛШМК по СМА вірогідно відрізнялися між собою залежно від патогенетичного підтипу захворювання (р < 0,01) (рис.  2).

Привертає увагу той факт, що вірогідно за показниками ЛШМК по ХА розрізнялися лише хворі з КЕ-варіантом та в разі НВ-підтипу ТІА (р < 0,01); у пацієнтів із лакунарним та атеротромботичним генезом минущих порушень мозкового кровообігу цього не спостерігалось (р = 0,082).

Проспективне спостереження протягом 2 років за пацієнтами, які перенесли ТІА, виявило, що в тих із них, у яких розвинувся інсульт, ЛШМК по відповідних СМА та ХА була вірогідно нижчою порівняно з пацієнтами, які уникли цієї гострої судинної події, та становила 85,4 ± 2,4 мл/хв та 126,5 ± 1,2 мл/хв відповідно (р < 0,05). Також показники ЛШМК статистично вірогідно відрізнялися залежно від патогенетичного підтипу захворювання з високим рівнем значимості (р < 0,001). Ця різниця була вірогідною за умови АТ-підтипу ТІА (р < 0,001) (рис. 4).

Не було вірогідної різниці між показниками лінійної швидкості мозкового кровотоку по СМА в осіб, у яких у подальшому розвинулися повторні ТІА, порівняно з пацієнтами, у яких повторні ГПМК не виникли (рис. 5а).

Якщо повторною судинною подією у хворих із ТІА був не ішемічний інсульт, а повторна ТІА, то вихідні показники ЛШМК були нижчими лише в разі КЕ-підтипу першої ТІА, і це стосувалося лише ХА. Відмічалося вірогідне зниження лінійної швидкості кровотоку по ХА на боці ураження в пацієнтів із повторною ТІА порівняно з тими, у яких ТІА не розвинулися (р < 0,05). Не зрозумілий той факт, що в разі лакунарного варіанта транзиторної атаки ЛШМК по ХА на боці ураження були вірогідно вищими в пацієнтів, у яких повторилася ТІА, порівняно з пацієнтами без повторних ТІА надалі (р < 0,05).

Незалежно від провідного патогенетичного механізму першої ТІА ЛШМК у пацієнтів із повторними ТІА та без таких по ХА була вірогідно нижчою, ніж по СМА (р < 0,01).

Таким чином, проведені дослідження показали, що ТІА — результат виражених патофізіологічних змін, складовою та наслідком яких є значні порушення мозкової гемодинаміки. Ступінь та особливості цих порушень різні в пацієнтів із різними патогенетичними підтипами захворювання.

Висновки

1. Зміни показників мозкового кровотоку у хворих із ТІА відрізняються залежно від їх патогенетичного підтипу.

2. Наявність вогнища ішемії у хворих із ТІА асоціюється зі зниженням ЛШМК переважно в ХА в разі КЕ-підтипу ТІА.

3. Розвиток повторних інсультів асоціюється із значнішими (порівняно з хворими без рецидиву) розладами ЛШМК на боці ураження, що відрізняються залежно від патогенетичного варіанта ТІА.