Журнал «» 3(17) 2011

В 2011 году в журнале JAMA опубликованы результаты исследования K. Stolarz-Skrzypek с соавторами, в котором оценили частоту развития фатальных и нефатальных событий, случаев возникновения артериальной гипертензии (АГ) и изменений артериального давления (АД) в зависимости от экскреции натрия с мочой. В этом исследовании были получены данные, которые отличаются от общепризнанных. Так, согласно действующим руководствам, снижение потребления соли способствует уменьшению артериального давления и риска кардиоваскулярных осложнений. Такие данные были получены в исследовании INTERSALT и некоторых других краткосрочных наблюдениях, в которых принимали участие гипертензивные и нормотензивные пациенты. В исследовании же K. Stolarz-Skrzypek с соавторами было обнаружено, что только систолическое АД немного увеличивается при повышенной экскреции натрия, но это не было ассоциировано с повышенным риском возникновения АГ и кардиоваскулярных осложнений. Более того, более низкая экскреция натрия ассоциировалась с более высокой кардиоваскулярной смертностью.

Суточная экскреция натрия изучалась у 3681 человека без кардиоваскулярных заболеваний (все белые европейцы), которые были членами семей, вовлеченных в Флемишское исследование генов, факторов окружающей среды и заболеваемости (FLEMENGHO (1985–2004) — Flemish Study on Genes, Environment, and Health Outcomes) или в Европейский проект по изучению генов при АГ (EPOGH (1999–2001) — European Project on Genes in Hypertension). На протяжении периода наблюдения (7,9 года) кардиоваскулярная смертность уменьшалась при каждом увеличении третили экскреции натрия с мочой — с 50 смертей в наименьшей третили (107 ммоль, 2,5 г соли), 24 в средней (168 ммоль, 3,9 г соли) до 10 в наивысшей третили (260 ммоль, 6 г, Р < 0,001). Таким образом, смертность составила 4,1; 1,9 и 1 % в соответствующей третили экскреции натрия. Эта достоверная обратная зависимость сохранялась при мультивариантном анализе (Р = 0,02) с соотношением риска 1,56 в нижней третили (Р = 0,04). Исходная экскреция натрия не была связана ни с общей смертностью, ни с частотой возникновения фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий.

У 2096 участников, которые в начале наблюдения были нормотензивными, на протяжении 6,5 года повышенная экскреция натрия не ассоциировалась с повышенным риском возникновения АГ. У других 1499 участников с АГ в начале исследования на протяжении 6,1 года наблюдения происходило ежегодное повышение уровня систолического АД на 0,37 мм рт.ст. и диастолического АД на 0,47 мм рт.ст. (Р < 0,001), но экскреция натрия не изменялась. Однако при мультивариантном анализе повышение экскреции натрия на 100 ммоль приводило к повышению систолического АД на 1,71 мм рт.ст. (Р < 0,001), но не диастолического АД.

Авторы сделали вывод, что связь между уровнем систолического АД и экскрецией натрия не влияет на заболеваемость или выживание. С другой стороны, низкая экскреция натрия ассоциируется с более высокой кардиоваскулярной смертностью. Полученные данные опровергают оценочную компьютерную модель сохранения жизни и уменьшения расходов системы здравоохранения при низком потреблении соли. Они не поддерживают настоящие рекомендации о необходимости снижения потребления соли на популяционном уровне. При этом данные не отвергают снижение АД при уменьшении потребления соли у гипертензивных пациентов.

Публикация результатов данного исследования вызвала появление множества комментариев в средствах массовой информации. В интервью для Medscape Cardiology Ян Стассен, один из исследователей, выразил свою реакцию на эти комментарии. Ниже приводятся выдержки из этого интервью:

— Ваша статья вызвала шквал критических замечаний, особенно в США…

— Да, конечно.

— Получали ли вы подобные замечания из других регионов мира?

— Я не понимаю, почему было столько критики в США. В моей собственной стране, Бельгии, это вызвало довольно большой интерес, и мои коллеги из Восточной Европы говорили мне о подобной реакции в их странах.

— Выражали ли люди такую же озабоченность, как и люди в США?

— Нет. Они считают, что это интересное исследование. Негативной реакции не было. Один из научных деятелей из Скандинавии недавно написал мне: «Хорошо для тебя, что мы не живем в Средние века, — тебя бы, возможно, подвергли инквизиции и спалили бы на костре, как еретика… Это впервые, когда журнал выступает против общего мнения. Не прекращайте думать».

— Как вы относитесь к негативной реакции?

— Я думаю, что исследование подвергается ненаучной критике. Даже редакция журнала The Lancet ссылалась на газету The New York Times. Если газета становится источником научной информации, то я думаю, что здесь что-то неправильно.

— В оригинале статьи из The New York Times медицинский директор центра конт­роля за болезнями и их предупреждением Peter Briss ­утверждает, что исследование было маленьким, включало молодых людей (средний возраст 40 лет исходно), частота кардиоваскулярных событий была маленькой, что не позволяет сделать основательные выводы…

— То, что он сказал, было неправдой. Он, возможно, не видел электронных таблиц…

— На вебсайте Гарвардской школы было сказано, что «если взять данное исследование с огромной крупицей соли и затем поместить его в соответствующее место»…

— Со временем мы ответим на все эти комментарии в научных издательствах. Между прочим, я могу сейчас ответить критикам нашего метода измерения экскреции натрия на протяжении 24 часов. Именно данный метод является золотым стандартом, и именно этот метод использовался в большинстве исследований, которые представлены на Гарвардском вебсайте.

— Были замечания, что люди, попавшие в третиль с низкой экскрецией соли, имели наименьшее количество образцов мочи. Предполагается, что они не собирали мочу за весь 24-часовый период.

— Нет, это не так. Образцов было лишь не­много меньше. Действительно, от правильности сбора мочи зависит определение экскреции мочи. Выход калия не зависит от натрия. Если образцы мочи были действительно недособраны, уровень калия должен пропорционально уменьшиться на ту же величину, что и натрия, но этого не было. В дополнение мы повторяли расчеты, используя соотношение натрий/креатинин, и результаты точно подтвердились. Даже если образцы были недособраны, длительность сбора была одинакова во всех третилях. Но они были собраны полностью. Мы предприняли все необходимые меры предосторожности, чтобы быть уверенными в этом.

Исследование также подвергалось критическим замечаниям. Утверждалось, что сбор мочи только один раз недостаточен для характеристики потребления соли у индивидуума. Это может быть правдой, вот почему мы разделили популяцию на третили. При этом выход натрия достаточен для характеристики группы, и будьте уверены, что все в низшей третили были в низшем распределении и в конце и что в средней и высшей третилях было так же. Этот метод использовался в других исследованиях, как, например, в исследовании ТОНР, и я не понимаю этих замечаний.

Другие критики утверждали, что наши данные не могут быть применены для США, так как в этой популяции чаще встречается ожирение (в нашем исследовании средний индекс массы тела был 25). Но мы повторяли наши расчеты для страдающих ожирением и нет. Результаты были такими же и даже более выраженными именно в подгруппе страдающих ожирением.

Также говорилось, что мы включили в исследование более молодых лиц. Но мы проверяли данные в погруппах до 60 лет и 60 лет и старше. Конечно, больше кардиоваскулярных событий встречалось у более пожилых пациентов. 66 кардиоваскулярных смертей было в погруппе 60 лет и старше против 18 в подгруппе меньше 60 лет. Соотношение риска в низкой третили было 1,41 для более молодых и 1,52 для более старших.

Мы также сделали анализ на солевую чувствительность. Мы взяли 980 гипертензивных пациентов и сравнили с результатами у нормотензивных. Для гипертензивных данные имели большую силу…

— Как вы сами сказали, вы не были удивлены недостаточной связью между уровнем АД и экскрецией натрия, так как не видели этого на протяжении 25 лет ваших собственных исследований. Вызвала ли у вас удивление обратная зависимость между потреблением соли и кардиоваскулярной смертью? Когда вы впервые увидели эти результаты, которые противоречат другим исследованиям, заподозрили ли вы то, что произошла ошибка?

— Да, это был сюрприз, но достоверность была очень высока. Мы сделали анализ на чувствительность, мы посмотрели влияние различных факторов, но все подтверждалось. Мы должны ответить на многие вопросы, поднятые редакцией журнала JAMA, и мы намерены ответить также на критические замечания, но только высказанные на страницах научных журналов.

— Также говорилось, что это только одно такое исследование…

— Наше было не единственным и не первым. Существуют исследование National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), сообщение Alderman’s и статья, недавно опубликованная в журнале Diabetes Care. Включались пациенты с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов. В них также было обнаружено повышение смертности при низком потреблении соли.

— В большинстве своем пациенты с сахарным диабетом имеют артериальную гипертензию и, соответственно, они должны ограничивать потребление соли…

— Это разные популяции, но мы исключали лиц, у которых исходно были кардиоваскулярные заболевания.

— Таким образом, общая популяция не должна беспокоиться о снижении потребления соли, а что насчет отдельных популяций?

— Точно. Мы можем экстраполировать наши данные только на общую популяцию, но не собираемся изменять рекомендации для гипертензивных пациентов или пациентов с сердечной недостаточностью или другими состояниями. Мы наблюдали, что если не изменять потребление соли, то это приведет к небольшому увеличению систолического АД, но не диастолического. Повышенное потребление соли не приводит к увеличению частоты возникновения АГ, так как повышение систолического АД слишком невелико. Сюрпризом для нас было то, что низкое потребление соли ассоциировалось с высокой кардиоваскулярной смертностью.

— Может ли повышение чувствительности к инсулину быть связано с низким потреблением соли? Инсулинорезистентность может повышать риск ИБС через повышение уровня триглицеридов, снижение уровня липопротеидов высокой плотности и АГ.

— Да, снижение натрия повышает инсулинорезистентность, но, как известно, активирует ренин-ангиотензиновую и симпатоадреналовую системы. В нескольких исследованиях было показано, что высокая активность ренина плазмы является фактором риска.

— Так что же, по вашему мнению, должны говорить современные руководства о низком потреблении соли?

— Я думаю, люди должны придерживаться открытого мнения. Американская ассоциация сердца предлагает уменьшить потребление соли в общей популяции до 1500 мг в сутки до 2020 года. Без каких либо реальных доказательств эксперты пришли к такому мнению. Они экстраполировали данные о том, что АД изменялось у гипертензивных и нормотензивных пациентов в небольших исследованиях, на общую популяцию. Кроме того, они считают, что изменение АД на несколько миллиметров ртутного столба может привести к значительному снижению смертности, заболеваемости и госпитализаций. То есть они экстраполировали 2 различных уровня.

Сейчас из нашего исследования видно, что не наблюдалось изменений среднего уровня потребления соли в каждой третили на протяжении наблюдения в общей популяции и в подгруппах. В Бельгии первый пациент был включен в 1985 году, и за последние 25 лет мы наблюдали снижение кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. То есть существуют противоречия. Потребление соли или экскреция натрия одинаковы, а смертность в Бельгии, как и в других странах Европы, в США, снижается.

— Если бы ваше исследование было более длительным, может быть, вы бы имели большее количество событий?

— Да, но наше исследование продолжается. Мы пытаемся сохранить и наблюдать всех участвовавших в Бельгии и европейских странах.

— Вероятно, будет невозможно ответить на все вопросы с помощью рандомизированного клинического исследования, а возможно только с помощью популяционного…

— Это будет невозможно и даже неуместно. Все пищевые продукты содержат этикетку с указанием содержания соли. Люди должны быть соответствующим образом осведомлены о снижении потребления соли, а если они здоровы, то они могут свободно есть то, что они хотят.