Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (02) 2011

Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациентов. Она причиняет страдания многим миллионам людей во всем мире, значительно ухудшая условия существования человека. Согласно эпидемиологическим исследованиям характер, длительность и интенсивность болевых ощущений зависят не только от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами. Большая распространенность болевых синдромов оборачивается значительными материальными, социальными и нравственными потерями. Боль негативным образом влияет на качество жизни человека. Ее отрицательное влияние сказывается не только на самих пациентах, но и на их ближайшем окружении. Проблема боли из-за большой распространенности и многообразия форм является настолько важной и значимой, что во многих странах для лечения больных с острыми и хроническими болевыми синдромами созданы специализированные противоболевые центры и клиники.

По своему биологическому происхождению боль рассматривается как физиологическое явление — сигнал опасности и неблагополучия в организме, направленный на мобилизацию защитных процессов, восстановление поврежденной ткани и нормальной жизнедеятельности. Без сохранности восприятия боли существование человека и животных невозможно. Ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения. Несмотря на наличие неприятных ощущений, физиологическая боль полезна, она охраняет организм от повреждений. Однако положительное физиологическое значение боль имеет только до тех пор, пока она выполняет сигнальную функцию и обеспечивает мобилизацию защитных сил организма. Как только сигнальная функция боли исчерпывается, боль превращается в повреждающий фактор, вызывая длительное страдание. Такую боль называют патологической. Врач часто имеет дело с патологической болью, она представляет опасность для организма, вызывая нарушение систем регуляции гомеостаза. Эта боль нередко делает людей нетрудоспособными, лишает их сил, вызывает страх и депрессию, нарушает микроциркуляцию, является причиной иммунной недостаточности и нарушения деятельности висцеральных систем.

Необходимо помнить, что грань, отделяющая физиологическую боль от патологической, достаточно условна и во многом определяется физическим и психическим состоянием человека. Степень ответных реакций организма и характер испытываемой боли во многом определяются не только самим повреждением, но и индивидуальным опытом человека, его отношением к повреждению. Так, одно и то же раздражение в одних условиях может вызвать нестерпимую боль, в других — оказаться незамеченным.

Так что же такое боль? Группа экспертов Международной ассоциации по изучению боли выработала следующее определение: «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». Данное определение свидетельствует о том, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения ткани, но даже при отсутствии какого-либо повреждения. В последнем случае определяющим в возникновении ощущения боли является наличие психических расстройств, которые в значительной степени изменяют восприятие человека, и тогда болевое ощущение и сопровождающее его поведение могут не соответствовать тяжести повреждения.

В конце ХХ века исследователями был совершен значительный прорыв в изучении механизмов боли. Получены экспериментальные данные о роли свободных нервных окончаний в восприятии повреждающих стимулов, выявлена четкая связь между функцией афферентных А-дельта- и С-волокон и ощущениями боли у человека, прослежены основные восходящие пути и нервные структуры спинного мозга, ствола мозга, межуточного мозга и коры больших полушарий, осуществляющие передачу, обработку и восприятие болевой информации. Определены нейромедиаторы и нейромодуляторы болевых реакций. Продемонстрирована важная роль психологических факторов в оценке боли. На основании всех этих данных были сформулированы представления о ноцицептивной и антиноцицептивной системах (от латинского nocere — повреждать и cepere — воспринимать), являющихся морфофункциональной основой регуляции болевой чувствительности.

1.1. Ноцицептивная система

Восприятие повреждающих раздражений осуществляется ноцицепторами — сенсорными рецепторами, которые ответственны за передачу и кодирование повреждающих стимулов. Ноцицепторы в виде свободных нервных окончаний широко распределяются в коже, подкожной ткани, надкостнице, суставах, мышцах и во внутренних органах.

Ноцицепторы могут быть активированы сильным механическим стимулом (укол, щипок, удар) или термическим раздражением (нагревание или охлаждение), а также действием альгогенов — химических веществ, вызывающих в минимальных концентрациях болевое ощущение. Из-за своей различной чувствительности к механическим, термическим и химическим стимулам ноцицепторы представляют гетерогенную группу. Некоторые ноцицепторы реагируют исключительно на химические стимулы, другие — на механические и/или температурные воздействия. Часть ноцицепторов («молчащие» ноцицепторы) в нормальных условиях не отвечают ни на один из этих раздражителей и становятся возбудимыми после повреждения или воспаления тканей. Большинство ноцицепторов способны реагировать одновременно на механические, термические и химические стимулы — иными словами, они полимодальны. Общим свойством для всех ноцицепторов является более высокий порог их активации по сравнению с механо- и терморецепторами, реагирующими на тактильные, тепловые или холодовые раздражения. Ноцицепторы имеют дискретное распределение по поверхности кожи, отличное от механо- и терморецепторов. И их точечная активация при помощи волосков Фрея или фокусированного ультразвука сразу приводит к возникновению резкой боли.

В настоящее время нет сомнений в том, что С- и А-дельта-афференты, связанные с ноцицепторами, являются основными проводниками болевой чувствительности в составе смешанных соматических нервов. А-дельта-волокна имеют достаточно большую скорость проведения (5–40 м/с) и, как предполагается, опосредуют немедленно возникающую «первичную» боль, которая носит характер острой, резкой, колющей. Тонкие С-волокна имеют меньшую скорость проведения (0,2–2 м/с). Считается, что они опосредуют «вторичную», т.е. отсроченную, жгучую, тупую боль.

Ноцицептивные С-афференты являются гетерогенными по своим функциональным свойствам. Одна группа С-волокон при активации способна выделять в иннервируемые ими ткани нейротрансмиттеры пептидной природы, такие как субстанция Р и кокальцигенин, которые вызывают вазодилатацию и повышают проницаемость сосудистой стенки. Вторая группа С-волокон не способна секретировать нейропептиды в ткани, но имеет на поверхности своей мембраны рецепторы, которые могут быть активированы молекулами АТФ, выделяющимися из поврежденных клеток.

Болевая иннервация туловища и конечностей осуществляется ноцицептивными нейронами, тела которых расположены в спинномозговых ганглиях, а тела ноцицептивных нейронов, иннервирующих ткани лица, — в ганглии тройничного нерва. Центральные отростки этих клеток соответственно входят в составе задних корешков в спинной мозг или направляются в продолговатый мозг в составе чувствительного корешка тройничного нерва. В задних рогах спинного мозга и чувствительных ядрах тройничного нерва центральные отростки периферических ноцицептивных нейронов синаптически взаимодействуют с 3 типами нейронов, обеспечивающих дальнейшее распространение ноцицептивных сигналов. Первая группа центральных ноцицептивных нейронов, отвечающих за кодирование повреждающего стимула, представлена специфическими ноцицептивными нейронами, локализованными преимущественно в I пластине заднего рога. Эти нейроны возбуждаются только повреждающими механическими и/или температурными стимулами. Они получают входы от А-дельта- и С-афферентов и иннервируют все ткани тела (кожа, мышцы, суставы, висцеральные органы). Вторую группу ноцицептивных нейронов составляют нейроны широкого динамического диапазона (ШДД-нейроны). Они получили это название из-за способности отвечать как на тактильные, так и на ноцицептивные стимулы. Нейроны широкого динамического диапазона располагаются преимущественно в V–VII пластинах дорсального рога.

Третья группа нейронов дорсального рога представлена тормозными интернейронами желатинозной субстанции (II пластина), которые, активируясь ноцицептивными и неноцицептивными стимулами, а также центральными нисходящими сигналами, изменяют возбудимость клеток первых двух групп. Авторы теории «воротного контроля боли» Рональд Мелзак и Патрик Уолл (1965) придавали особое значение в механизмах торможения боли именно этим нейронам. Основное положение этой теории заключается в том, что нейроны желатинозной субстанции, активируясь «неболевыми» (тактильными и проприоцептивными) импульсами, приходящими с периферии по толстым низкопороговым А-бета-волокнам, или нисходящими импульсами из супраспинальных центров головного мозга, обеспечивают торможение ШДД-нейронов и тем самым ограничивают прохождение ноцицептивных сигналов в структуры головного мозга.

Центральные волокна нейронов 1-й и 2-й групп формируют восходящие тракты (спиноталамический, спиноретикулярный и спиномезенцефалический), осуществляющие проведение ноцицептивных сигналов к различным отделам головного мозга.

Спиноталамический тракт образуют аксоны, нейроны которых лежат в I, V–VII пластинах серого вещества заднего рога. После перекреста в передней комиссуре волокна переходят на противоположную сторону спинного мозга и в составе переднелатерального канатика поднимаются вверх и оканчиваются в ядрах таламуса. Ноцицептивным нейронам спиноталамического тракта придается значение в формировании сенсорно-дискриминативного компонента боли, обеспечивающего восприятие места и характера повреждения.

Спиноретикулярный тракт берет начало от аксонов, нейроны которых лежат преимущественно в VII и VIII пластинах и отчасти в I, V и Х пластинах серого вещества спинного мозга. Большинство волокон спиноретикулярного тракта составляют аксоны полимодальных ШДД-нейронов. Терминали этих нейронов оканчиваются в медиальной ретикулярной формации продолговатого мозга (ретикулярном гигантоклеточном ядре, парагигантоклеточном ядре и большом ядре шва). Восходящие проекции от этих ядер направляются к интраламинарным ядрам таламуса, а другая субталамическая ветвь распределяется в структурах лимбической системы (миндалина, гиппокамп, гипоталамус). В функциональном отношении спиноретикулярному тракту отводится важная роль в проведении сигналов, ответственных за развитие сложных реакций, сопровождающихся выраженными эмоциональными, вегетативными и двигательными проявлениями болевого поведения.

Спиномезенцефалический тракт, так же как и спиноталамический, образован аксонами нейронов I и V–VII пластин заднего рога. Основная часть аксонов спиномезенцефалического тракта оканчивается в покрышке среднего мозга, центральном сером веществе (ЦСВ) ствола мозга и интраламинарных ядрах таламуса. Учитывая тот факт, что большинство этих аксонов оканчивается в структурах, контролирующих проведение болевых сигналов, было высказано предположение о том, что нейроны этого тракта участвуют не только в реализации мотивационных, эмоциональных и вегетативных компонентов болевой реакции, но и связаны с активацией антиноцицептивных структур головного и спинного мозга, осуществляющих нисходящее торможение спинальных ноцицептивных нейронов.

В последнее время появились сообщения о том, что классический неболевой спинальный путь — задние столбы, получающий входы от толстых миелинизированных низкопороговых афферентов, участвует в проведении ноцицептивных сигналов. Причем обсуждается наличие как прямых входов от нейронов спинномозговых ганглиев, активируемых ноцицептивными А-дельта-волокнами, так и опосредованных постсинаптических входов от ноцицептивных клеток дорсального рога. Полагают, что ноцицептивная информация, передающаяся по этому тракту, наряду со спиноталамическим трактом обеспечивает формирование представлений о локализации и качестве болевого стимула. Вместе с тем клинические наблюдения о сенсорных последствий повреждения у человека различных спинальных трактов свидетельствуют о том, что повреждение задних столбов не только не повышает пороги болевой чувствительности, а, наоборот, снижает их, при этом одновременно нарушаются все виды дискриминационной чувствительности, утрачивается способность определять положение конечностей, развивается атаксия. Обширные двусторонние повреждения вентролатеральных канатиков спинного мозга, где проходят волокна спиноталамического, спиноретикулярного и спиномезенцефалического трактов, вызывают полную потерю болевой и температурной чувствительности ниже места повреждения. Тем не менее факт передачи ноцицептивных сигналов через задние столбы доказан электрофизиологическими исследованиями, и в функциональном отношении они могут рассматриваться не как система дублирующих каналов, обеспечивающих формирование болевого ощущения, а как афферентное звено, активирующее центральные антиноцицептивные структуры мозга.

Большое значение в анализе ноцицептивных сигналов принадлежит соматосенсорным (вентробазальный комплекс), неспецифическим (интраламинарные ядра) и ассоциативным (задняя группа ядер, медиодорсальное ядро) ядрам таламуса. Многие нейроны вентробазального комплекса таламуса по своим свойствам относятся к специфическим ноцицептивным нейронам, что позволяет считать вентробазальный комплекс частью системы идентификации и локализации болевых стимулов.

Интраламинарным ядрам таламуса отводится важная роль в механизмах развития плохо локализуемой «протопатической», диффузной боли. Об этом свидетельствуют и клинические наблюдения. Хирургическое стереотаксическое разрушение интраламинарных ядер у людей, страдающих невыносимыми хроническими болями (например, при онкологических заболеваниях), приводит к купированию болей за счет устранения тягостного эмоционального компонента, сопровождающего болевой синдром. При этом не происходит изменений ощущений прикосновения, укола или температуры, которые, напротив, могут исчезать или ослабевать при повреждении вентробазального комплекса зрительного бугра, например при кровоизлиянии в эту область.

Нейроны задней группы ядер таламуса способны одновременно реагировать на возбуждение как ноцицепторов, так и рецепторов других сенсорных систем (зрительной и слуховой). Задняя группа ядер, имеющая тесные связи с теменной ассоциативной корой, принадлежит к таламо-париетальной ассоциативной системе мозга. Ассоциативные системы мозга играют особую роль в определении биологической значимости внешнесредовых стимулов и выработке адекватных ответных реакций на них. Поэтому значение задней группы ядер заключается в координации сложных комплексных эмоционально-мотивационных, двигательных и вегетативных реакций, возникающих в ответ на повреждающий раздражитель.

Медиодорсальное ядро таламуса входит в таламо-фронтальную ассоциативную систему мозга, имеющую отношение к формированию адекватного поведения. Нейроны медиодорсального ядра изменяют свою активность при ноцицептивных раздражениях с достаточно широких рецептивных полей, а его разрушение ослабляет выраженность отрицательного эмоционального переживания при болевом синдроме.

Из таламических ядер болевые сигналы поступают в кору больших полушарий, которая является высшим интегративным звеном ноцицептивной системы. Большое значение в анализе ноцицептивной информации придается соматосенсорной коре, коре островка, передней части поясной извилины, префронтальным отделам коры больших полушарий и задней части теменной коры. Соматосенсорные отделы коры больших полушарий осуществляют оценку болевых сигналов, формируя ощущения, связанные с первичной быстро проводящейся («эпикритической») болью. Ассоциативные области коры больших полушарий (кора островка, передняя часть поясной извилины, префронтальная кора и задняя часть теменной коры) обеспечивают формирование психических компонентов переживаемой боли и связанного с ней адекватного поведения. Эти выводы были сделаны на основании клинических исследований, в которых анализировались особенности болевого восприятия у людей при изолированном повреждении соответствующих участков коры в результате проникающих ранений головы, инсультов, опухолей или хирургических вмешательств для лечения больных с хроническими болевыми синдромами. Например, у пациентов, подвергшихся операции префронтальной лоботомии (разрушение связей лобной доли с другими отделами коры и подкорковыми структурами), которая раньше проводилась для устранения непереносимых болей, отмечается только исчезновение или снижение тяжести эмоционального компонента боли, в то время как собственно ощущение боли оставалось практически неизменным. Другими словами, они чувствовали боль, но она их не беспокоила. Аналогичные результаты были получены и при повреждении поясной извилины или волокон, осуществляющих связь зрительного бугра с префронтальной корой и передней частью поясной извилины коры больших полушарий.

В свою очередь, корковые отделы имеют тесные двусторонние связи с таламическими ядрами, структурами лимбической системы (гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора), ретикулярной формацией ствола мозга, гипоталамусом. Такая организация ноцицептивной системы в условиях повреждения обеспечивает включение не только сенсорных и мотивационно-аффективных компонентов боли, но и механизмов памяти, вегетативных реакций.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что формирование многокомпонентного болевого ощущения обеспечивается сложно организованной ноцицептивной системой, включающей в себя сеть периферических ноцицептивных нейронов и ноцицептивных нейронов, расположенных во многих структурах центральной нервной системы.

Современные представления о многоуровневой иерархически организованной ноцицептивной системе отвергают бытовавшее ранее мнение о неком «болевом центре» как отдельно локализованной в головном мозге морфологической структуре.

1.2. Нейрохимические механизмы ноцицепции

Активация ноцицепторов в условиях повреждения тканей осуществляется химическими веществами (альгогенами) при помощи рецептор-опосредованного механизма.

Тканевые альгогены выделяются во внеклеточную среду при повреждении мембран тучных клеток (гистамин), тромбоцитов (серотонин, АТФ), нейтрофилов (лейкотриены), макрофагов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли), эндотелия (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, эндотелины, простагландины, оксид азота).

В другую группу входят альгогены плазмы крови (брадикинин, каллидин), которые, выделяясь из крови в ткани, взаимодействуют с ноцицепторами локально в области повреждения.

Третью группу составляют альгогены, выделяющиеся из периферических окончаний С-волокон (субстанция P, нейрокинин А, кокальцигенин).

В большинстве случаев альгогены реализуют свое возбуждающее воздействие на ноцицепторы посредством их взаимодействия с соответствующими мембранными рецепторными комплексами. Благодаря достижениям молекулярной биологии в настоящее время на мембране свободного нервного окончания ноцицепторов идентифицированы рецепторы к брадикинину, серотонину, простагландинам, АТФ, капсаицину, ноцицептину, гистамину, иону водорода и др.

Ноцицепторы могут быть активированы не только антероградно при повреждении тканей, но и ретроградно в результате воздействия патологического процесса на чувствительные корешки или периферические нервы. В этом случае из периферических терминалей С-ноцицепторов в ткани выделяются нейрокинины — субстанция Р, нейрокинин А, кокальцигенин, которые не только расширяют кровеносные сосуды, но и увеличивают проницаемость сосудистой стенки для плазменных альгогенов. Одновременно они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландинов, цитокинов и биогенных аминов, что приводит к развитию асептического нейрогенного воспаления и усилению активности ноцицепторов.

В центральной нервной системе среди многочисленной группы нейромедиаторов, нейрогормонов и нейромодуляторов, опосредующих проведение ноцицептивных сигналов, наиболее важная роль в активации ноцицептивных нейронов отводится возбуждающим аминокислотам (глутамат, аспартат), а также субстанции Р, нейрокинину А и кокальцигенину.

Возбуждающие аминокислоты (глутамат, аспартат) содержатся более чем в половине нейронов спинномозговых ганглиев и высвобождаются из их центральных пресинаптических терминалей в задних рогах спинного мозга под действием ноцицептивных импульсов. Прямое введение глутамата или аспартата в задние рога спинного мозга вызывает у животных появление болевых реакций. Возбуждающие аминокислоты взаимодействуют с несколькими подтипами глутаматных рецепторов. Это прежде всего NMDA-рецепторы (N-метил-D-аспартат), AMPA-рецепторы (α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовая кислота), а также mGluR-рецепторы (метаботропные глутаматные рецепторы).

Считается, что реализация физиологических реакций, в том числе и болевых (например, защитный рефлекс отдергивания), при выделении глутамата опосредуется через AMPA-рецепторы, в то время как NMDA-рецепторы обеспечивают развитие длительной гиперактивности ноцицептивных нейронов, что может лежать в основе развития патологической боли.

Среди многочисленных высокомолекулярных соединений наибольшее значение в активации ноцицептивных нейронов принадлежит субстанции Р, нейрокинину А и кокальцигенину.

Кокальцигенин (или кальцитонин-ген-родственный пептид) определяется в большинстве ноцицепторов и обеспечивает возбуждение ноцицептивных нейронов заднего рога при термических, механических и химических повреждающих воздействиях. Синтез данного пептида ноцицепторами резко увеличивается при воспалении периферических тканей.

Субстанция Р часто (более чем в 90 %) обнаруживается в ноцицепторах, содержащих глутамат. При повреждающем раздражении тканей механическими и термическими стимулами или при электрической активации С-ноцицепторов концентрация субстанции Р в задних рогах спинного мозга резко возрастает. Субстанция Р относится к семейству тахикининов или нейрокининов и, выделяясь из центральных терминалей ноцицепторов, взаимодействует с нейрокининовыми рецепторами 1-го типа (NK1). При взаимодействии с NK1-рецепторами субстанция Р формирует в ноцицептивных нейронах заднего рога длительный возбуждающий постсинаптический потенциал. Экзогенное введение субстанции Р в задние рога спинного мозга вызывает у животных болевое поведение, и наоборот, введение антагонистов NK1-рецепторов снижает частоту разрядов ноцицептивных нейронов в ответ на повреждающие периферические стимулы.

Нейрокинин А, так же как и субстанция Р, выделяясь из центральных терминалей ноцицепторов в ответ на механические, термические и химические болевые стимулы, возбуждает NK2-рецепторы ноцицептивных нейронов спинного мозга. Введение в спинной мозг нейрокинина А усиливает у животных болевые реакции, в то время как местное воздействие селективными антагонистами NK2-рецепторов тормозит ноцицептивные нейроны.

Важное значение в механизмах активации ноцицептивных нейронов придается оксиду азота (NO) — внесинаптическому медиатору, свободно проникающему через клеточную мембрану. Оксид азота образуется в нейронах из L-аргинина при NMDA-индуцируемом возбуждении в результате активации нейрональной NO-синтазы. Повышение активности NO-синтазы в задних рогах спинного мозга отмечается после воздействия сильными ноцицептивными стимулами. Считается, что NO, выделяясь из нейронов задних рогов, взаимодействует с центральными терминалями С-ноцицепторов и усиливает выброс из них глутамата и нейрокининов.

1.3. Антиноцицептивная система мозга

Деятельность сложно организованной ноцицептивной системы человека и животных контролируется эндогенной системой торможения проведения ноцицептивных сигналов, или антиноцицептивной системой.

Стимуляция структур антиноцицептивной системы, особенно ядер шва, центрального серого вещества, ядер покрышки среднего мозга, вызывает обезболивание у человека и животных.

Между структурами антиноцицептивной системы существуют тесные анатомические двусторонние связи, объединяющие отдельные образования в единую сеть и обеспечивающие избирательное включение нейрохимических механизмов торможения боли.

Активируясь ноцицептивными сигналами, структуры антиноцицептивной системы при помощи петли обратной связи угнетают передачу болевых импульсов, осуществляя торможение ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга, ретикулярной формации, ядрах таламуса. Подавляющее действие, оказываемое системой нисходящих трактов на передачу ноцицептивной афферентации в дорсальных рогах спинного мозга, реализуется как за счет прямого пре- и постсинаптического торможения ноцицептивных нейронов, так и путем активации тормозных интернейронов желатинозной субстанции.

В механизмах развития анальгезии при активации антиноцицептивных структур наибольшее значение придается опиоидергической, серотонинергической, норадренергической и каннабиноидной системам мозга.

Опиоидергическая система мозга образована нейронами, тела и отростки которых содержат опиоидные пептиды. Многие из них, такие как бета-эндорфин, мет-энкефалин, лей-энкефалин, динорфин, эндоморфины, обладают обезболивающим действием. Свою функцию опиоидные пептиды реализуют через опиоидные рецепторы, расположенные на мембранах ноцицептивных нейронов. Активация мю- (µ), дельта- (δ) и каппа- (κ) рецепторов приводит к стойкому торможению ноцицептивных нейронов и развитию анальгезии. Для µ-опиоидных рецепторов эндогенными агонистами (агонисты — химические вещества, способные при взаимодействии с рецептором активировать его физиологические функции) преимущественно являются бета-эндорфин, эндоморфины, для δ-опиоидных рецепторов — мет- и лей-энкефалины. Динорфин преимущественно связывается с κ-опиоидными рецепторами. Механизм болеутоляющего действия опиоидов связан с пре- и постсинаптическим торможением ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС. Считается доказанным, что анальгетическое действие опиатов и опиоидов обусловлено активацией как спинальных, так и супра­спинальных механизмов.

Важную роль в механизмах регуляции болевой чувствительности играет серотонинергическая система мозга. Волокна нейронов, содержащих серотонин, проецируются в спинной мозг из каудальной части варолиева моста, большого ядра шва и парагигантоклеточного ядра ствола мозга и оканчиваются преимущественно на нейронах I, II, IV, V и Х пластин задних рогов спинного мозга, вызывая торможение ноцицептивных нейронов.

Норадренергическая система мозга также участвует в реализации антиноцицептивных эффектов. Обезболивающее действие норадреналина показано при его введении животным в голубое пятно ствола мозга, ЦСВ или в задние рога спинного мозга. От нейронов голубого пятна начинается нисходящий норадренергический путь, заканчивающийся на нейронах заднего рога. Разрушение этого пути значительно ослабляет анальгетические эффекты норадренергических средств.

Важное значение в модуляции ноцицептивных сигналов придается и эндогенным каннабиноидам. В организме человека выявлено два типа каннабиноидных рецепторов — СВ1- и СВ2-рецепторы. Было обнаружено, что СВ1-рецепторы в центральной нерв­ной системе распределены неравномерно: значительные их скопления обнаружены в коре большого мозга, гиппокампе, хвостатом ядре, бледном шаре, мозжечке, а также в структурах, участвующих в восприятии и регулировании ноцицептивных сигналов: околоводопроводном сером веществе и др. Также каннабиноидные рецепторы расположены в задних рогах спинного мозга и спинномозговых ганглиях. СВ1-рецепторы, располагающиеся на пресинаптических нерв­- ных окончаниях, модулируют высвобождение возбуждающих или тормозных медиаторов. В результате активации СВ1-рецепторов усиливается гиперполяризация пресинаптической мембраны и ухудшается проведение возбуждения. Анальгетические свойства агонистов каннабиноидных рецепторов продемонстрированы в различных экспериментах с использованием моделей острой боли и воспаления. Каннабиноиды оказались эффективными анальгетиками при температурном, механическом и химическом болевых воздействиях, а также при невропатических болевых синдромах.

Таким образом, постоянно взаимодействуя, восходящая ноцицептивная и антиноцицептивная системы мозга осуществляют регуляцию болевой чувствительности, адаптируя организм к изменяющимся условиям внешней среды.