Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (02) 2011

Principis obsta: sero medicina panatur, geum mala per longas convaluen oras.
Вживай заходи з самого початку: пізно братися за лікування, коли хвороба посилилась внаслідок тривалого часу.

Овідій

Подагра — хронічне прогресуюче захворювання, пов’язане з порушенням пуринового обміну, яке характеризується підвищенням рівня сечової кислоти у крові (гіперурикемією) і відкладенням у тканинах опорно-рухового апарату та внутрішніх органах натрієвої солі сечової кислоти (уратів) з розвитком гострого артриту та утворенням подагричних вузликів (тофусів). Незважаючи на те, що проблему подагри вивчали науковці багатьох поколінь і перші літературні посилання з’явились ще в ХІІІ–ХІV століттях, залишається актуальним дослідження цієї патології. Зокрема, з давніх часів велике значення мало вивчення питань лікування подагри. Серед багатьох учених велись численні дискусії щодо доцільності та безпечності застосування деяких препаратів для зниження рівня сечової кислоти та ефективності лікування гострого больового синдрому при наявності рецидивуючих подагричних артритів. Досить часто науковці розходились у своїх поглядах і не могли дійти єдиного висновку щодо лікування «хвороби багатих» (так у народі називали подагру). Так, і на сьогодні ще немає одностайної думки експертів про необхідність лікування «асимптомної» гіперурикемії або безтофусної подагри. Це знайшло відображення у рекомендаціях Європейської антиревматичної ліги (EULAR) щодо лікування подагри (2006 рік), де показаннями до зниження рівня сечової кислоти у плазмі крові є рецидивуючі суглобові атаки, наявність артропатії, тофусів або типових рентгенографічних змін у кістках. За даними деяких авторів, лікування пацієнтів з гіперурикемією полягає у відновленні балансу між продукцією сечової кислоти та її виведенням. Базисна терапія передбачає застосування урикодепресивних і урикозуричних засобів, а у разі наявності уролітіазу — уриколітичних препаратів. До нефармакологічних методів, що доповнюють, але не замінюють базисне лікування подагри, належать заходи щодо зменшення маси тіла, дотримання низькопуринової дієти (стіл № 6 та 6є за Певзнером), обмеження вживання алкоголю (особливо пива і вина, які містять молібден, що є кофактором ксантиноксидази), фіто-, бальнео-, фізіотерапія.

На сьогодні науковці багатьох країн світу дійшли єдиного висновку, що своєчасна діагностика та систематичне лікування можуть попередити прогресування хвороби й розвиток смертельно небезпечних ускладнень. Метою лікування подагри є не тільки швидке зняття гострого нападу, а й попередження розвитку хронічного процесу, появи тофусів, ураження нирок, що призводять до інвалідності. Вирішення цього завдання можливе тільки за умови регулярного планового лікування, яке сприятиме зворотному розвитку проявів хвороби, зокрема розсмоктуванню тофусів та відновленню функції суглобів.

…Болезнь моя… вовсе неопасная, хоть и довольно мучительная; главная беда в том, что, плохо поддаваясь лекарствам, она может долго продолжаться и лишает меня способности движения…

И.С. Тургенев. Из письма Л.Н. Толстому, 1882

Далі подані короткі огляди, присвячених сучасним аспектам лікування подагри, що з’явились в літературних джерелах протягом останнього року.

Wertheimer A.I., Davis M.W., Lauterio T.J. // Curr. Med. Res. Opin. — 2011. — 27(5). — P. 931-7.
A new perspective on the pharmacoeconomics of colchicines

Новий погляд на фармакоекономіку застосування колхіцину

В усьому світі подагра є серйозною не лише медико-соціальною, а й медико-економічною проблемою з огляду на значну поширеність даного захворювання та схильність до розвитку гострих рецидивуючих артритів, що призводять до тривалої непрацездатності. У багатьох літературних джерелах наводяться дані про ефективність та доцільність застосування різних медикаментозних засобів при подагрі, проте рідко звертається увага на роль економічного фактора та витрат пацієнта у боротьбі з цією недугою. Враховуючи це, американські вчені провели дослідження за допомогою системного комп’ютерного аналізу літератури та здійснили фармакоекономічну оцінку щодо безпечності, ефективності, затрат і переваг у застосуванні препарату колхіцин порівняно з іншими методами лікування подагри. Було враховано, що гострий больовий синдром при подагричному артриті найчастіше лікують колхіцином, нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) та кортикостероїдами. Основний вік пацієнтів, які підлягали обстеженню, становив 50 років та більше. У даному дослідженні, яке проводилось у Сполучених Штатах Америки, вчені порівняли ефективність, безпечність та переваги препарату колхіцин із нестероїдними протизапальними засобами. Вони відзначили, що ці дві групи препаратів мають ряд побічних ефектів, проте порівняно з нестероїдними протизапальними засобами колхіцин має переваги та нижчий рівень побічних явищ, особливо з боку органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Як відомо, у пацієнтів із нирковою патологією, серцево-судинною недостатністю та захворюваннями ШКТ необхідно з великою обережністю призначати нестероїдні протизапальні препарати. Тому дослідники враховували переваги використання препаратів, беручи до уваги не лише ефективність, а й безпечність та витрати на лікування. Було встановлено: щомісячні затрати на лікування 100 пацієнтів препаратом колхіцин становить 33 100 $, НПЗП — 3000 $. Проте показник госпіталізації з приводу ускладнень з боку органів шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи збільшився на 1,8 та 1,9 % відповідно в пацієнтів, які приймали нестероїдні протизапальні препарати. Таким чином, щомісячні витрати на лікування 100 пацієнтів також зросли до 161 000 $. Отже, з урахуванням високих затрат, пов’язаних з лікуванням пацієнтів із подагрою, здається розумним вибирати препарати з більшою ефективністю, низькою вартістю та меншим ризиком для організму. Вчені дійшли висновку, що, незважаючи на більш високу вартість колхіцину, даний препарат є економічно ефективнішим при лікуванні гострих суглобових атак у пацієнтів із подагрою порівняно з нестероїдними протизапальними засобами, що пов’язано зі зростанням показника госпіталізацій унаслідок ускладнень терапією НПЗП.

Whelton A., Macdonald P., Zhao L., Hunt B., Gunawardhana L. // J. Clin. Rheumatol. — 2011. — 17(1). — P. 7-13.
Renal function in gout: long-term treatment effects of febuxostat

Функціональний стан нирок при подагрі: віддалені ефекти лікування фебуксостатом

Давно відомо, що існує зв’язок між гіперурикемією, подагрою та порушенням функції нирок. Дані багатьох досліджень свідчать про те, що підвищення рівня уратів у плазмі крові негативно впливає на швидкість клубочкової фільтрації та сприяє розвитку ниркової патології. Тому важливим є призначення препаратів, які знижують рівень сечової кислоти до нормальних показників, з метою покращення функції нирок. Американські вчені вивчали довготривалий вплив препарату фебуксостат, який вважається у світі найсучаснішим засобом щодо зниження рівня сечової кислоти, та оцінювали швидкість клубочкової фільтрації нирок. У дослідженні взяли участь 116 пацієнтів, які протягом 5 років приймали фебуксостат у дозі 40, 80 та 120 мг на добу. Визначення рівня сечової кислоти та швидкості клубочкової фільтрації нирок проводились регулярно в строго призначені лікарями терміни. Покращення значень показника швидкості клубочкової фільтрації було прямо пропорційне зниженню рівня сечової кислоти порівняно із вихідними показниками. При зменшенні на кожен 1 ммоль/л уратів відбувалось покращення показників клубочкової фільтрації на 1 мл/хв. Дані дослідження свідчать про те, що пацієнти з гіперурикемією та патологією нирок повинні довготривало приймати препарати для зниження рівня сечової кислоти, зокрема фебуксостат, що покращить значення показників швидкості клубочкової фільтрації та відновить функцію сечовидільної системи.

Stocker S.L., Graham G.G., McLachlan A.J., Williams K.M., Day R.O. // J. Rheumatol. — 2011. — 38(5). — P. 904-10.
Pharmacokinetic and pharmacodynamic interaction between allopurinol and probenecid in patients with gout

Фармакокінетичний й фармакодинамічний зв язок між застосуванням алопуринолу й пробенециду в пацієнтів із подагрою

В Австралії (м. Сідней) вчені провели дослідження щодо ефективності одночасного застосування алопуринолу та пробенециду для зниження рівня сечової кислоти в пацієнтів із подагрою. У першу групу ввійшло 20 пацієнтів з гіперурикемією, які постійно приймали алопуринол у дозі 100–400 мг на добу. Додатково до терапії алопуринолом пацієнти другої групи приймали пробенецид у дозі 250 мг на добу (n = 1), 500 мг на добу (n = 19), 1000 мг на добу (n = 7), 1500 мг на добу (n = 3) і 2000 мг на добу (n = 1). Усі дози препаратів були розділені на 2 прийоми (крім 250 мг). Ефективність лікування оцінювали за зниженням рівня сечової кислоти та показниками кліренсу креатиніну. Було встановлено, що комбіноване застосування алопуринолу та пробенециду є більш ефективним порівняно з монотерапією одним із препаратів, що виявлялось у нормалізації рівня сечової кислоти та кліренсу креатиніну.

Stamp L.K., O’Donnell J.L., Zhang M., James J., Frampton C., Barclay M.L., Chapman P.T. // Arthritis & Rheumatism. — 2011. — 63(2). — P. 412-421.
Using allopurinol above the dose based on creatinine clearance is effective and safe in patients with chronic gout, including those with renal impairment

Використання високих доз алопуринолу з огляду на показник кліренсу креатиніну ефективне й безпечне в пацієнтів із хронічною подагрою, у тому числі з патологією нирок

У Новій Зеландії на базі університету Отаго було проведено дослідження щодо застосування високих доз алопуринолу в пацієнтів із подагрою та супутньою патологією нирок з урахуванням показника кліренсу креатиніну. Обстежено 90 пацієнтів віком від 27 до 83 років (середній вік — 58,7 років). Серед них 87,9 % — чоловіки. Окрему групу становили пацієнти (n = 45) із рівнем сечової кислоти (РСК) ≥ 0,36 ммоль/л у плазмі крові. Дозу алопуринолу підбирали індивідуально, збільшуючи її від 50 мг до 400 мг залежно від рівня показника сечової кислоти в плазмі крові. Лише в 3 осіб, які приймали високі дози алопуринолу, спостерігалися побічні ефекти у вигляді шкірних проявів (висип). Протягом перших 3 міс. пацієнтам щомісячно проводили конт­роль сечової кислоти до нормалізації її рівня. Потім показник РСК контролювали кожні 3 міс. Дане дослідження тривало 1 рік. Проаналізувавши отримані результати, дослідники дійшли висновку, що високі дози алопуринолу позитивно впливають на загальний стан пацієнтів із подагрою. При цьому токсичність даного препарату не збільшувалась у хворих, які отримували підвищені дози алопуринолу, у тому числі й у пацієнтів із нирковою недостатністю.

Підготувала Г.С. Дубецька,
молодший науковий співробітник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату
ДУ «Інститут геронтології НАМН України», м. Київ