Международный неврологический журнал 2(12) 2007

Система классификации головной боли, составленная Международным обществом головной боли (МОГБ) (1988), прежде всего создавалась для взрослых, и вопрос ее обоснованности в области педиатрии до сих пор находится на этапе дискуссий. В 1995 г. Seshia и др. предложили пересмотреть критерии мигрени без ауры для того, чтобы сделать диагностические критерии более подходящими для применения у детей. Целью представленного здесь исследования было: 1) сравнение классификации МОГБ с таковой, предложенной Seshia; 2) сравнение параметров, которые не включены в классификацию, у детей с мигренью без ауры (МБА) и у детей с головной болью напряжения (ГБН) по определению Seshia.

В исследовании принимали участие 320 детей (средний возраст — 9,9 года, SD 2,6 года; 144 мальчика и 176 девочек) с рецидивирующей или хронической головной болью, находившихся на лечении в Клинике головной боли в Милане, Италия. В соответствии с критериями Seshia, а не МОГБ большая часть детей была включена в категорию МБА: билатеральная локализация боли и семейный анамнез мигрени были наиболее важными критериями, по которым детей относили к этой категории. Однако применяя классификацию Seshia, не удалось сократить количество детей с неклассифицируемой головной болью. Причиной этому была короткая длительность приступов головной боли у этих пациентов; большая часть детей с неклассифицируемой головной болью — это дети 6 лет и младше. Не отмечалось существенных различий между детьми с МБА и детьми с ГБН по следующим показателям: развитие приступов головной боли в послеобеденное или вечернее время после прихода из школы, прекращение приступов в период школьных каникул, наличие у детей полного школьного дня, нагрузки после школы, ухудшение качества ежедневной жизни. Наоборот, при сравнении детей с МБА и ГБН было отмечено много усугубляющих факторов, а по некоторым из них были выявлены отличия (время пребывания у телевизора или компьютера, дефицит сна, выраженная эмоциональность). Более того, у детей с МБА приступы были более выраженными. В 1988 году Международное общество головной боли приняло классификационные диагностические критерии разных видов головной боли, краниальных невралгий и лицевой боли, согласно которым выделяют 13 видов головной боли. Два наиболее значимых — это мигрень с аурой и без нее (МА и МБА) и головная боль напряжения (ГБН) (Классификационный комитет головной боли МОГБ, 1988).

В то время как дифференцировать МА и другие виды головной боли не представляет трудностей, дифференцировать МБА и эпизодическую ГБН довольно тяжело. Согласно классификации МОГБ, МБА от эпизодов ГБН можно отличить по основным группам клинических характеристик.

Однако, принимая во внимание отличия МБА от ГБН, необходимо учитывать два фактора. Первый фактор — различия между МБА и ГБН противоречивы (Leston, 1996; Rasmussen, 1996). Противоречивость обусловлена тем фактом, что патогенез этих расстройств неизвестен. Второй фактор — классификационные критерии МОГБ разрабатывались для взрослых пациентов. Единственная модификация, специально разработанная для МБА у детей, касается уменьшения длительности приступов ГБ от 4–72 часов у взрослых до 2–48 часов у пациентов до 15 лет. Некоторые авторы считают, что отличия между МБА и ГБН у детей незначительны (Hockaday, 1982; Rossi и др., 1992). Однако большинство из тех, кто занимался изучением мигрени у детей, выявили, что критерии МОГБ подходят как для взрослых, так и для детей, но предложили их модификацию для того, чтобы поднять восприимчивость категории МБА. В 1995 г. Seshia и др. предложили специфические пересмотренные критерии МОГБ для диагностики МБА.

Целью этого доклада является:

1) сравнение критериев МОГБ с теми, что были предложены Seshia и др., для упорядочивания их при МБА у детей с сопутствующими и/или хроническими головными болями, для того чтобы выяснить, является ли классификация, предложенная Seshia, более подходящей для детей. Оценивали в том числе и значимость переменных факторов, используемых в классификации Seshia;

2) сравнение детей, страдающих МА или МБА, с детьми с ГБН в соответствии с критериями, предложенными Seshia, для выявления параметров, которые не относятся к классификационным.

Методы

Участники исследования

В исследовании принимали участие 320 детей в возрасте от 3 до 14 лет, наблюдаемые в нашей Клинике головной боли по поводу рецидивирующей и/или хронической головной боли с октября 1996 по июнь 1999 г. Дети проживали в Милане или прилегающей к нему местности. Никто из них никогда не получал лечение для профилактики мигрени. Детей отбирали для участия в исследовании по следующим показателям: головная боль отмечалась в течение последних по крайней мере 4 месяцев, и было не менее 5 приступов (или 2 приступов мигрени с аурой) в течение последнего года.

Ход исследования

Всех детей школьного возраста опрашивали согласно короткому вопроснику на предмет локализации и вида головной боли, сопутствующих симптомов, провоцирующих факторов. Затем результаты опроса обсуждали с ребенком и одним из его родителей и записывали подробную историю болезни каждого ребенка. Врач (который имеет опыт в лечении детей с головной болью и специально проинструктирован) заполнял второй вопросник (прил.1). Для обеспечения однородности методов все случаи курировал детский невролог и обсуждал их с пациентом и его семьей. Затем представлялись данные неврологического и общего осмотра, клинически определялись с назначением других методов обследования (например, консультация окулиста) или методов нейровизуализации. Детей с вторичной головной болью из исследования исключали; другим детям при выраженной головной боли назначали профилактическое лечение анальгетиками для предотвращения приступов. Детский невролог записывал окончательные данные и заносил их в компьютер. Здесь представлены только те результаты, которые являются значимыми в данном исследовании.

При классифицировании согласно критериям Seshia такие симптомы, как тошнота и/или рвота, считались выраженными, если их выраженность была ≥ 6 баллов по шкале, или на основании субъективной оценки, если шкала не предоставлялась. Боль в животе, если она была, оценивалась как умеренная или выраженная во всех случаях, потому что четко определить ее выраженность в некоторых случаях было невозможно.

Представлялась статистическая оценка каждого показателя, и по некоторым вариантам доверительный интервал оценивался в 95 % и Χ² при расчетах.

Результаты

Всего в исследовании принимали участие 320 детей — 144 мальчика и 176 девочек. Средний возраст испытуемых составлял 9,9 года (SD 2,6 года). Средний возраст, в котором впервые пациенты отметили головную боль, составлял 7,3 года (SD 2,7 года). У 79,4 % был отягощенный семейный анамнез по поводу мигрени. Наиболее значимые симптомы во время приступов отражены в табл. 1.

Среди симптомов и признаков, имеющих место во время приступов, отмечалась корреляция с возрастом только пульсирующей боли и ауры (рис. 1).

Сравнения классификации МОГБ и Seshia

В табл. 2 приведены классификационные критерии МБА согласно МОГБ и Seshia.

У 20,9 % детей тип головной боли невозможно определить. Также бывает часто нелегко установить продолжительность приступа. К тому же, у 49 детей (15 %) отмечались индивидуальные особенности, продолжительность приступов — менее 1 ч, несмотря на наличие типичных для мигрени симптомов. У 2 % детей состояние ухудшалось при подъеме по лестнице, беге или других видах физической активности, но у большинства детей такой зависимости не отмечалось, потому что во время приступов дети не занимались этими видами деятельности.

Частота видов головной боли по МОГБ и Seshia представлена в табл. 3. В соответствии с критериями МОГБ около 2/3 детей страдали МА, МБА или ГБН, в то время как согласно критериям Seshia одна из этих трех форм встречалась на 11 % чаще. Количество пациентов в группе с МБА увеличилось, когда для оценки воспользовались критериями Seshia. У детей с установленными диагнозами МБА или ГБН также встречались приступы, которые не соответствовали всем диагностическим критериям. В группе из 87 детей с двумя видами головной боли, согласно критериям МОГБ, у 20 детей (23 %) отмечалось несколько приступов с клиническими признаками как «мигрени, не отвечающей всем критериям», так и «ГБН, не отвечающей всем критериям» при одном и том же эпизоде головной боли; в группе из 53 человек, у которых диагностировали два вида головной боли согласно критериям Seshia, у 11 детей (21 %) отмечалось несколько приступов с клиническими признаками обоих видов головной боли во время одного и того же эпизода.

В табл. 4 приведены основные характеристики у пациентов с диагнозом МБА в соответствии с критериями Seshia и отличающимся диагнозом согласно критериям МОГБ.

Характеристику «падение в темноте» иногда было трудно оценить и поэтому формулировку заменили на «падение в темноте или при закрытых глазах».

Среди 16 детей с неклассифицированной головной болью у 13 продолжительность приступов была ≤ 30 минут, а у 3 — от 30 минут до 1 часа. У 10 из 16 детей с момента первого появления головной боли прошло ≤ 6 лет. Если бы длительность приступа не отличалась от указанной в классификационных критериях, то всех 16 детей можно было бы классифицировать (6 — в группу МА, 7 — в группу ГБН и 3 — в группу с обоими видами головной боли согласно классификации МОГБ).

Сравнение характеристик, которые не вошли в классификационные критерии Seshia для мигрени и головной боли напряжения

В каждой из трех групп детей: с МА, МБА и ГБН, отмечалось одинаковое процентное соотношение уровня образования обоих родителей (от школьного до последипломного).

Возраст, когда впервые возникла головная боль, у детей с МА составлял 8,8 года (SD 3,3 года), у детей с МБА — 7,1 года (SD 2,7 года) и у детей с ГБН — 7,5 года (SD 2,7 года).

Частота приступов была во всех группах одинаковой: приступы были хотя бы 1 раз в неделю у 53,7 % детей с МА (26,6–80,8), у 68,8 % детей с МБА (62,1–75,5) и у детей с ГБН — в 66,3 % случаев (53,4–79,1).

Отмечалось значительное уменьшение частоты приступов или полное их прекращение во время школьных каникул у 72,7 % из 11 детей школьного возраста с МА, у которых была получена эта информация (CI 46,2–99,1), 80 % из 140 детей с МБА (73,4–86,6) и 82,5 % из 41 ребенка с ГБН (CI 29,4–52,6).

Что касается времени развития приступов, то у 23 % детей с МА (CI 0,2–45,9) и 45,2 % детей с МБА (CI 38–52,3) приступы развивались только в послеобеденное время или вечером по сравнению с 53,8 % детей с ГБН (40,4–67,5).

Были выявлены отличия среди предрасполагающих факторов у детей с МБА и ГБН. В группах МА и МБА у половины детей отмечалось наличие двух или менее предрасполагающих факторов, в то время как в группе ГБН они встречались только у одной четверти из всех детей. На рис. 2 показаны распределение количества предрасполагающих факторов по отношению к 3 видам головной боли и частота их встречаемости.

В табл. 5 сравнивают пациентов трех групп (с МА, МБА и ГБН) на предмет предрасполагающих факторов, выраженности приступов, поведения во время приступов и образа жизни. Значительные отличия между группой детей с МБА и с ГБН были выявлены только относительно предрасполагающих факторов (просмотр телевизора или работа за компьютером, дефицит сна и повышенная эмоциональность), а также касательно выраженности приступов (сон или пребывание в положении лежа во время приступа и средняя интенсивность головной боли). У детей с МА из-за того, что эта группа была немногочисленной, статистическое сравнение не проводилось.

Отмечалась значимая корреляция между выраженностью головной боли (по 10-балльной шкале) и частотой сна во время приступов: у детей, которые не спали во время приступов, выраженность головной боли была 6,6–7,7 балла по сравнению с другими детьми, у которых выраженность головной боли составила 7–8 баллов.

Обсуждение

По данным различных авторов, определение МБА в классификации МОГБ не вполне адекватно, так как некоторые признаки редко встречаются у детей по сравнению со взрослыми: продолжительность приступов — более 2 часов (Seshia и др., 1994; Gallai и др., 1995; Maytal и др., 1997; Winner и др., 1997; Gherpelli и др., 1998; de Grauw и др., 1999), унилатеральная локализация боли (Rossi и др., 1994; Gallai и др., 1995; Maytal и др., 1997; Winner и др., 1997; de Grauw и др., 1994) и ухудшение состояния при физической активности (Seshia и др., 1994).

Также требуется сократить минимальное число приступов у детей, так как анамнез длительности этих приступов короче (Mortimer и др., 1992; Gallai и др., 1995) и часто бывает трудно определить выраженность ощущения пульсации во время головной боли (Seshia и др., 1997). Напротив, у детей часто выявляются желудочно-кишечные симптомы (Rossi и др., 1992; Seshia и др., 1994), и они даже могут быть более выраженными, чем головная боль (Maytal и др., 1997). Более того, у многих детей симптомы изменяются при каждом приступе, и в некоторых исследованиях показано, что у большинства детей во время приступа наблюдается незначительное количество симптомов (Rossi и др., 1992). В одном исследовании гибкость и специфичность критериев МБА, принятых МОГБ, оценивали при сравнении детей с МБА и с другими видами головной боли (Maytal и др., 1997). По каждому из следующих положений была выявлена изменчивость более 70 %: продолжительность от 1 до 48 часов и интенсивность пульсирующей боли от умеренной до выраженной; однако специфичность этих положений была ниже.

Для МБА в группах детей были выработаны модифицированные критерии МОГБ: меньшая продолжительность приступов (Mortimer и др., 1992; Metsahonkala и Sillanpaa, 1994; Wober-Bingol и др., 1995; Gherpelli и др., 1998) или исключение показателя длительности боли как критерия (Gherpelli и др., 1998) и сведение к минимуму числа приступов (Mortimer и др., 1992; Gallai и др., 1995). Некоторые авторы подтверждают, что интенсивность также может быть принята во внимание для классификации (Seshia и др., 1994; Gallai и др., 1995; Wober-Bingol и др., 1996). Wober-Bingol и его коллеги выявили, что интенсивность головной боли, усиление головной боли при физической активности, тошнота и рвота — наиболее важные симптомы в дифференциальной диагностике мигрени и ГБН.

В нашем исследовании принимали участие 320 детей, которые лечились по поводу головной боли в педиатрическом отделении клиники в Милане (Италия). Они отмечали не менее 5 эпизодов рецидивирующей головной боли (как минимум 2 эпизода при наличии ауры) за последний год, и последний приступ отмечался в течение последних 4 месяцев.

В основу этого исследования легла классификация, предложенная Seshia, которая является более подходящей для применения у детей, чем классификация, предложенная МОГБ. Как ожидалось, когда использовали критерии Seshia вместо критериев МОГБ, большее число детей попало в категорию с МБА, чем в категорию с ГБН. Кроме того, было выявлено, что большее число детей страдают только одним видом головной боли (ГБН или МБА, а не их сочетанием). Фактически, в классификации, предложенной Seshia, критерии включения в группу «мигрень без ауры» шире, чем таковые в классификации МОГБ. В нашем исследовании такие признаки, как билатеральная локализация головной боли и семейный анамнез мигрени, наиболее часто встречались, что позволило переместить детей в категорию «мигрень без ауры» при использовании критериев Seshia.

Однако в этом исследовании, как и в предыдущем, проведенном Rossi и др. (1992), мы выявили трудности в применении классификации на основании отличий разных видов головной боли у тех же детей, потому что симптомы часто совпадают. Если пользоваться классификацией МОГБ или Seshia, у около 20 % детей приступы имеют клинические признаки и МБА, и ГБН одновременно. Более того, мы подвергли критике некоторые пункты вышеупомянутых классификаций.

На основании результатов, полученных нами, мы считаем сомнительными для применения следующие пункты классификации: длительность приступа и усиление выраженности приступа при физической активности. Длительность приступа было трудно оценить, и в некоторых случаях она сильно колебалась у одного и того же пациента. Согласно показателям МБА, длительность приступа должна составлять не менее 1 ч, таким образом, детей с приступами, типичными для мигрени, но короткой продолжительности, не относят к группе пациентов с мигренью. Поэтому в согласовании с другими исследованиями, проведенными Gherpelli и др. (1998), de Grauw и др. (1999), мы считаем, что следует исключить из классификационных критериев мигрени длительность приступа.

Усиление выраженности приступа при физической активности было выявлено только у небольшого числа пациентов; подобное наблюдалось и в других исследованиях (Seshia и др., 1994). Этот показатель сложно определить, так как мало детей продолжают физическую активность во время приступа. Поэтому мы считаем, что этот критерий тоже нужно исключить.

Мы также удивились, что среди критериев для младших детей упоминается выраженность пульсации во время головной боли. В этом исследовании у большого количества детей невозможно было описать выраженность пульсации во время приступа, так как маленьким детям трудно описать этот симптом. Поэтому характеристика пульсации боли соотносилась с возрастом.

Была выявлена корреляция между развитием мигрени с аурой и возрастом. У некоторых детей был только один приступ с аурой. По нашему мнению, по крайней мере маленьких детей при развитии у них одного приступа с аурой следует отнести к категории МА.

У 320 детей, участвовавших в исследовании, не было выявлено уменьшения числа неклассифицируемых приступов при использовании классификации Seshia по сравнению с классификацией МОГБ. Очевидной причиной неклассифицируемости приступов была их короткая длительность. Среди 16 детей с неквалифицированными приступами 10 были 6-летнего возраста и младше, что показывает неадекватность для классификации головной боли у маленьких детей критериев Seshia и МОГБ.

Было выявлено, что предрасполагают к развитию приступов мигрени значительно чаще, чем к развитию ГБН, только такие факторы, как просмотр телевизора и работа за компьютером, дефицит сна и выраженная эмоциональность. Было проведено несколько исследований по изучению предрасполагающих факторов среди большого количества пациентов с мигренью, при этом все эти пациенты взрослые, и у них получены противоположные результаты. В одном из этих исследований (Chabriat и др., 1999) были выявлены различные предрасполагающие факторы, обусловливающие частые головные боли у пациентов с мигренью и без нее. В другом исследовании (Ullich и др., 1996) было выявлено, что приступы мигрени наиболее часто обусловлены некоторыми специфическими триггерными факторами, такими как употребление алкоголя, шоколада, сыра, физическая активность, в то время как развитие приступов ГБН — стрессами и усталостью.

В этом исследовании пребывание в положении лежа и сон во время приступов имели место чаще в группе детей с мигренью, чем с ГБН; это неудивительно, так как пребывание в положении лежа (в тихой темной комнате) является диагностическим критерием МБА, согласно классификации Seshia. Было также выявлено, что этот критерий находится в зависимости с выраженностью головной боли, т.е. таким образом, подтвердилось, что при мигрени интенсивность приступов выше (Hamailanen и др., 1996).

Детям с МБА назначали более мягкую терапию анальгетиками, чем детям с ГБН; это отражает больше привычки родителей, чем интенсивность головной боли.

Количество пропущенных дней в школе было одинаковым в группе детей с МБА и ГБН. Это может быть связано с тем, что средняя частота приступов была одинаковой и в группе МБА, и в группе ГБН, и пропуски в школе были больше связаны с договоренностью учителей и родителей, чем прямо зависели от интенсивности головной боли.

Другие характеристики были идентичными в группах с МБА и ГБН: полная занятость в школе, в дни занятий — занятость и после школы, нарушения режима дня, уменьшение приступов во время школьных каникул, развитие приступов в послеобеденное или вечернее время после школы. Это, как и в предыдущих исследованиях, подтвердило, что дети с немигренеподобной головной болью не отличаются от детей с мигренью по поведению и состоянию во время стрессов (Tennison и др., 1991).

Приняв во внимание результаты нашего и других исследований (Hockaday,1988; Rossi и др., 1992), мы заинтересовались вопросом, насколько различия между мигренью и ГБН приемлемы для детей. Относительно головных болей у взрослых было отмечено, что мигренозный приступ является чередой различных клинических форм, которые частично совпадают (Rasmussen, 1996). В соответствии с этой теорией, МБА, с одной стороны, является по продолжительности следующей за МА, и ГБН — с другой, является наименее интенсивной формой головной боли. Есть данные о том, что в детском возрасте для головных болей характерна теория смены симптомов. При кластерном анализе головных болей у 150 детей Viswanathan и др. (1998) выявили, что категории головной боли, по которым были разделены пациенты, не являются устойчивыми. Более того, они сообщили о том, что у большого количества детей отмечались головные боли различного характера в разное время, а также выявили, что у одного ребенка тошнота, рвота и неврологические симптомы сопутствовали головной боли давящего характера (традиционно — головная боль напряжения). В нашем исследовании тоже были дети с такими симптомами. Факт, что в нашем исследовании состояние детей с МБА было более тяжелым, чем детей с ГБН, находится в соответствии с теорией продолжительности (к сожалению, нельзя сделать заключения о выраженности головной боли при МА, так как у нас было очень мало детей с этим видом головной боли).

По нашему мнению, необходимо развивать новые методики классификации. Установление сходных гомогенных групп детей по клиническим критериям является более оптимальным решением, чем попытка выделить разные виды приступов головной боли у одного и того же ребенка. Этот подход в классификации головных болей у детей уже был представлен некоторыми авторами (Rossi и др., 1992; Viswanathan и др., 1998). Соглашаясь с Viswanathan и др., мы думаем, что акцент в отличиях в большей степени нужно поставить на симптомы и признаки, ассоциированные с головной болью, а не на характеристики головной боли. Также должны быть приняты во внимание интенсивность приступов и предрасполагающие факторы. Наверное, в таком случае будет гораздо легче выработать тактику лечения и план профилактики головной боли у пациентов.

Приложение 1.
Суммарный вопросник

1. Дата опроса. Дата рождения. Пол. Образование родителей.

2. (Предположительно идиопатические) головные боли у родителей и сибсов.

3. Возраст, когда головная боль появилась впервые.

4. Частота головных болей в течение последних 2 месяцев и ранее: ежедневные, раз в неделю, раз в месяц, раз в год. Отмечались ли ежедневные головные боли дольше, чем в течение 1 месяца?

5. Время развития приступа.

6. Вид боли. Локализация боли. Выраженность боли. Ухудшение состояния при подъеме по лестнице, беге, занятиях спортом.

7. Сопутствующие симптомы или признаки (для каждого из них: наличие при некоторых приступах или при всех приступах): тошнота / рвота, боли в животе, диарея, бледность, потливость, озноб, нарушения поведения, фотофобия, фонофобия, зрительная аура, нарушения настроения, замешательство, парестезии, дизартрия и др. Если возможно, представить описание приступа. Для каждого сопутствующего симптома (кроме бледности и потливости) — длительность и интенсивность. Длительность приступа.

8. Предрасполагающие факторы: усталость после школьного дня, шум / замешательство, стресс (например, беспокойство по поводу школьного домашнего задания), езда в машине, просмотр телевизора или работа за компьютером, инфекции, дефицит сна, выраженная эмоциональность, физическая усталость, занятие спортом, изменение погоды, прием пищи (какой), другое.

9. Поведение во время приступов (для каждого пункта: наличие при нескольких или при всех приступах): в школе могут продолжать свою деятельность, выполнять домашнее задание, могут играть в тихие игры, в компьютерные игры, могут смотреть телевизор, принимать пищу, пребывать в положении лежа в темноте, спать. Сколько раз из-за головной боли приходилось пропускать школу в течение последних двух месяцев?

10. Частота приступов во время школьных каникул.

11. Приходилось ли принимать лекарства во время приступов? Какие? В какой дозировке?

12. Эффективность приема лекарств, пребывания в положении лежа или в состоянии сна во время приступа: эффективно или нет?

13. Регулярно ли вы питаетесь и спите? Средняя длительность ежедневного просмотра телевизора, работы за компьютером, занятий после школы; полный школьный день или нет.

14. Нарушения поведения, психологические проблемы.