Международный неврологический журнал 2(12) 2007

Многочисленные классификации пороков и аномалий развития позвоночника построены на опыте ведущих хирургических клиник. Они полезны для хирургов и лучевых диагностов с точки зрения общего понимания процессов эмбриогенеза и онтогенеза позвоночника. Практика работы с мануальными терапевтами показывает, что куда важнее знать те аномалии, которые не требуют хирургического вмешательства, и их необходимо учитывать для анализа пространственного положения позвонков. Аномалии развития помогают рентгенологу объяснить, почему возник сколиоз, откуда взялся ранний остеохондроз у данного больного именно в данных позвоночных двигательных сегментах.

Аномалии и пороки развития оказывают существенное влияние на статику позвоночника в целом и движение в каждом позвоночном двигательном сегменте. Пороки развития чаще бывают множественными. В 88 % случаев их обнаруживают на всем протяжении позвоночника, причем в среднем у одного больного наблюдалось пять порочно развитых позвонков (Э.В. Ульрих, 1995).

Наиболее часто встречаются изменения числа поясничных и крестцовых позвонков. Сакрализация пятого поясничного позвонка (рис. 1, 2) происходит, когда поперечные отростки становятся большими и образуют с крестцом и подвздошными костями таза анатомическую связь, которая бывает костной, хрящевой, в виде сустава, неподвижной или подвижной. В последнем случае она может служить причиной болей. Функционально в поясничном отделе остаются только четыре позвонка (В.С. Майкова-Строганова, М.А. Финкельштейн, 1952). При исследованиях скелетов сакрализация пятого поясничного позвонка встречалась в 8,1 % случаев: односторонняя — в 5,8 % и двухсторонняя — в 2,3 % случаев (В.А. Дьяченко, 1954).

Противоположная ситуация наблюдается, когда имеет место люмбализация первого крестцового позвонка (рис. 3). Он не срастается с крестцом, формируясь в свободный позвонок. В этом случае в поясничном отделе функционируют шесть позвонков. Люмбализация первого крестцового позвонка встречается в 1,1 % случаев. Процесс может иметь односторонний характер, когда один из поперечных отростков вырастает больше другого, что создает условия для сколиотической деформации позвоночника. П.Л. Жарков предлагает классифицировать виды сакрализации и люмбализации по характеру влияния этого вида дисплазий на статическую и динамическую функцию позвоночника. Автор выделяет костную (двухстороннюю, одностороннюю), хрящевую (двухстороннюю, одностороннюю) и суставную (двухстороннюю, одностороннюю) формы дисплазии (П.Л. Жарков, 1994).

Асимметричное положение суставных площадок позвонков называется аномалией тропизма (рис. 4). Один из суставных отростков занимает обычное положение, ближе к сагиттальной плоскости, а второй выходит своей продольной осью во фронтальную плоскость. Аномалии тропизма грудного, поясничного и крестцового отделов встречаются в 33 % случаев (В.А. Дьяченко, 1954). Укорочение суставных отростков обнаруживалось в 19 %, полное незаращение дужек позвонков (spina bifida posterior) (рис. 5) — в 19 % случаев. Наиболее часто эта аномалия развития возникает в первом крестцовом позвонке (5–10 %). Открытый канал крестца (S1–S5) обнаруживается в 3,6 % случаев (В.А. Дьяченко, 1954; Э.В. Ульрих,1995). Неслияние тел позвонков (spina bifida anterior) наиболее часто встречается в грудном отделе, достигая 5,28 % (В.А. Дьяченко, 1954; Э.В. Ульрих, 1995). Врожденное двухстороннее незаращение дужки (спондилолиз) чаще встречается у пятого поясничного позвонка (рис. 6а) и составляет 4,5–5 %. Нарушение числа ребер может оказать существенное влияние на статику позвоночника. Так, формирование добавочных ребер, особенно асимметричное, может привести к сколиозу. Шейные ребра (рис. 7, 7а) формируются у от 0,5–1,5 (В.А. Дьяченко, 1954) до 7 % (В.С. Майкова-Строганова, М.А. Финкельштейн, 1952) больных, поясничные — у 8–9 %.

Недоразвитие (гипоплазия) (рис. 8) или полное отсутствие (агенезия) XII ребер встречаются в 0,5–0,9 % случаев. Ограничения подвижности и функционирования грудной клетки часто связывают с вариантами развития ребер (расщепление, синостоз, экзостозы, удвоение, конкресценция ребер и др.), которые обнаруживают у 0,5–1 % больных. Особое значение придается аномалиям развития позвонков краниовертебральной зоны. В исследованиях М.К. Михайлова (1983) они встречались у 8 % обследованных. Незаращение задней дуги первого шейного позвонка (рис. 9) встречается у 1,3 % пациентов, блокирование (конкресценция) второго-третьего шейных позвонков — у 2 %, а полная ассимиляция первого шейного позвонка и затылочной кости — в 1–2 % случаев. Для вертебрологов представляют интерес выявление ассимиляции атланта, т.е. спаяние его с затылочной костью (1–2 %), седловидная гиперплазия атланта (рис. 10) (В.С. Майкова-Строганова, М.А. Финкельштейн, 1952; В.А. Дьяченко, 1954; И.П. Королюк, 1996; Э.В. Ульрих, 1995).

Аномалия Киммерли (рис. 11) — это превращение борозды позвоночной артерии, располагающейся на атланте, в канал вследствие образования костного мостика над этой бороздой. Выделяют медиальное положение костного мостика, когда он связывает суставной отросток и заднюю дугу атланта, и боковое, когда мостик перекидывается между суставом и реберно-поперечным отростком атланта, образуя аномальное кольцо латеральнее суставного отростка. Аномалия Киммерли встречается в 3 % случаев и может играть немаловажную роль в развитии дисциркуляторных нарушений в бассейне позвоночных артерий (А.А. Луцик, 1997; Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, 2002).

Синдром Клиппеля — Фейля — Шпренгеля (рис. 12) — тяжелая врожденная аномалия развития шейного отдела позвоночника с его резким укорочением, ограничением подвижности и конкресценцией нескольких позвонков. Рентгенологически определяются разнообразные аномалии: бабочковидные позвонки, задние или боковые полупозвонки, конкресценция или неслияние отдельных его частей (И.Г. Лагунова, 1989, и др.).

Спондилоэпифизарные дисплазии характеризуются изменениями формы тел позвонков по типу платиспондилии, наиболее резко выраженными на уровне Th8–L3. Причина этих проявлений — нарушение энхондрального окостенения во всех отделах скелета, где формируется спонгиозная кость. Позвонок приобретает вытянутую форму и напоминает бутылку, направленную горлышком вперед, что получило в литературе название «центральный язык». При спондилоэпиметафизарных дисплазиях происходит уменьшение высоты передних отделов и сближение между собой тел грудных позвонков. Дети отстают в росте, постепенно укорачиваются шея и туловище, усиливается грудной и шейный кифоз и особенно поясничный лордоз, деформируется грудная клетка (И.Г. Лагунова, 1989, и др.).