Международный неврологический журнал 2(12) 2007

Введение

Рассеянный склероз (РС) — это хроническое воспаление центральной нервной системы (ЦНС) с преходящими неустойчивыми клиническими признаками, развивающееся вследствие демиелинизации. Чаще всего дебют заболевания отмечается у молодых взрослых; средний возраст при постановке диагноза — 30 лет. В соответствии с критериями РС Позера и др. [1], дебют заболевания развивается в возрасте от 10 до 59 лет. Однако у лиц более младшего и более старшего возраста РС тоже может быть диагностирован.

Первый случай РС в детском возрасте, подтвержденный на аутопсии, был описан Eichhorst в 1896 году у мальчика 8 лет [2]. Затем было опубликовано несколько сообщений о случаях РС у детей в возрасте 1–2 лет [3–6]. В настоящее время РС рассматривается как заболевание, характерное в том числе и для детского возраста. До сих пор мало известно о течении и прогнозе РС у детей. Эти вопросы мы постарались раскрыть в нашем сообщении.

Этиопатогенез

РС рассматривается как мультифакторное заболевание, при котором генетические факторы, инфекции, факторы окружающей среды, воздействующие в детском возрасте, запускают аутоиммунный процесс, что приводит к возникновению клинических проявлений РС в последующие годы жизни. Генетические данные подтверждают комплексность патогенеза РС. Исследования, проводимые на близнецах, показали, что возраст, в котором развивается дебют заболевания, в большей степени коррелирует у монозиготных близнецов, чем у сибсов-неблизнецов, и совсем в малой — у пациентов, которые не являются родственниками [7]. Риск развития РС у сибсов в раннем возрасте в 5 раз выше, чем в старшем возрасте [8]. Эти наблюдения подтверждают, что пациенты с ранним началом заболевания имеют значительную генетическую предрасположенность к РС [8]. Однако не выявлено никаких различий в семейном анамнезе в популяции РС у больных, у которых заболевание дебютировало в детском возрасте, и у тех, у кого дебют РС был в более старшем возрасте. При дебюте РС в детском возрасте положительный семейный анамнез имеется в 0–21 % случаев [9–14], то же самое отмечается и при дебюте РС у взрослых.

Распространенность РС в детском возрасте

Большинство исследований РС в детском возрасте были ретроспективными и сравнительными, и их трудно разграничить по критериям включения. Некоторые авторы включали в исследование детей до 18 лет, другие — до 16 лет, некоторые другие поделили испытуемых на две группы: детей (младше 10 лет) и подростков (старше 10 лет) [2, 9, 10, 12, 13, 16–20].

Сообщалось, что у 0,4–5,6 % всех пациентов с РС [9, 12, 16, 20, 21] первые симптомы заболевания появляются до 16 лет, а у 0,5 % [9, 20] — до 11 лет. Описано преобладание лиц женского пола среди больных РС с дебютом в детском возрасте по сравнению с популяцией, где РС дебютирует у взрослых, при этом соотношение лиц женского / мужского пола в этих двух группах таково: 2,2–3,0 и 1,6–2,1 соответственно [9, 20].

Ruggieri et al. [14] сообщили, что у 49 детей с РС младше 6 лет соотношение лиц женского / мужского пола было ниже (1,4), чем у детей более старшего возраста и у взрослых с РС, но таким же, как и у лиц, у которых РС дебютировал в четвертой декаде жизни. Ghezzi et al. [20] отметили, что в группе больных младше 12 лет соотношение лиц женского / мужского пола было 0,8 и быстро увеличилось до 3,0 в группе старше 12 лет. Это может служить подтверждением того, что половые гормоны играют роль регуляторного фактора РС.

Диагностика и дифференциальная диагностика РС в детском возрасте

Диагностика РС в детском возрасте основана на таких же классификационных критериях, как и РС с дебютом у взрослых, то есть критериях Позера и др. [1, 2, 12, 13, 19, 20, 22]. Дифференциальная диагностика РС в детском возрасте отличается от таковой у взрослых. Поскольку у детей РС может проявляться острыми симптомами, симптомами постинфекционного или поствакцинального энцефаломиелита, чаще всего таким пациентам выставляется альтернативный диагноз. Трудно отдифференцировать острый диссеминирующий энцефаломиелит (ОДЭМ) от РС. ОДЭМ и РС оба являются воспалительными демиелинизирующими заболеваниями ЦНС и оба могут проявиться в виде полисимптоматики после перенесенной вирусной инфекции или вакцинации. На ранних стадиях ОДЭМ отмечаются нарушения сознания, судороги и симптомы, характерные для мультифокального поражения головного и спинного мозга и зрительных нервов — такие же симптомы описаны для РС в детском возрасте. Иногда у больных с ОДЭМ отмечается рецидив заболевания (мультифазный ДЭМ), и все еще невозможно отдифференцировать ОДЭМ и РС на ранних стадиях, даже на основании результатов анализа ликвора. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга является одним из основных исследований, позволяющих провести дифференциальную диагностику между ОДЭМ и РС: повреждение белого вещества при ОДЭМ в отличие от повреждения при РС обычно имеет разное происхождение и одинаковую давность; на серии МРТ в динамике новые повреждения белого вещества отмечаются при РС, а при ОДЭМ их нет [23–25].

Опухоли головного и спинного мозга могут иметь сходную с РС МРТ-картину. Иногда у пациентов с РС, у которых имеется крупный очаг повреждения, предполагают опухоль или абсцесс мозга [5, 26, 27]. Атаксия — распространенный симптом при РС у детей — может быть признаком и других повреждений мозжечка [13, 14, 26]. РС у детей следует дифференцировать с лейкодистрофиями, нейрометаболическими и нейродегенеративными заболеваниями, митохондриальными болезнями, васкулопатиями, заболеваниями соединительной ткани, ВИЧ, лимфомой, нейроборрелиозом и нейросаркоидозом [10, 11, 28, 29].

Симптомы дебюта РС

У пациентов с дебютом РС в детском возрасте часто отмечается острое начало заболевания, что является поводом для неотложной госпитализации [10, 14, 18]. Такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, субфебрильная лихорадка, судороги, нарушение сознания, двигательные и чувствительные нарушения по гемитипу, мозжечковые и стволовые расстройства у пациента, вызывают подозрение на менингоэнцефалопатию [2, 12, 14, 18, 30, 31].

Острые системные проявления при РС с дебютом у взрослых встречаются редко. У 125 пациентов с ранним дебютом РС доминировали симптомы поражения мозгового ствола [20]. Мозжечковые нарушения также распространены у детей младшего возраста с РС [13, 14]. Моносимптомное начало РС реже встречается в детском возрасте (49–62 %) [11, 20, 22], чем у взрослых (86 %) [32].

С целью установить критерии начала развития симптоматики мы проанализировали данные литературы по РС с дебютом в детском и подростковом возрасте, а также 9 публикаций с данными о большом количестве пациентов (и данные по симптомам дебюта заболевания).

За исключением общих симптомов и полисимптомного дебюта каких-либо явных различий в процентном соотношении различных симптомов у пациентов с РС, начавшимся в детском возрасте, и у пациентов с более поздним дебютом выявить не удалось.

Течение РС в детском возрасте

У некоторых детей дебют РС является моносимптомным, сочетается с крупными очагами в белом веществе мозга, после чего заболевание приобретает доброкачественное течение [26, 27]. У некоторых детей с одинаковыми начальными клиническими проявлениями развивается злокачественная форма РС [6, 33]. Таким образом, хотя РС в детском возрасте может дебютировать быстро развивающимися тяжелыми симптомами, у многих пациентов отмечается быстрый регресс симптоматики, и после первой атаки у них сохраняется легкий резидуальный неврологический дефицит [9, 10, 12].

О долгосрочном прогнозе РС у детей известно немного. Неврологическая симптоматика при более поздних атаках РС практически не отличается от таковой при РС, дебютирующем у взрослых [2, 11, 12, 16–18].

По клиническому течению РС обычно классифицируют следующим образом:

— рецидивирующе-ремиттирующий, характеризующийся периодическими периодами ухудшения;

— вторично-прогрессирующий, имеющий постепенно прогрессирующее течение после первого эпизода;

— первично-прогрессирующий, характеризующийся постепенно прогрессирующим течением при отсутствии ремиссии после дебюта.

У большинства детей с регрессирующе-ремиттирующим течением РС (табл. 1) даже после острого начала ранний дебют не является предиктором тяжелой формы заболевания [9, 10, 12]. Как и у взрослых, дебют заболевания в виде стволовых симптомов или симптомов обширного поражения спинного мозга может быть признаком плохого прогноза [28]. Судорожные приступы развиваются в 22 % случаев РС у пациентов младше 6 лет, и они ассоциируются с тяжелым течением [14], в то время как у взрослых больных они отмечаются только в 5 % случаев [32].

По данным исследований клинического течения РС, проведенных в популяции взрослых, длительная ремиссия между первым и вторым обострением заболевания при раннем дебюте является показателем благоприятного прогноза [34, 35]. У 40–60 % детей с РС рецидив РС наступает в течение года после дебюта [10, 12, 14, 19]. Вообще, у детей с РС рецидивы отмечаются чаще, чем у пациентов с дебютом РС в более позднем возрасте, но у них даже при длительном сроке заболевания инвалидизация незначительна [12, 14, 18, 20, 22].

Тяжелая степень инвалидизации — более 6 баллов по Шкале инвалидизации (EDSS) — отмечается у 16–20 % пациентов с дебютом РС в возрасте старше 8–10 лет [9, 20], и в 5–22 % случаев заболевание является первично-прогрессирующим [9, 10, 12, 14, 17, 18, 20].

Таким образом, тяжелые формы РС развиваются у 1/5 пациентов с дебютом заболевания в любом возрасте (табл. 1), но доброкачественные формы (имеют место в 4/5 случаев) у детей протекают более мягко, чем у взрослых.

По-видимому, незрелость ЦНС и иммунной системы у очень маленьких детей является причиной злокачественного течения РС [14, 36]. Незрелость миелина в ЦНС описана при таком злокачественном варианте РС, как болезнь Марбурга [37]. Однако у большинства детей инвалидизация прогрессирует медленнее, чем у взрослых. Тем самым предполагается, что зрелая ЦНС более способна к восстановлению за исключением редких случаев озлокачествления.

Долгосрочные исследования в популяции детей с РС не проводились, поэтому нет возможности установить зависимость степени тяжести инвалидизации от длительности и течения заболевания. Неизвестно, отличается ли уровень инвалидизации у пациентов с дебютом РС в детском возрасте и в более позднем. Исследования, посвященные вопросам инвалидизации при РС, обязательно должны проводиться в будущем.

Лечение

Ведение детей с РС включает в себя контакт с родителями и всеми членами семьи, психологическую помощь и физиотерапию и ЛФК. Вопросы по вакцинации необходимо обсуждать, следуя общепринятым принципам [2].

По медикаментозному лечению РС у детей нет контролируемых исследований. Лечение РС у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых, и с применением кортикостероидов [2, 14]. Ruggieri et al. [14] сообщили, что применение кортикостероидов у детей младше 6 лет с РС приводит к быстрому регрессу неврологической симптоматики или укорачивает продолжительность острого рецидива. Стероиды могут оказывать долговременные побочные эффекты на рост у детей, и поэтому короткие курсы метилпреднизолона в больших дозах считаются менее вредными и более эффективными.

Иммуномодуляторы, такие как глатирамера ацетат и бета-интерферон, которые применяются у взрослых при рецидивирующе-ремиттирующем течении РС, оказывают положительное влияние на скорость наступления рецидива и степень инвалидности [38]. Хотя исследований, посвященных использованию этих препаратов при РС у детей, не проводилось, имеющиеся случаи и истории болезни показывают, что бета-интерферон успешно может применяться у детей [39]. Следует отметить, что применение бета-интерферона при первых клинических проявлениях демиелинизации является эффективным при РС у взрослых [40]. Попыток продублировать эти результаты у детей не было. Если иммунотерапия применяется у детей с РС, то необходимо соблюдать осторожность и проводить мониторинг гриппоподобных симптомов и других побочных эффектов. Проведение МРТ головного мозга в динамике также является необходимым документальным подтверждением эффективности лечения.

Почему важно обследовать детей?

Несмотря на то, что проводится много исследований по РС, этиология этого заболевания остается неизвестной. Изучались возбудители многих детских инфекций и иммунные механизмы. Однако РС в детском возрасте уделяется мало внимания. Возможно, это происходит потому, что детская неврология — более молодая врачебная специальность, чем взрослая неврология, и сотрудничество двух специалистов — детского и взрослого неврологов — ограничено. У пациентов педиатров могут выявляться важные ключевые факторы раннего РС. Например, инсулинонезависимый сахарный диабет в детском возрасте, ранний патологический процесс со стороны бета-клеток поджелудочной железы могут быть важными признаками для выявления аутоиммунной атаки [41]. Также генетическое обследование при нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, при редких случаях раннего начала болезни обеспечивает выявление важных патогенетических изменений [42].

Таким образом, дети с РС представляют собой субпопуляцию для будущих микробиологических, иммунологических, эпидемиологических и генетических исследований.

Заключение

Вообще, симптомы РС у детей сходны с таковыми у взрослых. Однако дебют РС у детей может быть атипичным и включать в себя симптомы диффузной энцефалопатии и других острых внутричерепных патологических процессов. В ежедневной практике диагностировать РС у детей нелегко, так как все клинические проявления неспецифичны или похожи на симптомы при других патологических процессах в ЦНС. Поэтому, диагностируя РС, нужно исключить целый ряд других заболеваний, в том числе и редкие заболевания ЦНС.

В ограниченном количестве исследований высказано предположение, что исход у детей может быть разным. У пятой части из общего числа детей, больных РС, может развиться злокачественная форма заболевания, в то время как у остальных РС имеет доброкачественное течение. Для того чтобы сделать какие-то выводы по поводу прогноза РС у детей, в будущем необходимо провести еще ряд исследований.