Международный неврологический журнал 2(12) 2007

12–14 января в г. Новосибирске состоялась 3-я Сибирская межрегиональная научно-практическая конференция «Рассеянный склероз: современные тенденции».

Организаторами конференции, как и двух предшествующих, были Сибирский окружной медицинский центр, Новосибирская государственная медицинская академия, управление здравоохранения администрации Новосибирской области, Государственная новосибирская областная клиническая больница, окружной и областной центры рассеянного склероза. Именно наличие в Новосибирске центров рассеянного склероза (РС) и явилось причиной того, что специалисты по данной проблеме со всей России уже третий раз собрались в Новосибирске.

Среди организаторов конференции и докладчиков ведущие специалисты, которые многие годы занимаются изучением разных аспектов данной проблемы. Председателем оргкомитета была руководитель областного и окружного центров РС (Новосибирск) д.м.н., профессор Н.А. Малкова — преемница и продолжатель дела основателя этих центров д.м.н., профессора А.П. Иерусалимского.

В составе оргкомитета были такие известные неврологи, как заведующий отделом нейроинфекций
ГУ НИИ неврологии РАМН д.м.н., профессор И.А. Завалишин (Москва); руководитель Московского городского центра РС профессор, д.м.н. А.Н. Бойко (Москва); д.м.н., профессор А.П. Иерусалимский, стоявший у истоков изучения РС в Сибири (Новосибирск); д.м.н., профессор П.И. Пилипенко (Новосибирск); д.м.н., профессор С.С. Павленко (Новосибирск); директор ФГУ «СОМИ Росздрава» к.м.н. Л.П. Радченко (Новосибирск). С ролью ответственного секретаря успешно справилась невролог Окружного центра РС к.м.н. О.В. Рябухина.

Проживали участники в загородном санатории-профилактории «Восток», расположенном в живописном месте на берегу реки Обь, в пяти километрах от города в заснеженном хвойном лесу, там же проходили и заседания конференции. Это позволяло участникам конференции полностью погрузиться в обсуждение обозначенных проблем не только во время заседаний, но и в кулуарах.

В конференции приняли участие более 150 человек. По материалам исследований был выпущен сборник научных трудов, включающий 41 статью. География исследований охватывала всю Россию. Были представлены работы из Санкт-Петербурга, Ростова, Москвы и Московской области, Ярославля, Татарстана, Самары, Башкортостана, Екатеринбурга, Челябинска, Тюмени, Новосибирска, Барнаула, Кемерово, Новокузнецка, Томска, Красноярска, Якутии, Благовещенска. Завершен сборник разделом «Наши юбилеи», в котором были отмечены 70-летний юбилей Игоря Алексеевича Завалишина, 80‑летие Алексея Павловича Иерусалимского и 25-летие Новосибирского центра рассеянного склероза.

Заслушано 47 докладов, в которых ведущими учеными были систематизированы основные достижения многолетних исследований проблем рассеянного склероза. В частности, обсуждались такие проблемы, как эпидемиология, этиология, патогенез и патоморфология, диагностика, клиника и течение РС. Этому был посвящен первый день конференции. Два последующих дня были отведены для докладов, в которых рассматривались современные возможности лечения и вопросы организации помощи больным РС.

Вопросы изучения эпидемиологии РС были представлены в докладах А.Н. Бойко (Москва), Ю.Ю. Орловой (Томск), А.Р. Мануровой (Якутск), В.Н. Карнауха (Благовещенск), К.З. Бахтияровой (Уфа). Было отмечено, что за период 1996–2006 гг. увеличилось общее количество больных РС из-за повышения заболеваемости и длительности жизни, улучшения диагностики и терапии. Практически не осталось популяций, свободных от РС, если считать оптикомиелит Девика вариантом РС. Есть существенные различия в частоте встречаемости в разных регионах. Важно, что достоверные эпидемиологические данные — основа для планирования медико-социальной помощи этим больным.

Выделены причины, затрудняющие сравнение эпидемиологических показателей и получение достоверных данных распространенности РС в разных выборках: 1) неоднородность исследуемых популяций по численности, полу, возрастной структуре, этническом составу; 2) неодинаковый протокол исследования; 3) использование различных каналов сбора информации о больных — учет только госпитальных случаев и «по обращаемости» приводит к снижению показателей, с одной стороны, а использование преимущественно госпитальных выборок увеличивает процент тяжелых больных; 4) различный подход к диагностике и определению численности больных. Различный подход к диагностике заключается в использовании разных диагностических критериев (Шумахера, Позера или Мак-Дональда), учете или неучете случаев вероятного РС. Большое значение имеет доступность МРТ, которая, по мнению всех докладчиков, должна быть бесплатной и проводиться так часто, как это необходимо для установления такого критерия, как «рассеянность во времени». Существенно влияет на точность исследований количество неврологов и их специализация; наличие Центров РС и квалифицированной неврологической службы.

Основные причины неточных результатов описательных эпидемиологических исследований — включение очень больших регионов, неполный охват популяции, недостатки в системах хранения информации. Отмечены случаи гипердиагностики РС в связи с включением недостоверных случаев (часто только по данным МРТ), постановки диагноза «в интересах больного», что приводит к искажению показателей распространенности РС в сторону их повышения.

В докладах А.Н. Бойко (Москва) и С.В. Котова (Москва) были обобщены литературные и собственные материалы по исследованию роли генетических и экологических факторов в происхождении РС. В частности, приведены данные о результатах полного геномного поиска в семьях больных РС в 16 популяциях и глобального метаанализа GAMES. Исследования проводились в особых группах (сибсы, полусибсы, приемные дети, пары с РС и т.п.). В результате было установлено, что полный геномный поиск не эффективен при РС. Не оправдывает себя и подход «ген-кандидат». Подтверждена гипотеза о полигенном наследовании. «Главный» ген найти не удается — единственный универсальный локус картирован на хромосоме 6 в области HLA класса II главного комплекса гистосовместимости.

Основные выводы по генетике РС: обнаружены отдельные аллели и сочетания двух-трех аллелей генов иммунного ответа, определяющих предрасположенность к РС у русских; имеется связь уровня экспрессии некоторых генов иммунного ответа с особенностями клинического течения РС. Полученные данные открывают перспективы исследования фармакогенетики препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) и иммунотерапии РС с помощью трансгена иммуномодулирующего (противовоспалительного) цитокина.

Доказана необходимость внешних факторов для развития РС, предполагается ряд механизмов, связанных и не связанных с иммунорегуляцией, по которым инфекционные агенты (вирусы и бактерии) могут влиять на риск развития РС. К числу внешних факторов риска развития РС относятся инфекционные агенты; хронические интоксикации; особенности питания (преобладание в диете животных жиров и белков); участие хронического психоэмоционального стресса (роль особенностей личности в формировании предрасположенности и особенностей клинического течения РС). Значимые инфекционные агенты — это вирусы (ретровирусы, EBV, herpes VI, JC и др., вероятно, в сочетании с эндогенными ретровирусами) и бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк и т.д.). Среди хронических интоксикаций, которые нередко представляют собой экологические воздействия, названы органические растворители, бензин, металлы, другие химикаты.

На основании динамических МРТ-исследований и изучения вызванных потенциалов (ВП) в динамике многолетнего развития болезни у конкретных больных, а также по данным аутопсии уточнены особенности патоморфологии РС. В докладах Ю.А. Меркулова (Москва), Н.А. Тотолян (Санкт-Петербург) приведены факты, которые свидетельствуют о том, что наряду с феноменом воспаления, имеющим место в течение демиелинизации, решающую роль в патогенезе и прогрессировании заболевания играет нейрональная дегенерация с различной степенью аксонального повреждения. По данным аутопсии было установлено, что в очагах демиелинизации в коре головного мозга имеются признаки изменения не только миелиновых волокон в виде выраженной миелино- и аксонопатии, но и олигодендроцитов по типу апоптоза с липидным перерождением цитоплазмы, не встречающимся в очагах другой локализации. Обнаружены морфологические признаки значительного снижения функциональной активности нейронов, явления нейронофагии и уменьшение количества нейронов. В пределах очага встречались рубцовые изменения в виде пучков глиофибрилл и коллагеновых волокон. Важное место нейродегенерации в патоморфологии РС подтверждается и клиническим анализом, и данными МРТ. Так, кроме очаговых, у значительной части больных выявляются диффузные изменения, которые складываются из атрофических процессов разной локализации и имеют место уже в доклинической стадии, а также при ремиттирующем, относительно благоприятном течении. Нейродегенеративные изменения не имеют тенденции ни к ремиссиям, ни к остановке, они лишь неуклонно прогрессируют.

В докладе И.Д. Столярова (Санкт-Петербург, Институт мозга РАН) «Современные методы диагностики рассеянного склероза» проведен анализ существующих критериев и методов диагностики, а также представлены возможности позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в диагностике РС. ПЭТ — функциональный метод лучевой диагностики, основанный на использовании радиофармпрепаратов (РФП), меченных циклотронными ультракороткоживущими позитрон-излучающими радионуклидами. Эта технология позволяет неинвазивно количественно оценивать ряд физиологических и биохимических процессов. ПЭТ называют «функциональной» томографией. Для РС используется уровень поглощения глюкозы и оценивается скорость ее метаболизма (СМГ). При анализе регионарных изменений СМГ и данных МРТ корреляций не получено: снижение СМГ наблюдалось преимущественно в лобной доле доминантного полушария, в то время как очаговые изменения МРТ в большинстве случаев регистрировались билатерально, чаще были асимметричными. Эти данные еще раз подтверждают наличие и значимость нейродегенеративных изменений в мозге при РС.

Доклад профессора Н.А. Тотолян (Санкт-Петербург) был посвящен роли исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в диагностике демиелинизирующих заболеваний. Изменения в ЦСЖ отражают процессы, происходящие в мозговых оболочках при РС. В них формируются лимфоидные фолликулы, где происходит размножение и созревание В-лимфоцитов / плазматических клеток. Избранные клоны продуцируют Ig и продукты их неполной сборки. Эти Ig представляют собой антитела как к собственным антигенам (миелина), так и к различным вирусам. Ig синтезируются в центральной нервной системе и в норме, при этом в ЦСЖ обнаруживается поликлональный эффект, который может быть и при остром воспалении. Олигоклональный ответ в ЦСЖ при поликлональном в сыворотке крови высокоспецифичен для РС. Наличие олигоклонального ответа и в сыворотке, и в ЦСЖ характерно для РС, но иногда выявляется при системной красной волчанке, остром демиелинизирующем энцефаломиелите, хронической нейроинфекции, а также при системных заболеваниях с нарушением ГЭБ (менингоэнцефалиты, синдром Гийена — Барре). Моноклональный ответ и в сыворотке, и в ЦСЖ характерен для моноклональных гаммапатий и миеломе.

В докладах, посвященных клинике РС, были освещены следующие вопросы: чувствительные нарушения (Е.Л. Турова, Екатеринбург); нарушения слуха (Н.С. Алексеева, Москва); скорость прогрессирования РС (Н.А. Малкова, Новосибирск). Скорость прогрессирования РС — это изменение степени инвалидизации по EDSS Kurtzke за год (баллы/год). Рассматривается с этапа «5 лет после дебюта», так как через 5 лет от начала формируются основные тенденции течения РС. В докладе Н.А. Малковой, основанном на 25-летнем наблюдении, приведены критерии медленного и быстрого прогрессирования РС.

Второй день конференции был посвящен вопросам лечения РС. Особенно большое внимание было уделено препаратам, изменяющим течение РС (ПИТРС).

Утреннее заседание 2-го дня конференции открыл профессор А.Н. Бойко (Москва) обобщающим докладом: «От патогенеза к терапии рассеянного склероза». В этом докладе, также как и в докладах других авторов, было констатировано, что современная терапия РС основана на ранней и точной диагностике, определении стадии РС и активности процесса, на основе знаний о патогенезе РС. Подбор адекватных средств и методов патогенетической терапии осуществляется с целью определить комплекс воздействий: 1) на данный момент, 2) для предупреждения активации патологического процесса в последующем, 3) для остановки нейродегенерации, 4) для воздействия на основные симптомы болезни. Большое значение уделяется комплексу медико-социальной реабилитации и психической адаптации больного и его родственников.

В лечении обострений приоритет по-прежнему отдается пульс-терапии кортикостероидами, АКТГ, плазмаферезу. В докладе Г.Н. Бисаги (Санкт-Петербург) приведен опыт и алгоритм лечения обострений РС при помощи стартовой первичной нейропротекции, целью которой является ГЭБ, нейроны, аксоны и олигодендроциты. При помощи нейропротективной терапии обострения средней тяжести купировались в 59 % случаев. Тяжелые обострения купировались форсированной первичной нейропротективной терапией в 86 % наблюдений. Вторичная нейропротекция 2–4 раза в год в сочетании с репаративной терапией уменьшает число обострений и замедляет скорость прогрессирования. Использовались препараты с доказанным нейропротективным действием при РС: церебролизин, кортексин, лецитин, трентал, альфа-липоевая кислота, антиоксиданты, антиагреганты. В докладе профессора В.И. Головкина (Санкт-Петербург) приведены данные об эффективности в качестве нейропротектора мексидола, который имеет 3 уровня реализации фармакологических эффектов: нейрональный, сосудистый, метаболический.

Наибольшее число докладов 2-го и частично 3-го дней конференции было посвящено опыту применения ПИТРС: А.Н. Бойко (Московский городской центр РС); И.Е. Повереннова (Самарская область); Т.В. Матвеева (Казань); О.В. Рябухина (Новосибирский центр РС); М.Н. Журавлев (Тюмень). В группе ПИТРС рассматривались известные препараты — бетаферон, ребиф, авонекс, копаксон (глатирамера ацетат). В этой же группе анализировалось действие митоксантрона (новантрона), который также улучшал течение РС. В качестве доказательств эффективности ПИТРС в большом числе докладов приведены данные о положительном влиянии ПИТРС на такие проявления РС, как астенический синдром (Е.В. Булатов, Новосибирск); зрительные функции (И.Ю. Проскурякова, Тюмень); лабораторные показатели (Н.А. Курлович, Тюмень); картина МРТ (И.Ю. Молокова, Тюмень); вестибулярные нарушения (Н.С. Алексеева, Москва); качество жизни (О.В. Рябухина, Новосибирск). В целом, клинические эффекты ПИТРС охарактеризованы следующим перечнем: снижение частоты обострений (на 25–30 % по сравнению с плацебо и на 60–70 % по сравнению с периодом до лечения); замедление скорости прогрессирования необратимых нарушений; снижение активности воспалительной реакции, демиелинизации и нейродегенерации (в меньшей степени) по данным МРТ. Отмечено, что пока ПИТРС не прекращают развитие РС полностью, т.е. являются частично эффективными, но существенно снижают активность заболевания, в оптимальном случае практически приостанавливая патологический процесс.

В докладах, посвященных применению ПИТРС, были обсуждены такие практически важные вопросы, как: 1) когда рекомендуется назначать ПИТРС; 2) оптимизация использования ПИТРС при РС в повседневной работе невролога; 3) когда надо прекращать и можно ли прерывать ПИТРС; 4) типичные ошибки назначения ПИТРС; 5) недостатки современных ПИТРС; 6) пути повышения эффективности лечения РС. Для решения последнего вопроса на различных этапах клинических исследований находятся методы иммунотерапии: модификация дозы и комбинированное назначение различных препаратов; селективные иммуномодуляторы; моноклональные антитела; генная терапия; иммуноспецифическая терапия; иммуноглобулин G; Т-клеточные вакцины.

Многолетний опыт работы ряда центров рассеянного склероза, созданных бескорыстными энтузиастами, свидетельствует о важности рациональной организации специализированной помощи больным РС. Этой проблеме было посвящено утреннее заседание 3-го дня конференции. Основные положения данной проблемы были изложены в докладах А.Н. Бойко (Москва), Н.А. Малковой (Новосибирск), Т.В. Матвеевой (Казань), В.М. Алифировой (Томск), И.О. Степанова (Ярославль), С.А. Сиверцевой (Тюмень), Я.В. Власова (Самара). Все докладчики были единодушны в утверждении, что наиболее эффективной формой организации помощи больным РС является организация центров РС, где больной наблюдается в специализированном кабинете специально обученным персоналом. Была продемонстрирована необходимая для клинико-эпидемиологического мониторинга соответствующей популяции и ведения больного РС документация: 1) анкета клинико-эпидемиологического обследования больных; 2) анкета для изучения медико-социального статуса больных РС; 3) индивидуальная карта больного РС.

В завершение заседания, посвященного организационным аспектам, было принято решение о создании при правлении Всероссийского общества неврологов Совета центров РС в качестве отдельной секции. Предложен предварительный состав Координационного совета секции: члены правления Всероссийского общества неврологов В.М. Алифирова, А.Н. Бойко, Н.И. Волкова И.А. Завалишин, С.В. Котов, М.М. Одинак, И.Е. Повереннова, А.А. Скоромец, Н.Н. Спирин, В.В. Шпрах, а также Я.В. Власов, Н.А. Малкова и И.Д. Столяров.

Основная задача Совета центров РС — формирование единой позиции по вопросам улучшения организации и повышения качества оказания специализированной помощи больным РС (проведение конференций, совместные публикации и рекомендации), подготовка обращений в Министерство здравоохранения и социального развития и другие федеральные и региональные министерства и организации, юридическая легализация центров РС, ответственных за назначение ПИТРС.

После завершения конференции была проведена школа для практических врачей-неврологов с целью совершенствования их знаний и умений по диагностике, ведению и лечению РС, в том числе с использованием ПИТРС.