Международный неврологический журнал 2(12) 2007

До настоящего времени среди большинства специалистов было распространено мнение, что магнитно-резонансная томография (МРТ) малоэффективна для выявления острого инсульта. Это утверждение было основано на результатах ряда исследований 90‑х годов прошлого века. Однако в последнее время у этого метода появились новые возможности, что создало предпосылки для опровержения этого суждения. Американские неврологи решили воспользоваться этой возможностью и провели сравнение эффективности МРТ и компьютерной томографии (КТ) при исследовании головного мозга у больных с первичным клиническим диагнозом «инсульт», поступающих в экстренном порядке в Национальный институт неврологических расстройств и инсульта США (National Institute of Neurological Disorders and Stroke).

Методы и ход исследования

Одноцентровое проспективное слепое сравнительное исследование проводилось в госпитале Suburban (Бетесда, штат Мериленд) с 30 сентября 2000 года по 25 февраля 2002 года. Всем больным проводились МРТ и КТ. При поступлении больного решение о выборе первого нейровизуализационного исследования принимал врач приемного покоя, а не невролог. КТ и МРТ головного мозга проводили без контрастного усиления. Больных включали в анализ при условии наличия на томограммах симптомов инфаркта мозга, даже если клиническая симптоматика впоследствии регрессировала. Оценку неврологических расстройств осуществляли по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS). Интерпретация снимков проводилась только после подтверждения неврологом клинического диагноза инсульта. Больных исключали из анализа, если им не проводили и КТ и МРТ головного мозга. Также причинами исключения служили противопоказания к МРТ, наличие симптомов, четко указывающих на внутримозговое кровоизлияние, начало антитромботической или тромболитической терапии до окончания одного из методов обследования или невозможность закончить один из методов в 3-часовой срок после дебюта заболевания. Пациентов на тот или иной первый метод исследования не рандомизировали, поскольку это могло повлечь за собой непозволительную отсрочку в диагностике и лечении поступивших больных. По протоколу МРТ должна была проводиться перед КТ головного мозга, а интервал между ними должен составлять не более 120 мин, однако при нарушении данных условий больных из анализа не исключали. Снимки оценивались независимо четырьмя экспертами, которые не знали клинического диагноза, а также того, что одному больному проводились два исследования.

Результаты

На протяжении 18 месяцев последовательно были изучены данные 450 больных, 94 из которых были исключены из анализа: у 49 больных имелись противопоказания для проведения МРТ, 34 больным КТ не провели из-за грубых нарушений протокола ведения или из-за лечения, начатого сразу вслед за МРТ, а у 11 больных полученные КТ нельзя было интерпретировать, в частности, из-за артефактов движения или утраты части снимков.

В выборку вошли 356 больных. Средний возраст составил 76 лет (от 21 до 100). Среднее время от начала клиники инсульта до проведения МРТ составило 367 мин (от 36 мин до 8 суток; интерквартильный интервал от 2 ч 32 мин до 8 ч 34 мин), для КТ этот показатель составил 390 минут (от 36 минут до 8 суток; интерквартильный интервал от 2 ч 52 мин до 8 ч 51 мин). МРТ прежде КТ была выполнена у 304 больных.

Следует отметить, что только у 2/3 из 356 больных с диагнозом «инсульт» при направлениях он же стал и заключительным клиническим диагнозом. Острое нарушение мозгового кровообращения было подтверждено с помощью МРТ у 185 из 356 больных (52 %; 95% ДИ 47–58), а с помощью КТ лишь у 59 из 356 больных (17 %; 95% ДИ 13–21). Кроме того, именно посредством МРТ чаще верифицировались все острые нарушения мозгового кровообращения (как по ишемическому типу, так и по геморрагическому), чем при КТ (Р < 0,0001).

Острый ишемический инсульт стал заключительным клиническим диагнозом более чем у половины всех исследуемых больных. С помощью МРТ его удалось подтвердить у 164 из 356 больных, с помощью КТ — лишь у 35 из 356 больных. В течение 3 часов после дебюта острого ишемического инсульта (n = 90) МРТ выявила инфаркт у 49 больных, а КТ — лишь у 6 больных (р < 0,0001). У 131 больного исследование головного мозга было проведено между 3 и 12 часами от начала заболевания, среди них острый ишемический инсульт был подтвержден посредством МРТ у 53 больных (41 %; 95% ДИ 32–49 %), а посредством КТ — у 16 больных (12 %; 95% ДИ 7–19 %).

Острое мозговое кровоизлияние было подтверждено с помощью МРТ у 23 из 356 больных (6 %; 95% ДИ 4–10 %), а с помощью КТ — у 25 больных (7 %; 95% ДИ 5–10 %). Однако МРТ оказалась эффективнее КТ в диагностике как острых, так и хронических внутримозговых кровоизлияний (р < 0,0001).

Относительная чувствительность и специфичность методов оценивалась путем слепого сравнения заключений КТ и МРТ с заключительными клиническими диагнозами. Лечащие врачи утвердили заключительный диагноз острого инсульта у 217 из 356 больных (61 %), включая внутримозговое кровоизлияние у 27 больных (8 %) и транзиторную ишемическую атаку у 50 больных (14 %). У 89 больных из всей популяции заключительный диагноз вообще не относился к цереброваскулярной болезни. Из 190 больных с заключительным клиническим диагнозом острого ишемического инсульта средняя тяжесть по шкале NIHSS составила 3 балла (0–37 баллов). При сравнении с заключительными клиническими диагнозами МРТ показала большую чувствительность как для всех форм острых инсультов вообще, так и для острого ишемического инсульта в частности (р < 0,0001 по тесту Мак-Немара). Для диагноза острого внутричерепного кровоизлияния чувствительность МРТ составила 81 % (95% ДИ 61–93 %), а специфичность — 100 % (95% ДИ 98–100 %), соответственно для КТ — 89 % (95% ДИ 70–97 %) и 100 % (95% ДИ 98–100 %). Относительно заключительного клинического диагноза острого инсульта МРТ имела точность 89 % (95% ДИ 85–92 %), а КТ — 54 % (95% ДИ 49–59 %).

Результат МРТ в выявлении острого ишемического инсульта был положительным у 157 из 190 больных (83 %; 95% ДИ 77–88 %), с 17 % ложноотрицательных результатов (12–24 %). Ни один случай получения ложноотрицательного результата при МРТ не дал четко положительного результата на КТ. По данным многофакторного регрессионного анализа, ложноположительные результаты ишемического инсульта на МРТ были связаны с расположением очага в стволе мозга (отношение шансов при многофакторном анализе (ОШ) 7,3; 95 % ДИ 2,2–25,0), сроком после дебюта заболевания менее 3 часов (ОШ 5,8; 95% ДИ 2,3–14,9) и оценкой по шкале NIHSS менее 4 баллов (ОШ 3,2; 95 % ДИ 1,3–7,9).

Выводы

На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что МРТ лучше КТ диагностирует как острый ишемический инсульт, так и острое и хроническое внутримозговое кровоизлияние. То есть МРТ следует отдавать предпочтение при подтверждении диагноза острого инсульта. Авторы полагают, что полученные результаты вполне могут быть использованы в клинической практике.