Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (376-377) 2011

Лабораторной коррекции метаболизма критических состояний была посвящена лекция старшего научного сотрудника НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН С.А. Гусаренко. По высказыванию Арвида Вретлинда, «не стоит более вопрос, кормить или не кормить больного. Как и чем кормить — вот вопрос».

Для получения желаемого эффекта от парентеральных растворов необходимо правильно подобрать дозу препарата и определиться по составу аминокислот. Для расчета суточной дозы используют уравнение Харриса — Бенедикта, определение экскреции азота с мочой, а также метод непрямой калориметрии, который считается оптимальным для определения уровня энергопотребности у пациентов в критических состояниях. Но, к сожалению, в реальных условиях этот метод не всегда доступен, и в реальной клинической практике чаще используются расчетные методы.

Метод экскреции азота с мочой используется для определения уже потраченной энергии за вчерашний день.

Азотистый баланс = N поступление – N потери = (пищевой белок ´ 0,16) – (азот мочевины (моча) + 4 г (стул/кожа)).

Положительный баланс свидетельствует об анаболическом статусе, тогда как отрицательный баланс свидетельствует о катаболическом статусе.

При проведении расчетов энергетической потребности по уравнению Харриса — Бенедикта по имеющимся формулам погрешность расчетов у больных зависит от тяжести состояния: чем тяжелее состояние, тем выше погрешность (от 7 до 95 %).

Эффективность парентерального питания при черепно-мозговой травме (ЧМТ) исследована у 86 больных. Исследование проводилось на базе ГКБ им. С.П. Боткина, г. Москва. Контрольную группу составили 42 больных, которые получали клиническое питание в обычном режиме. Всем пациентам проводились динамическое мониторирование метаболизма (метаболическим монитором «Датекс-Омеда»), а также биохимические исследования крови и мочи с использованием биохимического анализатора MARS.

Определение влияния суточных биоритмов на энергетическую потребность у больных с ЧМТ позволило выделить три группы пациентов: группу А с одним пиком энергопотребления в сутки (23 % пациентов), группу Б с двумя пиками энергопотребления в сутки (46 % пациентов) и группу В с тремя пиками энергопотребления в сутки (31 % пациентов). Более того, у 87 % больных время возникновения пиков энергопотребления совпадало со временем возникновения в предыдущих сутках.

Результаты исследования показали, что обеспечение питательного статуса с учетом биоритмов энергопотребления, определенных методом непрямой калориметрии, имеет ряд преимуществ и является более физиологичным по сравнению с обычным способом введения нутриентов. Введение нутриентов с учетом биоритмов энергопотребления положительно влияло на обменные и адаптационные процессы у больных с ЧМТ. В частности, в короткие сроки нормализовался обмен белков, жиров и углеводов, тем самым обеспечивая более ранний перевод катаболической фазы метаболизма в анаболическую. Таким образом, применение ОлиКлиномеля является оптимальным решением в обеспечении питательного статуса у взрослых как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Особенности нутритивной поддержки у больных с дыхательной недостаточностью осветил в своем докладе доктор медицинских наук, руководитель клинического отдела НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Москва) Ю.В. Марченков.

Нутритивная недостаточность оказывает влияние на дыхательную мускулатуру и ее функцию. Это заключается в снижении объема, массы, толщины дыхательной мускулатуры (в том числе диафрагмы), ее силы и выносливости, то есть снижении контрактильности, нарушении ответа на гипоксемию (респираторный драйв). D.F. Rochester, S.A. Esau (2002) показали, что масса диафрагмы снижается на 40–43 %, сила дыхательной мускулатуры — на 58–63 %, показатель жизненной емкости легких — на 35–37 %, а максимальная произвольная вентиляция легких — на 50–59 %. Нутритивная недостаточность также сказывается на системе иммунитета — отмечается снижение клеточного иммунитета и функции альвеолярных макрофагов.

Недостаточность дыхательных мышц, причиной которой может выступать дисфункция дыхательного центра, приводит к длительной респираторной зависимости. При недостаточном питании возникают слабость и атрофия дыхательной мускулатуры, в дальнейшем присоединяются электролитные и эндокринные расстройства. Продолжающаяся дыхательная недостаточность сопровождается явлениями гипоксемии, ацидоза, гиповентиляции, обструкцией дыхательных путей, микроателектазированием, нарушениями вентиляционно-перфузионных соотношений.

Учитывая сложный и многокомпонентный симптомокомплекс у больных в критических состояниях с дыхательной недостаточностью, выбор энтерального и/или парентерального питания зависит от основного заболевания, сохранности функции ЖКТ, а также состояния жизненно важных функций. Необходимо помнить, что объем и вид нутритивной поддержки рассчитывается индивидуально для каждого конкретного пациента.

Назначение парентерального питания при дыхательной недостаточности позволяет устранить гемодинамические расстройства, восполнить дефицит объема циркулирующей крови, ликвидировать расстройства кислотно-основного состояния, явления выраженной гипоксемии и гиперкапнии, а также улучшить реологические свойства крови.

Развитие острой дыхательной недостаточности вызывает катаболизм и его осложнения — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), приводящий к полиорганной недостаточности и хронической рецидивирующей пневмонии.

Потери массы тела при острой дыхательной недостаточности связаны с недостаточным питанием, анорексией, появлением одышки, увеличением потребности в энергии за счет увеличения работы дыхания. Имеют значение также усиление катаболизма вследствие продукции цитокинов и оксидантов, а также нарушения функции сердечно-сосудистой системы, в том числе вследствие вентилятор-ассоциированной депрессии, что препятствует доставке питательных веществ и их утилизации (Ainsley M. Malone, 2006).

В целом нутритивное обеспечение ОРДС зависит от фазы патологии. В фазе острого повреждения легких, что соответствуют 1–2-й фазе катаболизма, для контроля раннего катаболизма следует увеличить количество питательных веществ и микроэлементов. Фаза выраженной дыхательной недостаточности — 3–4-я фаза катаболизма — требует высокого калоража смеси с содержанием белка и микроэлементов, в том числе антиоксидантов. Возможно применение анаболических стероидов. В фазе разрешающегося ОРДС требуется коррекция содержания питательных веществ, чтобы избежать избыточного образования СО2. Целью лечения в данной фазе является восстановление потенциала дыхательной мускулатуры для прекращения проведения ИВЛ.

Применение микроэлементов во второй фазе ОРДС имеет важное патогенетическое значение, поскольку отдельные микроэлементы, в том числе антиоксиданты, играют важную роль в лечении ОРДС. Особое значение имеют фосфор и магний. Так, фосфор обеспечивает нормальное функционирование диафрагмы. Кроме того, он необходим для поддержания адекватного уровня 2,3-дифосфоглицерата, который участвует в регуляции тканевого дыхания. Известно, что гипофосфатемия тесно связана с нарушением контрактильности диафрагмы и затрудняет лечение дыхательной недостаточности. Время на механической вентиляции и время пребывания в ОРИТ выше у пациентов с гипофосфатемией. Гипофосфатемии также может способствовать повышенное потребление глюкозы из-за быстрого внутриклеточного сдвига фосфора для использования в аденозинтрифосфат-генерирующем пути. Магний необходим для клеточного метаболизма, а также является компонентом, играющим важную роль в сокращении мышц. Гипомагниемия легко возникает у больных ОРДС при использовании диуретиков, одновременно с гипофосфатемией и/или гипокалиемией (M. Aubier, D. Murciano, Y. Lecocguo et al., 1995).

Необходимость назначения антиоксидантов в фазе выраженной дыхательной недостаточности связана с развивающимися при ОРДС нарушениями в антиоксидантной системе организма человека, а именно — со снижением уровней токоферола, аскорбиновой кислоты, b-каротина и селена. Планового назначения микро­элементов в соответствии с рекомендуемыми суточными дозами недостаточно для компенсации повышенных требований.

На сегодняшний день, несмотря на признание потенциально благотворной роли антиоксидантов в лечении воспалительных реакций, нет никаких конкретных рекомендаций (кроме суточной дозировки) по применению их у пациентов с ОРДС. В питательных смесях должны быть предоставлены и полиненасыщенные жирные кислоты, такие как гамма-линоленовая (ГЛК) и эйкозапентаеновая (ЭПК) кислоты, которые уменьшают агрегацию тромбоцитов и синтез провоспалительных агентов. ГЛК и ЭПК снижают уровень связанных с воспалительным каскадом метаболитов арахидоновой кислоты, тромбоксана А2 и простагландина Е2, повреждающих легкие при ОРДС (A.K. Wennberg, J.L. Nelson, S.J. DeMichele, A.M. Campbell, 1997; P.G. Metnitz, C. Bartens, M. Fischer, 1999).

При острых и особенно хронических заболеваниях легких в результате уменьшения эндогенной анаболической активности даже незначительные катаболические процессы увеличивают риск прогрессирования заболевания. Использование анаболических агентов, особенно анаболических стероидов, снижает катаболизм и увеличивает мышечную массу (S. Yeh, B. DeGuzman, T. Kramer, 2002). Метаанализ CHEST (2000) также продемонстрировал превосходную корреляцию между увеличением массы тела и улучшением функции легких.

Таким образом, оптимальная нутритивная поддержка у больных в критических состояниях позволяет добиться снижения частоты госпитальных пневмоний на 20–25 %, сокращения частоты раневой инфекции — на 15–40 %, уменьшения сроков проведения ИВЛ, сокращения длительности синдрома полиорганной недостаточности, уменьшения сроков пребывания в ОРИТ в стационаре в среднем на 25 %, снижения послеоперационной летальности на 8–15 %, повышения качества жизни пациента и уменьшения расходов на лечение. Что касается рекомендации к нутритивному обеспечению при дыхательной недостаточности, то калораж, рекомендованный больным с ОРДС, должен составлять 25–30 ккал/кг в сутки. При сепсисе и травме потребность в белках варьирует в пределах от 1,2 до 2 г/кг в сутки с учетом наличия или отсутствия почечной или печеночной недостаточности. Углеводы в количестве, превышающем 5 мг/кг в минуту, могут увеличить дыхательный коэффициент более 1 и значительно увеличить работу дыхания у больных с ОДН. Нельзя забывать, что перекармливание вызывает значительное увеличение производства двуокиси углерода и может быть клинически значимым у больных с ОРДС. Поэтому пациентам рекомендуется низкоуглеводная/высоколипидная формула (Al-Saady study, 1999; D.S. Dark et al., 2002; M.E. Lekka et al., 2004; Canadian Clinical Practice Guideline, 2007).

Метаболические осложнения парентерального питания были представлены в докладе кандидата медицинских наук, старшего научного сотрудника Российского онкологического научного центра им. Блохина О.А. Обуховой. Парентеральное питание — это неестественное питание, которое применяется в основном при невозможности адекватного естественного или энтерального питания или как дополнение к естественному или энтеральному питанию при возникших экстремальных или критических состояниях. Метаболический ответ, возникающий вслед за системным повреждением, универсален. Первая фаза — Ebb-фаза — длится 12–24 часов, тогда как вторая фаза — Flow-фаза — более длительная и продолжается до 3 недель. Именно во второй фазе происходит значительная активация симпатоадреналовой системы, в это же время развиваются серьезные нарушения водно-электролитного баланса, повышен катаболизм белка и отмечается запрограммированная гипергликемия. Она обусловлена самим патогенетическим механизмом, который запускается после повреждения и обусловлен дисбалансом между анаболическими и катаболическими гормонами. Вследствие этого повышается продукция эндогенной глюкозы, снижается чувствительность периферических тканей к инсулину с развитием персистирующей гипергликемии.

Метаболические осложнения парентерального питания могут возникать при любой длительности парентерального питания. Достаточно часто метаболические осложнения возникают из-за отсутствия предварительного детального клинико-лабораторного обследования или недостаточной коррекции водно-электролитных расстройств, неточной оценки питательного статуса либо же отсутствия клинико-лабораторного мониторинга.

К метаболическим нарушениям при проведении парентерального питания относят изменения уровня глюкозы (гипер- и гипогликемия), развитие гиперосмолярного синдрома (осмолярность > 305 мосмоль/л) и гиперхлоремического ацидоза, дефицит или избыток основных электролитов, развитие гепатотоксичности, гиперволемии, гипертриглицеридемии. Что касается гипергликемии, допустима умеренная гипергликемия до 10,5 ммоль/л, которая не увеличивает пост­операционную летальность и не влияет на выживаемость пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Условно метаболические осложнения подразделяют на дефицитные состояния и острые метаболические расстройства. К дефицитным состояниям относят дефицит электролитов, микроэлементов, витаминов, эссенциальных жирных кислот, особенно при назначении двухкомпонентного питания, а также гиповолемию (L. Sobotka et al., 2009; A.L. Ba­ker et al., 1987). Из острых метаболических состояний наиболее важными являются рефидинг-синдром (синдром возобновления питания) и гипофосфатемия, так как симптомы этих осложнений разнообразны и зачастую сложно связать каждый из их симптомов в единый синдром. Так, для гипофосфатемии характерны парестезии, атонии, спутанность сознания, судорожный синдром, слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз, которые появляются при нарушенном парентеральном питании, когда внутривенно поступает одна глюкоза, что приводит к резкому снижению уровня фосфата. Гипофосфатемия также развивается при синдроме восстановленного питания (V.P.I. Fernandes et al., 2009; A.L. Baker et al., 1987). Рефидинг-синдром, как правило, наблюдается у больных с низкой массой тела, а также при интенсивном начале искусственного питания, как энтерального, так и парентерального, и включает ряд симптомов, в частности снижение содержания значимых ионов: P, Mg, Ca, тиаминовую недостаточность, а также накопление жидкости (P.L. Marino, 1996).

Поддержание нормогликемии является одним из важных этапов ведения больных, находящихся в критическом состоянии. Но в «погоне» за нормогликемией зачастую приходится сталкиваться с не менее тяжелым осложнением, чем гипергликемия, — гипогликемией, симптомы которой хорошо известны — это общая слабость, беспокойство, чувство дрожи, голода, сердцебиение, потливость, дез­ориентация с быстро прогрессирующим нарушением сознания и развитием комы. Причинами развития гипогликемии могут быть передозировка инсулина для поддержания нормогликемии, внезапное прекращение инфузии глюкозы или замедление скорости ее введения (N. Meadows, 1998). Сегодня оптимальной скоростью инфузии глюкозы считается 2–5 мг/кг массы тела/мин (около 200–500 г/сут при массе тела 70 кг). Именно такая скорость позволяет подавить продукцию эндогенной глюкозы, улучшить утилизацию углеводов, на 80 % подавить глюконеогенез.

В целом несбалансированное парентеральное питание часто является причиной различных метаболических расстройств. Но кроме дефицита или дисбаланса основных нутриентов и микроэлементов необходимо проводить коррекцию витаминной недостаточности, возникающей у больных в критических состояниях. Потребность организма человека в витаминах удовлетворяется в повседневной жизни с продуктами питания, что в критических состояниях становится невозможным. В то же время дефицит витаминов приводит к нарушению важных биохимических процессов. Так, дефицит витамина В1 (тиамина пирофосфата), являющегося кофактором четырех ключевых ферментов (пируватдегидрогеназы, a-кетоглутарат-дегидрогеназы (цикл Кребса), a-кетодегидрогеназы (преобразование разветвленных аминокислот) и транскетолазы (пентозофосфатный путь), вызывает накопление пирувата и лактата, уменьшение образования ацетил-СоА и последующее снижение концентрации ацетилхолина и подавление активности ЦНС, а также снижение активности пентозофосфатного пути приводит к уменьшению уровня NADPH, необходимого для синтеза жирных кислот и синтеза миелина (периферическая нейропатия).

Таким образом, рекомендации ESPEN с целью предотвращения развития метаболических осложнений предлагают использование стандартных форм полного трехкомпонентного парентерального питания с добавлением поливитаминных комплексов, электролитов и микроэлементов (при необходимости). При использовании стандартных формул полного трехкомпонентного парентерального питания необходимы мониторинг лабораторных показателей и коррекция водно-электролитных нарушений.

Второй доклад кандидата медицинских наук, старшего научного сотрудника Российского онкологического научного центра им. Блохина О.А. Обуховой был посвящен безопасным уровням гликемии при проведении полного парентерального питания.

В развитии гипергликемии играет роль дисбаланс инсулина и контринсулярных гормонов: гормона роста, кортизола, адреналина, глюкагона, ФНО-a, а также ИЛ-1, -2, -6, что приводит к повышению продукции эндогенной глюкозы на фоне снижения чувствительности периферических тканей к инсулину. Из факторов, влияющих на степень гликемии, наибольшее клиническое значение имеют адекватность обезболивания, лекарственная полипрагмазия, наличие сопутствующих заболеваний (цирроза печени, ожирения), органной недостаточности, развитие ятрогенной гипер- и гипогликемии.

С целью оценки клинических эффектов интенсивной инсулинотерапии в после­операционном периоде проведено клиническое исследование, в котором приняли участие 1548 пациентов кардиохирургического профиля, находящихся на ИВЛ (G. Van den Berghe et al., 2001). Результаты исследования продемонстрировали снижение показателей смертности: общей — на 4,6 % против 8 %, при пребывании в ОРИТ более 5 дней — снижение на 45 %, уменьшение бактериемии на 46 %, полинейропатии — на 44 %.

В то же время в исследовании Normoglycemia in Intensive Care Evaluation — Survival Using Glucose Algorithm Regulation trial (NICE-SUGAR), проведенном у 6100 пациентов хирургических и терапевтических отделений интенсивной терапии, показана более низкая выживаемость пациентов, получавших интенсивную инсулинотерапию (D.E.G. Griesdale et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data // CMAJ. — 2009).

Таким образом, к недостаткам интенсивной инсулинотерапии следует отнести узкие рамки эугликемии, что сопровождается в 5–8 % случаев развитием эпизодов тяжелой гипогликемии. Поэтому необходимо круглосуточное проведение инсулинотерапии с тщательным лабораторным контролем и поддержанием уровня глюкозы £ 10,5 ммоль/л (ESPEN, 2009). С целью оценки уровня гликемии и необходимости дополнительного введения инсулина при проведении полного парентерального питания с использованием систем «три в одном» и высоким содержанием глюкозы у больных после оперативных вмешательств на органах брюшной полости проведено исследование. В нем приняли участие 30 больных (18 мужчин и 12 женщин) в возрасте 19–67 лет. 12 больным (40 %) установлен диагноз рака толстой кишки, 18 больным (60 %) — рака желудка. С целью полного парентерального питания применяли препарат ОлиКлиномель N 7 (Baxter, Бельгия, 240 г/1500 мл) за 18 часов. Скорость введения глюкозы в препарате составляет 3,69 ± 0,57 мг/кг/мин, что является оптимальной. На протяжении 24-часового периода проведения полного парентерального питания препаратом ОлиКлиномель N 7 уровень гликемии находился в допустимых значениях — до 10,5 ммоль/л.

Входящая в состав ОлиКлиномеля жировая эмульсия на оливковом масле — КлинОлеик — на 80 % состоит из олеиновой кислоты, на 20 % — из w6-полиненасыщенных жирных кислот. В ретроспективном обсервационном исследовании, проведенном у 35 взрослых больных, прооперированных на брюшной полости, полное парентеральное питание проводили в течение 10 дней. В I группе использовали жировую эмульсию MCT/LCT + w-3, во II группе — LCT (w-9). Статистически достоверных различий в динамике иммунологических параметров не обнаружено (V.E. Vilaplanaj et al., 2010).

Результаты исследования показали, что залогом успешного проведения полного парентерального питания препаратами «три в одном» является низкая скорость инфузии. Кроме того, умеренная гипергликемия не влияет на показатели водно-электролитного баланса и не требует применения инсулина, а использование ОлиКлиномеля безопасно и хорошо переносится. Входящий в состав ОлиКлиномеля КлинОлеик — это иммунонейтральная жировая эмульсия, которая не стимулирует и не подавляет иммунный ответ.

Таким образом, профилактика метаболических осложнений заключается в низкой постоянной скорости проведения питания с использованием инфузоматов, раннем переходе на энтеральное питание. Использование смесей «три в одном» (ОлиКлиномель) обеспечивает равномерное и непрерывное поступление основных фармаконутриентов в организм пациента.

Подготовила Галина Бут