Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (383) 2011 (тематический номер)

Сьогодні існують незаперечні докази, що здоров’я населення є одним із найважливіших (навіть більш важливим, ніж освіта) факторів розвитку економіки будь-якої країни та добробуту населення (Світовий банк, 1993; Комісія ВООЗ з макроекономіки та здоров’я, 2008). За останні півстоліття здатність системи охорони здоров’я впливати на здоров’я населення збільшилася в декілька разів. За визначенням ВООЗ, сучасна система охорони здоров’я повинна забезпечувати доступність медичних послуг для тих, хто їх найбільше потребує, характеризуватися високою якістю й безпечністю медичних послуг та забезпечувати максимально можливі результати для здоров’я на популяційному рівні1. Сьогодні, за даними ВООЗ, система охорони здоров’я за умови її ефективної організації може забезпечити зменшення загальної смертності у віці до 75 років на 23 % у чоловіків і на 32 % — у жінок; смертності від ішемічної хвороби серця — на 40–50 %2.

Стан здоров’я населення України на сучасному етапі розвитку оцінюється як незадовільний: високий рівень загальної смертності (16,3 на 1000 населення), що практично неухильно зростає (за даними Європейської бази даних «Здоров’я для всіх», більш високі, ніж в Україні, стандартизовані коефіцієнти смертності реєструються тільки в Росії, Казахстані й Молдавії); низькі рівні очікуваної тривалості життя (68,1 року, нижче лише в Росії, Казахстані, Туркмені­стані) і життя без інвалідності (59,2); найвищий у Європейському регіоні природний спад населення (–5,7 на 1000 населення у 2008 р.); відсутність ознак подолання епідемій туберкульозу і ВІЛ/СНІДу (захворюваність на туберкульоз перевищує показники в ЄС у 5,3 раза, а смертність від цієї причини — майже у 20 разів; захворюваність на СНІД — у 7,1, на ВІЛ — у 5 разів) (табл. 1).

Водночас можливості впливу системи охорони здоров’я на громадське здоров’я використовуються вкрай недостатньо. Про це свідчать, зокрема, матеріали широкомасштабного дослідження запобіжної смертності в Україні, проведеного Українським центром соціальних реформ. Так, за період 1995-2006 рр. позитивна динаміка смертності населення працездатного віку цілком залежала від немедичної профілактики (I група причин). Водночас смертність від причин, що можливо нейтралізувати діями системи охорони здоров’я, не змінилася або навіть зросла3. Відсутність, незважаючи на збільшення фінансування галузі, позитивної динаміки показників смертності від причин, на які охорона здоров’я за умов своєчасної діагностики та якісного лікування може впливати, свідчить, що вплив системи охорони здоров’я не лише не збільшується, а навіть зменшується (табл. 2).

Частина I. Стан системи охорони  здоров’я в Україні

Провідною проблемою української охорони здоров’я, як свідчать дані аналізу вітчизняних та міжнародних експертів, є невідповідність діючої в Украї­ні старої радянської моделі охорони здоров’я (моделі Семашка), призначеної для функціонування в умовах планової економіки, сучасним реаліям4.

Недоліки існуючої в Україні моделі охорони здоров’я перш за все проявляються:

— у зосередженості на вирішенні потреб галузі, а не на задоволенні медичних потреб населення;

— неефективності структури системи, що призводить до деформованості структури медичних послуг та неефективності використання наявних ресурсів охорони здоров’я;

— недостатності обсягів фінансування з громадських джерел, що призводить до порушення принципів справедливості та солідарності.

В Україні за роки незалежності не­одноразово започатковувалися різні реформи в сфері охорони здоров’я. Але загалом вони характеризувалися:

— відсутністю чітко позначених цілей;

— відсутністю комплексності перетворень;

— постійним переглядом стратегії реформ;

— відсутністю чіткої політики, що забезпечує виконання прийнятих рішень;

— ігноруванням науково доведених або перевірених практикою підходів, форм та методів перетворень;

— істотним впливом на прийняття рішень лобістських груп;

— низькими темпами реалізації;

— непослідовністю та супере­чли­вістю.

Характеристика основних проблем існуючої системи охорони здоров’я в Україні

1. Недоліки фінансування системи охорони здоров’я

Недостатні обсяги фінансування з державних джерел. За останнє десятиліття обсяг фінансування охорони здоров’я в Україні істотно збільшився — майже у 8 разів у фактичному вимірі, або у 2 рази в реальному вимірі з поправкою на інфляцію. Однак недостатнє фінансування галузі вважається однією з провідних проблем національної охорони здоров’я. Як свідчать дані національних рахунків в охороні здоров’я, загальні витрати на охорону здоров’я в Україні коливаються в межах 5,5–6,5 % ВВП. Такі показники характерні для ряду країн Східної та Центральної Європи. Проте співвідношення надходжень із державних та недержавних джерел фінансування в Україні є одним із найгірших на Європейському континенті.

Надмірні витрати населення на потреби охорони здоров’я. За найбільш скромними оцінками, питома вага особистих витрат населення на охорону здоров’я становить понад 40 % від загального об’єму фінансування галузі (за даними Світового банку — 2,3–3 % ВВП5). Такі фінансові інструменти, як добровільне медичне страхування та лікарняні каси, істотного впливу на обсяги фінансування не мають. Переважає пряма оплата послуг населенням. Громадяни з особистих коштів оплачують значну частину медичних послуг. Більшість населення самостійно забезпечує себе медикаментами при лікуванні не тільки в амбулаторних, але і в стаціонарних умовах. Значну частку (до 10 % від загальних витрат) становлять неформальні/тіньові платежі.

Наростання платності відбувається в хаотичній і неконтрольованій формі, без яких-небудь виражених спроб держави пом’якшити негативні наслідки цього процесу для населення.

Нерівність. Все це призводить до істотної нерівності в доступності медичної допомоги: майже 18,5 % домогосподарств не можуть одержати необхідну медичну допомогу. Факти свідчать, що поширення неформальних, неофіційних платежів відлякує від використання медичних послуг перш за все низькодохідні групи населення та сільських жителів.

У цілому, за оцінками Світового банку, платежі населення за медичні послуги в Україні більш регресивні, ніж в інших країнах європейського регіону і країнах ОЕСР, і потенційно можуть відкинути велику частину людей за межу бідності.

Надмірна децентралізація і фрагментація фінансових потоків. Поглиблює негативні тенденції в фінансуванні охорони здоров’я децентралізована чотирирівнева система розподілу бюджетних коштів на охорону здоров’я, встановлена Бюджетним кодексом 2001 р. Використання коштів, що виділяються на охорону здоров’я на кожному рівні бюджетної системи, частково перетинається. Фінансування з бюджетів різних рівнів одних і тих же видів медичної допомоги для одних і тих же категорій населення, що надаються різними за підлеглістю медичними закладами, створює умови для неефективного використання наявних ресурсів: потужності й робота медичних закладів різного рівня частково дублюють один одного. Водночас оптимізація потоків пацієнтів і структури медичного обслуговування стикається з важко вирішуваною проблемою відповідного перерозподілу об’ємів фінансування медичних установ між бюджетами. Фінансові ресурси в охороні здоров’я дезінтегровані, перш за все через надмірну фрагментацію коштів, що виділяються на охорону здоров’я (аж до рівня селищної ради), а механізми інтеграції практично не діють.

Посилює фрагментацію фінансових потоків існування відомчих систем охорони здоров’я. В Україні, крім системи охорони здоров’я, що знаходиться у віданні МОЗ України, існує низка паралельних медичних служб систем міністерств та відомств (14), на фінансування яких витрачається 42,3 % видатків на охорону здоров’я з державного бюджету. Наявність відом­чих систем охорони здоров’я також обертається підтримкою дублюючих один одного потужностей медичних установ і, відповідно, неефективним використанням державних коштів, що виділяються на охорону здоров’я.

У результаті фрагментація пулів фінансових коштів і дублювання послуг охорони здоров’я не дозволяють оптимізувати процес надання медичної допомоги і сприяють уживанню неефективних методів надання послуг.

Неадекватні методи фінансування медичних закладів. Діючі механізми кошторисного фінансування медичних установ не створюють у них стимулів до підвищення якості медичних послуг і ефективності використання ресурсів. Крім того, формування кошторису закладу на старих радянських підходах, що базуються на їх потужності, тобто залежно від чисельності ліжок і персоналу в установах охорони здоров’я, а не від потреб населення в медичній допомозі, створює неадекватні стимули до екстенсивного розвитку галузі, збереження надмірної й неефективної інфраструктури (зокрема, шляхом невиправданого збільшення числа амбулаторних консультацій, не обґрунтованих госпіталізацій, подовження термінів госпіталізації і ін.). Об’єм і якість виконуваної роботи при цьому не враховуються.

Неадекватна система оплати праці медичного персоналу. В Україні заробітна плата медичного персоналу залишається занадто низькою. Середній розмір заробітної плати по галузі значно нижчий, ніж в інших секторах економіки (порівняно з усіма галузями — в 1,6 раза; порівняно із зарплатою у промисловості — в 1,8 раза). Порівняно з сусідніми країнами Центральної та Східної Європи і навіть СНД рівень зарплати нижчий у 5–10 разів. Оплата праці медичного й іншого персоналу здійснюється на основі ставок (посадових окладів), що практично не диференціюються залежно від спеціальності й характеру виконуваної роботи. У переважній більшості випадків оплата праці персоналу в установах охорони здоров’я здійснюється лише за відпрацьований час без реального врахування об’ємів, якості й ефективності роботи того або іншого співробітника. Преміювання та встановлення будь-яких надбавок до зарплати (окрім доплати за часткове заміщення вакантних штатних посад, надбавок за стаж і кваліфікаційну категорію, що є обов’язковими) відбуваються досить рідко, передусім через дефіцит фінансування, та здійснюються за відсутності чітких критеріїв, що позбавляє більшість працівників стимулів до більш ефективної та якісної роботи.

Такі рівні оплати праці не можуть залучити і тим більше утримати кадри, особливо молоді, у системі охорони здоров’я. У результаті в останні роки ми отримуємо ситуацію, що характеризується значними масштабами переходу медичних працівників до інших секторів економіки або еміграції, частіше в сусідні європейські країни. Ще однією перешкодою для впровадження ефективніших форм організації оплати праці персоналу є відсутність правових можливостей використання в медичних установах контрактної форми трудового договору. У той час використання саме цього інструмента стимулювало б вироблення чітких критеріїв оцінки діяльності кожного працівника й забезпечило би більш прозоре регулювання взаємних зобов’язань адміністрації та співробітників, у тому числі й щодо методів і підходів до оплати праці.

В цілому існуюча система фінансування охорони здоров’я не забезпечує результативного захисту населення від фінансових ризиків, пов’язаних із необхідністю оплати медичних послуг у випадку захворювання6, та не сприяє ефективному використанню ресурсів системи.

2. Неефективність структури медичного обслуговування

Як свідчать матеріали низки досліджень, головною перешкодою для ефективного функціонування системи охорони здоров’я в Україні є неефективність її структури на всіх рівнях системи медичного обслуговування, що заважає виробленню медичних послуг, які відповідають потребам населення в медичній допомозі.

В Україні не існує чіткого розподілу на служби первинної та вторинної допомоги. До виконання функцій первинної допомоги фактично залучаються всі спеціалісти поліклініки, що призводить до надмірного використання спеціалізованої амбулаторної допомоги. З загального числа позалікарняних закладів Міністерства охорони здоров’я близько половини (56,2 %) призначені для надання виключно первинної медичної допомоги (сільські та міські лікарські амбулаторії, амбулаторні відділення сільських дільничних лікарень), 28,1 % — надають і первинну, і вторинну амбулаторну допомогу (поліклініки, поліклінічні відділення міських лікарень для дорослого та дитячого населення, центральних районних лікарень). Лише 27 % фахівців первинної ланки становлять лікарі загальної практики — сімейні лікарі7.

Первинна ланка практично не впливає на медичний маршрут пацієнта. Самостійно звертаються до лікарів-спеціалістів майже третина (29,5 %), до стаціонарів — 16,9 % пацієнтів. У результаті рівень обслуговування в 65,9 % випадків не відповідає тяжкості їх стану та перебігу захворювання, у 43,2 % — надання медичної допомоги відбувається на більш високих, ніж необхідно, рівнях.

Надлишкова кількість стаціонарних закладів та лікарняних ліжок. Чисельність стаціонарів більше ніж вдвічі перевищує аналогічний показник країн Європи, що призводить до розпорошення ресурсів та низької якості (рис. 1). Частка малопотужних лікарень до 50 ліжок у загальній чисельності всіх лікарень становить 12 %. Загальна забезпеченість ліжками на 10 000 населення (незважаючи на те що в Україні відбулося скорочення ліжкового фонду майже на третину) залишається досить високою — 9,73 за даними Держкомстату, що в 1,7 раза перевищує аналогічні показники в країнах ЄС та в 1,4 раза — в Європейському регіоні в цілому (рис. 1).

Як відомо, створені в охороні здоров’я потужності, навіть надлишкові, все одно утилізуються (закон Ремера (Roemer’s Law) — «створене лікарняне ліжко не залишиться незайнятим»8), що підтверджується статистичними даними щодо використання стаціонарної допомоги: в Україні рівень (21,9 %) та тривалість госпіталізації (13,3 дня) істотно перевищують середньоєвропейські показники (19,2 % та 10,4 дня) та показники у країнах ЄС (18,0 % та 9,2 дня)9 (рис. 2). Від 30 до 50 % пацієнтів госпіталізуються не­обґрунтовано10, 11.

Надмірна спеціалізація лікарень. Вторинна медична допомога надається переважно багато профільними міськими та районними лікарнями. Водночас існує також широка мережа психіатричних, протитуберкульозних, дерматовенерологічних, офтальмологічних та інших лікарень, що негативно впливає на комплекс­ність медичної допомоги при лікуванні основного захворювання. Так, супутня патологія враховується лише у 27,5 % випадків, при тому, що в 66,2 % випадків її наявності вона впливає на перебіг основного захворювання.

Відсутність диференціації ліжкового фонду залежно від інтенсивності лікування. У стаціонарах вторинного рівня на одному й тому ж ліжку можуть отримувати медичну допомогу хворі, які потребують інтенсивного, протирецидивного лікування, медико-соціальної допомоги, термінальні хворі, хоч надання допомоги різним групам пацієнтів потребує застосування різних технологій та відповідної організації лікувально-діагностичного процесу. Так, із загального числа обґрунтовано госпіталізованих у стаціонари терапевтичного профілю 62,8 % потребують інтенсивного лікування, 23,3 % — планового лікування, 8,9 % — медико-соціальної допомоги, 1,8 % — відновлювального лікування.

Слабкі функціональні відмінності між лікарнями вторинного та третинного рівнів. За визначенням третинна медична допомога — це забезпечення великим медичним центром (зазвичай таким, що обслуговує регіон або усю країну і оснащений складним технологічним і допоміжним устаткуванням) надання високоспеціалізованих медичних і хірургічних послуг при незвичайних і складних медичних проблемах. Однак в Україні границі між вторин-  ним і третинним рівнями стаціо­нарної допомоги досить розмиті. Наприклад, за існуючими оцінками, 36 % пацієнтів, госпіталізованих в обласні лікарні для надання їм третинної медичної допомоги, фактично потребували вторинної допомоги12. Їх лікування в обласних лікарнях через устаткування закладів більш складним оснащенням має більшу вартість, ніж лікування в міських або районних лікарнях.

Існування паралельних систем лікарняних послуг різного підпорядкування (відомчих, державних, комунальних).

Висока зношеність основних фондів в державних та комунальних медичних закладах — частка фізично та морально зношеної техніки у 2007 р. становила 60–70 %. Значна частка обладнання відпрацювала 20–25 років, що у 2–3 рази перевищує його технічний ресурс. Близько половини лікарень вторинного рівня не мають умов для надання інтенсивної медичної допомоги пацієнтам.

Наведені дані свідчать, що наявні ресурси охорони здоров’я України розпорошені, а структура медичних послуг істотно деформована, що може призвести до загострення проблем медичного обслуговування населення, особливо в умовах фінансово-економічної кризи.

3. Низька якість медичної допомоги

Проблеми забезпечення й оцінки якості медичної допомоги населенню є одними з найважливіших для будь-якої системи охорони здоров’я.

Перетворенням, спрямованим на поліпшення якості медичного обслуговування, в Україні приділяється значна увага. З 1999 р. за рішенням уряду всі установи охорони здоров’я незалежно від форми власності підлягають обов’язковій акредитації з періодичністю 1 раз на три роки, а з 2001 р. відповідно до закону «Про ліцен­- зування» обов’язкового характеру набуло і ліцензування медичної практики в установах охорони здоров’я усіх типів. Проте відсутність системи стимулів при використанні результатів ліцензування й акредитації (наприклад, виключення з ліцензії деяких видів медичної практики, не забезпечених необхідними умовами; або відбір постачальників медичних послуг для їх фінансування за рахунок бюджетних коштів залежно від міри гарантованості якості медичного обслуговування), а також комплектування ліцензійних і акредитаційних комісій винятково органами управління охороною здоров’я сприяло перетворенню цих механізмів на досить формальні інструменти внутрішньовідомчої експертизи.

Наприкінці 90-х років ХХ століття стартував і процес розробки медичних стандартів. За 10 років (1999–200) були створені стандарти у формі клінічних протоколів практично по всіх медичних спеціальностях. Проте більшість із них розроблені експертним методом без використання даних доказової медицини, а впровадження не підкріплюється адекватними стимулами, не проводиться моніторинг ефективності їх використання.

Певна частина лікарів до цього часу не ознайомлена з чинними в Україні медичними стандартами, ще більша кількість лікарів знають, але не використовують їх у своїй роботі. Так, із загального числа лікарів-анестезіологів ознайомлено з протоколами близько 80 %, а використовує в практичній діяльності лише 52–63 % фахівців із цієї спеціальності.

Методична недосконалість та незавершеність розробки різних інструментів підвищення якості, а голов­не — формальність їх застосування та відсутність дієвої системи управління якістю з застосуванням відповідних стимулів для медичного персоналу дозволили отримати певні локальні й нетривалі результати, але не призвели до поліпшення якості медичного обслуговування в країні13.

У цілому в Україні рівень якості медичної допомоги, за даними експертних оцінок, досить низький — інтегральний показник якості лікування становить приблизно 56 %. Невідповідним стану пацієнта (неадекватним) лікування визнане у 40,1–83,0 % хворих стаціонарних закладів14. Населення невдоволене якістю надання медичної допомоги, про що свідчать результати соціологічних опитувань — більшість опитаних оцінює якість послуг з охорони здоров’я як низьку. Низька якість медичної допомоги обмежує можливості впливу на здоров’я населення та призводить до марнотратного витрачання обмежених коштів системи.

Проблеми медикаментозного забезпечення

Важливим сегментом системи охорони здоров’я, стан якого викликає справедливі нарікання населення, є медикаментозне забезпечення. Воно поглинає третину загальних витрат на функціонування галузі, але лише близько 4–5 % цих витрат покривається за рахунок бюджету, всі інші лягають тягарем на плечі споживачів. Навіть для стаціонарного лікування 86,7 % вартості ліків сплачується пацієнтами. Така ситуація в поєднанні з ліберальним (безрецептурним) відпуском більшості лікарських засобів значно збільшує ступінь свободи перш за все фармацевтичних працівників у заміні дешевих ліків дорогими (рис. 3).

Середньозважена вартість кошика лікарських засобів за три роки виросла на 28 %, з яких 10 % обумовлені інфляцією, 2 % — появою на ринку нових дорогих ліків, основна частка подорожчання пов’язана з заміною на різних етапах обслуговування (лікарем або провізором) у межах однієї групи дешевих ліків більш дорогими (рис. 3).

Існуюча система закупівель лікарських препаратів також потребує оптимізації.

У ряді випадків закупівля ліків і їх розподіл відбуваються без урахування реальної потреби в них медичних закладів як за об’єму, так і за номенклатурою, ціни на препарати, незважаючи на наявність тендерних процедур закупівлі, у ряді випадків бувають завищеними.

Система державного контролю за цінами на фармакологічні препарати, державний контроль за безпечністю ліків недостатньо ефективні. Зокрема, в країні також відсутня система виявлення та обліку фальсифікованих препаратів, однак, за даними ВООЗ, їх питома вага сягає 20 %. Більшість фальсифікатів — це підробка продукції вітчизняного виробництва, що здійснюється безпосередньо в країні.

Частина II. Обґрунтування шляхів реформування системи охорони здоров’я

В останні роки було зроблено певні кроки стосовно запровадження системних реформ в охороні здоров’я. Був затверджений Національний план розвитку системи охорони здоров’я на 2008–2010 рр., підготовлена і передана до Верховної Ради України нова редакція Основ законодавства охорони здоров’я в України, затверджено Концепцію розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини. Однак досі реального реформування не відбулося.

І тому сьогодні система охорони здоров’я в Україні нагально потребує послідовних та глибоких інституціональних та структурних перетворень, спрямованих на поліпшення здоров’я населення та задоволення його справедливих потреб у медичній допомозі.

Провідними напрямками перетворень у системі охорони здоров’я України визначені:

1. Підвищення ефективності функціонування системи охорони здоров’я.

2. Підвищення якості медичного обслуговування.

3. Підвищення доступності ліків.

4. Запровадження соціального медичного страхування.

5. Запровадження професійного менеджменту.

6. Моніторинг та аналіз здоров’я, доступності та ефективності медичної допомоги.

1. Підвищення ефективності функціонування системи охорони здоров’я

1.1. Центральна роль у реалізації цього напрямку належить структурній реорганізації системи відповідно до потреб населення в різних видах медичної допомоги.

На первинному рівні

Для структурної реорганізації та розвитку системи ПМСД на засадах сімейної медицини розроблено програму, що подана до Верховної Ради України, до якої плануємо внести доповнення стосовно терміну виконання (збільшення до 10 років на період до 2019 року) та обсягів фінансування з бюджетів різних рівнів у обсязі 12 млрд грн. У структурному плані в цій програмі передбачено:

— проведення чіткого розмежування первинної та вторинної медичної допомоги;

— створення мережі закладів первинного рівня, переважно у вигляді амбулаторій загальної практики/сімейної медицини (ЗП/СМ) у сільській місцевості переважно на 2 лікарі, у міській — на 4 лікарі та їх устаткування відповідно до затверджених табелів оснащення з різними моделями для міської та сільської місцевості:

а) у сільській місцевості — шляхом реорганізації сільських лікарських амбулаторій, амбулаторних відділень сільських дільничних лікарень та частини поліклінічних відділень центральних районних (ЦРЛ) та районних (РЛ) лікарень, великих ФАПів. У зв’язку з тим що на рівні ФАПів, які обслуговують до 300 осіб, надається низькопродуктивна та в більшості випадків неякісна медична допомога, пропонується на рівні місцевих громад розглянути питання про їх закриття при паралельному розвитку мережі амбулаторій ЗП/СМ;

б) у міській місцевості — шляхом реорганізації та перепрофілювання частини поліклінік та поліклінічних відділень багатопрофільних дорослих та дитячих лікарень, відкриття нових закладів, наближених до місця проживання населення.

З метою оптимізації керованості закладів первинної ланки, використання фінансових ресурсів, що виділяються на первинну допомогу, фінансової сталості закладів ПМСД планується створення Центрів первинної медико-санітарної допомоги. До складу Центрів — закладів з правами юридичної особи — входять амбулаторії ЗП/СМ та ФАПи, що забезпечують надання первинної лікарської та долікарської допомоги населенню окремого сільського району, або міста чисельністю від 30 до 100 тис. осіб.

До функції Центру входить: укладання договорів із замовником на надання послуг первинної допомоги, планування, координація діяльності закладів ПМСД, що входять до складу Центру, забезпечення якості медичної допомоги, облік та звітність, фінансовий менеджмент, визначення й розподіл стимулюючих виплат для працівників (рис. 4).

На вторинному рівні

З огляду на дані доказового менеджменту та найкращого світового досвіду з метою покращання якості вторинної медичної допомоги з одночасним підвищенням ефективності використання наявних ресурсів, усунення невиправданого дублювання медичних послуг пропонується диференціація лікарень, виходячи з інтенсивності медичної допомоги, що надається:

— на лікарні інтенсивної допомоги — для надання цілодобової медичної допомоги, лікування хворих із гострими станами, що потребують високої інтенсивності лікування та догляду (наприклад, інфаркт міокарда, інсульт, гостра кровотеча тощо). Ресурсне забезпечення лише лікарень цього типу потребує інтенсивних технологій, спеціалізованого, високовартісного діагностичного та лікувального обладнання, наявності служби ре­анімації та інтенсивної терапії, служби екстреної діагностики;

— лікарні для проведення планового лікування — для проведення повторних курсів протирецидивної терапії або доліковування з використанням стандартних схем лікування;

— лікарні для відновлювального лікування — для відновлення функцій, порушених у результаті захворювання чи травми, з метою або попередження інвалідності, або реабілітації інвалідів, потребують спеціального обладнання (фізіотерапевтичного, тренажерів для лікувальної фізкультури);

— хоспіси — надання паліативної допомоги та психологічної підтримки термінальним (безнадійно) хворим, потребують спеціального оснащення для надання допомоги та догляду, а також спеціально підготовленого, переважно сестринського персоналу та широке залучення волонтерів;

— лікарні для медико-соціальної допомоги — забезпечення догляду та надання соціальної й паліативної допомоги хронічним хворих, цей заклад потребує мінімального діагностичного та лікувального обладнання, обслуговування забезпечується переважно сестринським персоналом.

Головну роль мають відігравати багатопрофільним лікарням для надання інтенсивної допомоги, передусім екстреної медичної допомоги, оскільки саме від їх діяльності залежить життя та здоров’я пацієнтів. Саме ці лікарні в розвинених країнах світу становлять близько 90 % всіх стаціонарів. Для ефективної діяльності такі лікарні мають обслуговувати не менше ніж 100–200 тис. населення і виконувати не менше ніж 3000 оперативних втручань та приймати не менше ніж 400 пологів на рік.

Проведення зазначених перетворень може бути здійснене при існуючому адміністративно-територіальному розподілі шляхом створення госпітальних округів, що об’єднують заклади декількох сільських районів або міст та районів залежно від щільності та характеру розселення населення, з урахуванням стану транспортних комунікацій, матеріально-технічного та кадрового потенціалу стаціонарів, профілів їх діяльності та структури медичних послуг.

Структура госпітального округу включає: багатопрофільну лікарню інтенсивного лікування (організується на базі потужних ЦРЛ або міських лікарень); лікарні для відновного лікування — відповідно до потреби; хоспіс — один на округ; заклади медико-соціальної допомоги/сестринського догляду (всі зазначені типи закладів організуються на базі ЦРЛ, РЛ або міських лікарень, що не задіяні як лікарні для інтенсивного лікування); лікарні для планового лікування хронічних хворих у кожному сільському адміністративному районі, місті без районного поділу або в районі міста з районним поділом (організуються на базі ЦРЛ, РЛ або міських лікарень, що не задіяні як лікарні для інтенсивного або відновного лікування, хоспісної допомоги) (рис. 5, 6). Зразкова структура лікарень різних типів наведена в табл. 3. Забезпечення діагностичних досліджень для потреб первинної ланки та планова амбулаторна спеціалізована допомога будуть надаватися поліклінічними відділеннями лікарень планового лікування або консультативно-діагностичними поліклініками. У гострих випадках амбулаторна спеціалізована допомога буде надаватися спеціалістами лікарень інтенсивної допомоги.

Планується поступове, виважене об’єд­нання багатопрофільних і монопрофільних або спеціалізованих закладів.

Передбачається такий порядок надходження пацієнтів до структур вторинної медичної допомоги:

— до лікарень інтенсивного лікування — доставка санітарним транспортом або самозвернення пацієнтів;

— до стаціонарів та поліклінічних відділень лікарень планового лікування хронічних хворих — за скеруванням лікаря первинної ланки;

— до лікарень відновного лікування — за скеруванням лікаря первинної ланки; лікарів лікарень інтенсивного лікування, лікарів-спеціалістів поліклінічних відділень лікарень планового лікування хронічних хворих, лікарів закладів третинного рівня за погодженням із лікарями первинної ланки;

— до лікарень медико-соціальної допомоги та хоспісів — за скеруванням лікаря первинної ланки.

Всі типи закладів повинні бути до- або переоснащені відповідно до визначених функцій. Проведені розрахунки показують, що витрати на дооснащення лише підрозділів інтенсивної терапії при запропонованій моделі організації вторинної допомоги на 27,4 % менше, ніж затрати на відповідне дооснащення всієї існуючої мережі. Не говорячи вже про те, що концентрація інтенсивної допомоги дозволить покращити її якість за рахунок підвищення кваліфікаційного рівня медичних працівників через збільшення обсягу втручань.

Управління закладами вторинного рівня, що входять до складу госпітального округу, буде покладатися або виключно на обласне управління охорони здоров’я, або частина управлінських функцій, що стосуються координації діяльності закладів усередині округу, делегується об’єднанням цих закладів у вигляді корпорацій. Оптимальний варіант управління буде визначено після проведення апробації в пілотних регіонах.

Швидка медична допомога

Існує багато проблем у функціонуванні швидкої та невідкладної допомоги, основними з яких є значна частка роботи, що не властива функціям швидкої допомоги, зокрема виїзди до хронічних хворих, виїзди з метою введення знеболювальних препаратів онкологічним хворим, велика тривалість доїзду, непрофільність виїздів спеціалізованих бригад. У рамках запланованих реформ передбачається:

— розділити функції швидкої та невідкладної допомоги й передати невідкладну допомогу як функцію на первинний рівень;

— звільнити служби швидкої допомоги щодо проведення знеболювання онкологічним хворим удома і передати це завдання на первинний рівень шляхом отримання ліцензій структурами первинної допомоги на введення наркотичних препаратів та забезпечення первинної ланки сучасними знеболювальними засобами неопіоїдного характеру;

— станції швидкої допомоги ввести до складу госпітального округу, їх потужність та кількість підстанцій формувати так, щоб забезпечити дотримання ключового критерію діяльності служби — часу доїзду до хворого/постраждалого в межах 10 хвилин у місті, 20 хвилин у сільській місцевості;

— забезпечити надання швидкої допомоги переважно фельдшерськими бригадами, оснащеними та навченими до використання відповідних клінічних протоколів.

На третинному рівні

На третинному рівні надається високо­спеціалізована, високотехнологічна медична допомога обласними лікарнями та клініками НДІ.

З метою підвищення якості медичної допомоги та ефективності використання потенціалу обласних лікарень та вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації пропонується створення університетських клінік — об’єднання цих закладів у формі корпорації відповідно до чинного законодавства, базовим елементом якої є обласна клінічна лікарня. Університети та наукові установи передають частину коштів та ресурсів на виконання спільної діяльності. Також частину ресурсів, зокрема ліжковий фонд, передають інші спеціалізовані медичні заклади обласного рівня — дитячі, диспансери тощо. Університетська клініка — невід’ємна складова системи охорони здоров’я регіону, основною метою якої є задоволення визначених потреб населення в медичній допомозі третинного рівня. Водночас університетська клініка також використовується як клінічна база для до- і післядипломної підготовки та проведення пріоритетних наукових досліджень.

Що стосується клінік НДІ, які обслуговують населення всієї країни, стратегічне управління ними в рамках національної системи охорони здоров’я здійснюється МОЗ України. Доцільним було б встановити консолідоване державне замовлення на обсяги медичної допомоги на основі планових показників її надання згідно з чисельністю пролікованих хворих, а також вимоги до результатів надання високоспеціалізованої, високотехнологічної допомоги шляхом обліку та аналізу персоніфікованої інформації про них. Надання високоспеціалізованої високотехнологічної допомоги в обласних лікарнях та університетських клініках здійснюється за направленнями закладів вторинного рівня. Надання допомоги клініками НДІ — за направленнями обласних управлінь охорони здоров’я в обсягах, які відповідають квотам, що визначені МОЗ України.

Умови для проведення  структурних реформ державного сектора охорони здоров’я:

а) первинного рівня медичної допомоги:

— розмежування первинного та вторинного рівнів допомоги;

— об’єднання фінансових ресурсів для надання ПМСД на районному/міському рівнях;

— вільний вибір лікаря ЗП/СМ, який визначає медичний маршрут пацієнта;

б) вторинного рівня медичної допомоги:

— об’єднання фінансових ресурсів для надання вторинної допомоги на обласному рівні, що дозволить раціоналізувати планування мережі закладів, усунути невиправдану фрагментацію системи охорони здоров’я та створити реальні управлінські механізми для вирішення проблем реструктуризації мережі закладів регіональної охорони здоров’я, зокрема функціональної диференціації стаціонарів залежно від інтенсивності надання госпітальної допомоги;

— проведення місцевими органами виконавчої та представницької влади підготовчої роботи до здійснення структурних перетворень;

в) третинного рівня медичної допомоги:

— визначення МОЗ України квот для клінік НДІ для надання високо­спеціалізованої високотехнологічної допомоги для всіх рівнів;

г) всіх рівнів надання медичної допомоги:

— перегляд і підвищення вимог до ліцензування та акредитації, здійснення деформалізації цих процесів;

— передача в оперативне управління ресурсів усіх закладів охорони здоров’я первинного рівня на районний/міський, вторинного — на обласний рівень.

Все це потребує відповідних змін до чинної нормативної бази, і в першу чергу до Основ законодавства України про охорону здоров’я, проект якого знаходиться на розгляді у Верховній Раді України, та Бюджетного кодексу України.

Приватний сектор

Необхідним є підвищення ролі приватного сектора в охороні здоров’я, його частка поки що дуже незначна, але він володіє сучасними діагностичними та лікувальними технологіями. Планується зрівняти у правах державний та приватний сектор при виконанні державного замовлення за умови надання ними медичних послуг відповідно до визначених державою медичних стандартів та цінової політики.

Особлива увага приділяється сприянню створення приватних загальнолікарських практик шляхом надання в оренду необхідних приміщень і обладнання на пільгових умовах.

Відомча медицина

Для ліквідації дублювання відом­чих і територіальних систем охорони здоров’я та створення єдиного медичного простору передбачається:

— сконцентрувати всі кошти з державного бюджету на рівні Міністерства охорони здоров’я України;

— передати заклади, що знаходяться у відомчому підпорядкуванні, на територіальний рівень, за винятком медичної служби Міністерства оборони, СБУ та структур промислової медицини (наприклад, огляди машиністів залізничного транспорту та пілотів перед поїздками/польотами, психологічне тестування та реабілітація працівників МВС тощо).

Господарський статус медичних організацій

В Україні серед наукової та політичної еліти популярною є ідея надання медичним закладам більшої самостійності шляхом зміни їх господарського статусу, так звана автономізація медичних закладів та перетворення їх на державні/комунальні некомерційні підприємства.

Головними аргументами за розширення границь самостійності медичних закладів є:

1) створення можливостей та стимулів для медичних організацій для раціонального господарювання: планування та організація господарської діяльності, у т.ч. можливість перерозподілу коштів за різними напрямками витрат; управління людськими ресурсами (планування кількості, набір персоналу та його оплату); управління матеріально-технічними ресурсами (кількість ліжок та інтенсивність їх використання, використання обладнання приміщень);

2) створення умов для розвитку конкуренції між виробниками медичних послуг у системі громадської охорони здоров’я, що потенційно може сприяти підвищенню ефективності використання ресурсів у системі.

Однак фактичні дані, отримані при аналізі ефективності структурних перетворень у різних країнах Європи, свідчать, що надання лікарням автономії без попередньої структурної реорганізації може призвести до сповільнення темпів структурних перетворень стаціо­- нарного сектора, оскільки отримання автономії надає адміністрації лікарні певні можливості протидіяти закриттю навіть неефективного закладу, у тому числі за допомогою впливових лікарів та місцевих урядових органів1.

Впливові європейські експерти, запрошені Бюро ЄРБ ВООЗ в Україні для оцінки реформ в охороні здоров’я, що плануються Міністерством охорони здоров’я, застерігають, що автономізація медичних закладів у масових масштабах в умовах економічної кризи може призвести до погіршення умов роботи медичних закладів, оскільки високою є ймовірність того, що самостійність постачальників медичних послуг призведе до ще більшої комерціоналізації діяльності медичних закладів, масового вивільнення персоналу2. Крім того, доведеться витрачати значну частки коштів на оплату податків (оподаткування прибутку, земельного податку) та ін., від яких бюджетні установи звільнені.

Враховуючи вищенаведене, на сучасному етапі розвитку доцільно зберегти існуючий статус медичних організацій як бюджетних. Питання щодо зміни господарського статусу медичних закладів із надання їм більшої самостійності (автономізації медичних закладів) доцільно розглянути після завершення структурної перебудови галузі та виходу країни з фінансово-економічної кризи та перетворення їх на державні/комунальні некомерційні підприємства). До речі, термін «підприємство» для медичних організацій, призначених для виконання соціальної функції охорони здоров’я, є неприйнятним, оскільки асоціюється зі здійсненням підприємницької діяльності, тобто діяльності, що здійснюється на свій ризик і спрямована на систематичне отримання прибутку від користування майном, продажу товарів, виконання робіт або надання послуг. Тому навіть при прийнятті рішення щодо автономізації державних та комунальних медичних закладів, слід внести до Господарського кодексу як суб’єкти господарювання медичні організації.

1.2. Запровадження договірних відносин при закупівлі медичних послуг та нових методів фінансування медичних закладів

Використання механізмів укладання договорів між замовниками та постачальниками медичних послуг та сучасних методів фінансування медичних закладів (оплати медичних послуг) належать до ключових стратегій підвищення ефективності розподілу та використання ресурсів3.

Паралельно зі структурною перебудовою планується зміна порядку фінансування медичних закладів, перехід від кошторисного фінансування, основою якого є показники потужності закладів і який зберігає орієнтири екстенсивного розвитку, до державного замовлення на підставі договорів між замовником та акредитованим постачальником медичних послуг, виходячи з потреб населення в певних видах медичної допомоги. До речі, необхідність такого трансформування розуміють і в Парламенті України, про що свідчить законопроект № 4619 «Про державне замовлення в сфері охорони здоров’я», зареєстрований 05.06.2009.

На першому етапі перетворень, коли відсутня необхідна економічна інформація, застосовується така форма договору між замовником і постачальником медичних послуг, як блок-контракт — договір, у рамках якого покупець погоджується сплатити певну суму в обмін на безоплатний доступ населення до певного кола послуг. Надалі в міру накопичення економічної інформації блок-контракт поступається іншій формі контрактних відносин — договору на фінансування узгодженого об’єму медичної допомоги з плануванням обсягу допомоги й визначення умов її оплати.

При цьому планується використання сучасних методів оплати медичних послуг:

— на первинному рівні — сполучення подушної оплати і стимулюючих надбавок за пріоритетні види діяльності (наприклад, відсоток охоплення вакцинацією, відсоток охоплення скринінговими програмами тощо);

— на вторинному рівні: для стаціонарів — «глобальний бюджет» залежно від структури та обсягів наданої допомоги, для поліклінік — за обсяг наданих послуг;

— на третинному рівні — «глобальний бюджет» залежно від структури та обсягів наданої допомоги.

Фінансування за методом «глобального бюджету» передбачає аналіз потреб населення з визначенням числа і структури за нозологічними формами захворювань та врахуванням тяжкості їх перебігу. Для лікарень інтенсивної допомоги розмір «глобального бюджету» визначається з вірогідності рівнів захворюваності та складності станів пацієнтів, які потребують даного виду допомоги, визначеного на основі аналізу статистичних показників за останні 3 роки. Для лікарень інших типів, особливо для третинного рівня, при визначенні «глобального бюджету» враховуються як потреба в конкретних видах медичної допомоги, так і ресурсні можливості відповідних медичних закладів та їх фінансове забезпечення. Оскільки повне забезпечення потреби в цих видах допомоги є нереальним для будь-якої країни, в Україні встановлюється плановість її надання, у т.ч. з визначенням черговості отримання планової високотехнологічної медичної допомоги.

Оплата праці

Реформа в охороні здоров’я не може бути повноцінною без кардинальних змін у системі оплати праці медичного персоналу, які повинні вирішувати два складні завдання:

— підвищення рівня винагородження лікарів та іншого медичного персоналу з тим, щоб підняти рівень престижу медичної професії, зменшити відтік кадрів з галузі;

— створення стимулів до підвищення ефективності використання ресурсів системи охорони здоров’я.

Для цього планується внести зміни до умов оплати праці медичних працівників шляхом виділення двох складових заробітної платі: постійної, яка буде визначатися традиційно на основі єдиної тарифної сітки розрядів, та змінної, яка буде базуватися на чітких і прозорих критеріях обсягу та якості виконаної роботи.

Як свідчить досвід інших країн, для залучення висококваліфікованих фахівців у первинну ланку та мотивації їх до виконання різноманітних і складних функцій, зокрема великого обсягу профілактичної роботи, організації медичних маршрутів пацієнтів тощо забезпечити найбільш високий рівень їх оплати праці порівняно з іншими медичними професіями.

2. Підвищення якості медичного обслуговування

Одним із потужних механізмів поліпшення ефективності використання ресурсів є підвищення якості медичної допомоги.

За визначенням ВООЗ, «якісне медичне обслуговування — це обслуговування, при якому ресурси організуються таким чином, щоб з максимальною ефективністю і безпечністю задовольняти медико-санітарні потреби тих, хто найбільш за все потребує допомоги, проводити профілактику і лікування без непотрібних витрат і відповідно до вимог найвищого рівня»4.

В останні роки робота із забезпечення якості медичного обслуговування в Україні набула системного характеру. Затверджена й реалізується Концепція управління якістю медичної допомоги в Україні, у якій визначені основні підходи до створення і функціонування державної системи управління якістю медичної допомоги населенню, спрямованої на задоволення обґрунтованих потреб і очікувань споживачів медичної допомоги.

Розроблений порядок управління та контролю якості, що являє собою вертикально організовану структурно-функціональну систему, яка включає всі рівні управління — від міністерства до установи охорони здоров’я. Розроб­лена галузева програма стандартизації медичної допомоги на період до 2010 г. Створена з застосуванням міжнародного інструменту оцінки якості клінічних рекомендацій AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation) і затверджена уніфікована методика з розробки клінічних рекомендацій, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів. Для організації й науково-методичного супроводу процесів стандартизації на базі Українського інституту стратегічних досліджень Міністерства охорони здоров’я України відкритий державний центр розробки та моніторингу дотримання медичних стандартів. Нині йде формування і тренінг робочих груп, які будуть розробляти/адаптувати клінічні рекомендації і переробляти за необхідності діючі клінічні протоколи.

З метою інтенсифікації роботи щодо поліпшення якості медичної допомоги та системного практичного втілення методичних і організаційних розробок з цієї проблеми пропонується:

— активізувати створення організаційної структури управління якості медичної допомоги на всіх рівнях медичного обслугову­вання;

— забезпечити впровадження порядку управління та контролю якості медичного обслуговування;

— забезпечити створення програм безперервного підвищення якості медичного обслуговування, що застосовуються на різних рівнях охорони здоров’я та в яких задіяні різні категорії медичних працівників;

— забезпечити розробку/адаптацію або перегляд існуючих клінічних рекомендацій та уніфікованих клінічних протоколів на основі надійних сучасних наукових даних для основних захворювань, що найбільш поширені та створюють загрозу життю та здоров’ю людини (за статистичними даними це близько 250 діагнозів, які охоплюють до 90 % всіх випадків захворювань);

— розробити і впровадити скринінгові програми;

— розробити та затвердити зразкові табелі оснащення для стаціонарних медичних закладів різних типів (лікарні інтенсивної допомоги, лікарні для проведення планового лікування, відновлювального лікування, хоспіси, лікарні для медико-соціальної допомоги, університетські клініки тощо);

— удосконалити інструменти зовнішнього та внутрішнього контролю якості, для чого переглянути умови ліцензування медичної практики, акредитації медичних закладів, атестації медичного персоналу, розробити порядок експертизи якості медичної допомоги;

— створити незалежні структури для оцінки відповідності закладів ліцензійним та акредитаційним вимогам;

— розробити систему індикаторів (як статистичних показників, так і показників, отриманих під час експертної оцінки), які б дозволяли забезпечити об’єктивне оцінювання (моніторинг) та конкретне визначення проблем забезпечення якості;

— створити систему моніторингу якості медичної допомоги та задоволеності населення медичним обслуговуванням;

— розробити та впровадити механізми мотивації медичного персоналу до підвищення якості медичної допомоги, у тому числі до виконання затверджених клінічних протоколів;

— визначити порядок взаємодії фонду соціального медичного страхування (за умови запровадження страхової моделі в Україні) з органами управління охорони здоров’я та медичними закладами у сфері якості охорони здоров’я;

— забезпечити залучення громадських організацій (об’єднань споживачів, медичних працівників) до управління якістю;

— забезпечити доступ пацієнтів і громадян до інформації, що дозволить їм брати участь у рішеннях, які стосуються їх здоров’я та медичного обслуговування.

З метою наближення висококваліфікованої медичної допомоги за місцем перебування пацієнтів створити Все­українську мережу телемедичної допомоги.

3. Підвищення доступності ліків

Для поліпшення ситуації з фармакологічним забезпеченням населення ліками та лікарськими засобами нами планується ланцюжок взаємопов’язаних заходів:

— перегляд Національного переліку життєво необхідних лікарських засобів та виробів медичного призначення з включенням до його складу доведено ефективних препаратів для лікування найбільш поширених захворювань;

— при розробці клінічних протоколів використання Національного переліку з широким запровадженням генеричних препаратів за умови відповідної перевірки їх біоеквівалентності та терапевтичної ефективності;

— поліпшення контролю якості медичних препаратів (боротьба з підробками);

— перегляд завищених зобов’язань, узятих на себе Україною при вступі до СОТ, щодо подачі заявки на реєстрацію генериків після закінчення дії патенту на оригінальний препарат після 5-річного періоду ексклюзивності, що супе­речать Bolar provision (за 2 роки до закінчення дії ексклюзивності оригінального препарату);

— розробка та запровадження формулярної системи медикаментозного забезпечення медичних закладів;

— з метою раціоналізації споживання лікарських засобів більш широко запровадити рецептурний відпуск медикаментів при амбулаторному лікуванні;

— запровадження диференційованої системи відшкодування за рахунок державних коштів вартості лікарських засобів для населення, придбаних для амбулаторного лікування за рецептами або призначених для стаціонарного лікування. Одним із можливих джерел фінансування цього може бути використання надходжень від уведення ПДВ на менш важливі лікарські засоби, продаж яких є високорентабельним для фармвиробників;

— з метою більш ефективного конт­ролю за цінами на лікарські засоби запровадити механізм референтних цін (пацієнт сплачує різницю між середньою ціною по класу ліків і ціною необхідного препарату), реімбурсації тощо.

4. Запровадження соціального медичного страхування

Спосіб фінансування охорони здоров’я є однією з ключових детермінант здоров’я і благополуччя населення. Одним із головних завдань систем охорони здоров’я на сучасному етапі розвитку є забезпечення мобілізації ресурсів у такий спосіб, щоб гарантувати населенню справедливий доступ до основних медичних послуг і втручань.

Дані, узагальнені ВООЗ, свідчать, що єдиного правильного, найкращого підходу до фінансування системи охорони здоров’я не існує. Кожна країна розробляє та впроваджує свої поєднання механізмів збору та консолідації коштів відповідно до своїх потреб, історичних, фінансових і демографічних умов, соціальних пріоритетів і переваг, що призводить до поступового стирання відмінностей між «моделями»5.

Для поліпшення ситуації з фінансуванням охорони здоров’я, що склалася в Україні, головним завданням є збільшення в загальному обсязі фінансування охорони здоров’я частки надходжень із суспільних джерел. Оскільки можливості істотного збільшення фінансування за рахунок бюджетних коштів обмежені, найбільш реалістичним підходом до реалізації цього завдання є перехід від чинної бюджетної моделі фінансового забезпечення до моделі, що базується на обов’язковому соціальному медичному страхуванні (далі — СМС). Запровадження СМС у країні розглядається не лише як можливість збільшення обсягів коштів, що використовуються на цілі медичного обслуговування, але й, що головне, як економічний каталізатор перетворень у системі охорони здоров’я.

Запропонована в законопроекті про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування, розробленому Міністерством охорони здоров’я України, неконкурентна модель СМС із Єдиним державним страховиком — Фондом медичного страхування цілком відповідає контексту проблем у системі фінансування охорони здоров’я в Україні та пріоритетним напрямкам дій щодо їх вирішення. Така модель створює єдиний державний пул фінансових коштів для оплати медичної допомоги всім застрахованим на рівні всієї країни і в його рамках єдині фінансові пули в масштабах кожного регіону. Це дозволить подолати існуючу фрагментарність пулів фінансових коштів та створити умови для поліпшення планування ресурсів в охороні здоров’я.

Створення єдиного фінансового пулу та єдиного страховика з територіальними відділеннями відкриває можливість вирівнювання фінансових умов надання медичної допомоги, що гарантується державою, для громадян, які проживають у різних регіонах і різних типах населених пунктів. Введення інституту єдиного покупця на регіональному рівні створює передумови для підвищення ефективності використання ресурсного потенціалу територіальних систем охорони здоров’я. Конт­рактний розподіл коштів СМС, об’єднаних у єдиному фінансовому пулі на регіональному рівні, буде більш ефективним, ніж існуючий розподіл бюджетних коштів обласними, районними, міськими та селищними органами влади на утримання підвідомчих їм медичних закладів. Процес контрактування (укладання договорів між відділеннями Фонду і закладами охорони здоров’я про надання медичної допомоги) може стати додатковим стимулом для реструктуризації мережі медичних установ, що є одним з пріоритетних завдань реформи охорони здоров’я.

Модель із Єдиним державним страховиком визнається ВООЗ достатньо ефективною, особливо на початковому етапі запровадження соціального медичного страхування в країні. Вона є досить легко керованою і не потребує значних фінансових витрат для забезпечення її функціонування6.

Успішність запровадження соціального медичного страхування в Україні значною мірою залежить від того, яким буде статус Фонду медичного страхування. Досвід країн Центральної та Східної Європи, узагальнений експертами Європейської обсерваторії систем охорони здоров’я, свідчить, що створення нових напівнезалежних агенцій, що виконують функції збору доходів та створення пулів для охорони здоров’я, можуть легко перейти під контроль наділених певними повноваженнями зацікавлених осіб, чиї мотиви можуть бути досить далекими від завдань поліпшення охорони здоров’я населення країни. Водночас низка інструментів забезпечення підзвітності, таких як моніторинг результатів діяльності, залучення громадськості, пряма довгострокова контрактація з медичними закладами та ринкова дисципліна, у цих країнах була відсутня, що призводило до втрати контролю з боку Міністерства охорони здоров’я та Міністерства фінансів за прийняттям ключових рішень. Експерти Європейської обсерваторії та ЄРБ ВООЗ рекомендують дотримуватися обережності при визначенні статусу фондів і виведенні їх з-під контролю уряду. Найбільш плавний і безболісний перехід від системи Семашка до страхової моделі досягався в тих країнах, де фонд був державною організацією або навіть на перших порах входив до складу Міністерства охорони здоров’я6. Тому для України, яка не має усталених традицій та достатнього досвіду функціонування такого роду систем, доцільно визначити статус Фонду медичного страхування як державної організації та встановити механізми її взаємодії з Міністерством охорони здоров’я України.

В умовах фінансово-економічної кризи функціонування страхових моделей у різних країнах стикається з великими проблемами, що за своїми масштабами перевищують такі для бюджетних систем охорони здоров’я. Тому запропонована в зазначеному законопроекті норма, що закон набуває чинності з 1 січня 2013 року, є абсолютно виправданою. За час між прийняттям закону та його запровадженням, згідно з прогнозами економістів, вдасться подолати негативні наслідки фінансово-економічної кризи в Україні, а також здійснити необхідну підготовку до введення системи СМС: розробити відповідні нормативні акти, провести необхідні організаційні заходи та перший етап структурної реорганізації охорони здоров’я, що потребує активних адміністративних втручань.

У цілому запропонована модель СМС орієнтована на подолання існуючої фрагментарності пулів фінансових коштів в охороні здоров’я, створює єдиного покупця медичної допомоги в кожній територіальній системі охорони здоров’я і тим самим забезпечує сприятливі передумови для підвищення реальної доступності і якості медичної допомоги населенню, підвищенню ефективності використання ресурсів.

Умови запровадження СМС в Україні:

— чітке визначення обсягів державних гарантій щодо надання медичної допомоги, узгоджене та збалансоване з обсягами надходжень у систему СМС;

— перехід до страхової моделі буде потребувати або посилення податкового навантаження на працедавців, що може стримувати економічне зростання, або перерозподілу існуючих податкових потоків. При ухваленні рішення про створення СМС окремого розгляду в контексті політики стимулювання економічного зростання, податкової політики та політики зайнятості вимагає питання про можливість введення обов’язкових внесків на медичне страхування як додаток до існуючих податків і/або перерозподіли податкових потоків;

— забезпечення можливості поетапного введення СМС у регіонах для апробації та уточнення правил роботи нової системи.

Кадрові ресурси

Роль медичного працівника в забезпеченні населення якісною медичною допомогою тяжко переоцінити. Багато років вважалося, що в Україні надлишкова чисельність медичного персоналу, наслідком чого і була відповідна кадрова політика. А сьогодні українська охорона здоров’я стоїть на порозі кадрової кризи. Існує дефіцит кадрів, перш за все у первинній ланці загалом та сільській місцевості. Понад 20 % працівників пенсійного віку, і ще 20 % — передпенсійного. Спостерігається наростаюча та некерована міграція медичного персоналу, у т.ч. в сусідні країни та за кордон. Використовується архаїчна система планування потреб у кадрових ресурсах, що базується на жорстких кадрових нормативах.

У кадровій політиці передбача­ється:

— запровадити прогнозування на довгострокову перспективу за категоріями медичного персоналу відповідно до потреб охорони здоров’я з урахуванням стратегії та темпів системних перетворень у галузі, зовнішніх та внутрішніх міграційних процесів та природного вибуття кадрів;

— забезпечити підготовку та перепідготовку випереджаючими темпами лікарів загальної практики/сімейної медицини, сімейних медичних сестер, середнього медичного персоналу з вищою освітою;

— підвищити роль середнього медичного персоналу системи охорони здоров’я, передавши йому ряд функцій, що не виходять за межі його компетенції, зокрема медичне обслуговування в лікарнях сестринського догляду, хоспісах, надання швидкої допомоги фельдшерськими бригадами, виділення самостійних розділів роботи для працівників ФАПів;

— посилити заходи соціального захисту працівників системи охорони здоров’я, у першу чергу на рівні первинної ланки (забезпечення житлом, надання пільгових кредитів тощо).

Всі ці заходи разом зі зміною системи оплати праці дозволять зменшити інтенсивність міграційних процесів медичних працівників.

Проблема дефіциту відповідно підготовлених управлінських кадрів є однією з найголов­ніших перепон на шляху до реформування системи охорони здоров’я.

Тому здійснення реформ вимагає формування корпусу керівників органів та закладів охорони здоров’я, що володіють вміннями та навичками сучасного менеджменту в охороні здоров’я та поділяють ідеологію реформи. З метою підготовки професійного управлінського персоналу розроблено однорічну магістерську програму з управління охороною здоров’я та відкрито в двох вищих навчальних закладах (Харківська медична академія післядипломної освіти, Дніпропетровська медична академія разом з Дніпропетровським університетом економіки і права), відкривається в декількох інших підготовка менеджерів в охороні здоров’я як друга вища освіта. Планується створення програми перепідготовки, що передбачає у 5-річний термін провести перепідготовку керівників управлінь охорони здоров’я та управлінського персоналу великих лікувально-профілактичних закладів, а в 10-річний — забезпечити підготовку та перепідготовку всього управлінського складу системи охорони здоров’я. Після закінчення 10-річного періоду зайняття керівної посади передбачається особами, які мають освіту відповідного рівня.

Управління змінами

Для виконання запланованих реформ необхідно створити чітку систему управління перетвореннями:

— визначення стратегії та методичного її забезпечення в цілому та по окремих напрямках покладається на Міністерство охорони здоров’я України;

— перевірка дієвості та ефективності запропонованих підходів планується на двох пілотних, самодостатніх територіях з точки зору надання медичної допомоги, областях;

— перевірка результативності та ефективності запропонованої моделі, внесення коректив до неї за результатами апробації;

— широке запровадження апробованих підходів до реформування системи охорони здоров’я на всій території України з моніторуванням процесів перетворень і результатів;

— проведення широкої роз’ясню­вальної роботи та інформування щодо мети, завдань, сутності та результатів системних перетворень серед:

а) представників центральних та місцевих органів влади;

б) медичної спільноти;

в) широких верств населення;

— залучення професійних медичних асоціацій, координаційних рад при органах управління охороною здоров’я, наглядових рад при медичних закладах до прийняття рішень щодо перетворень на відповідних рівнях;

— професійна підготовка керівників органів та закладів охорони здоров’я у сфері менеджменту відповідно до сучасних вимог.

Реформування системи охорони здоров’я повинно проводитися поетапно:

I етап. Підготовчий (2010–2012 рр.)

1. Законодавче та нормативне забезпечення реформи — прийняття законів України:

— «Про внесення змін до Основ законодавства про охорону здоров’я»;

— «Про запровадження загально­обов’язкового державного соціального медичного страхування»;

— «Про медичні заклади та медичне обслуговування населення»;

— «Про Загальнодержавну програму розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини»;

— «Про внесення змін до Бюджетного кодексу щодо об’єднання фінансових ресурсів для надання первинної медичної допомоги на районному/міському рівнях, вторинної допомоги — на обласному рівні»;

— постанови КМ України «Про фінансування з державного бюджету всіх медичних служб через Міністерство охорони здоров’я України».

2. Розробка органами місцевої влади всіх рівнів із залученням громадськості при організаційно-методичній підтримці Міністерства охорони здоров’я планів структурної реорганізації мережі закладів охорони здоров’я відповідно до потреб населення у медичній допомозі різних рівнів (первинній, вторинній, третинній), які включають:

— розвиток мережі амбулаторій загальної практики/сімейної медицини в сільській та міській місцевостях;

— оптимізацію мережі ФАПів;

— створення Центрів первинної медико-санітарної допомоги;

— визначення границь госпітальних округів та перспективи функціональної диференціації існуючих медичних закладів вторинного рівня в лікарні інтенсивної допомоги, лікарні для проведення планового лікування, відновлювального лікування, хоспіси, лікарні для медико-соціальної допомоги;

— створення університетських клінік.

3. Розробка та затвердження Міністерством охорони здоров’я:

а) зразкових табелів оснащення для стаціонарних медичних закладів різних типів;

б) зразкових форм договорів про закупівлю медичних послуг;

в) механізму договірної оплати медичних послуг;

г) клінічних рекомендацій та клінічних протоколів на види захворювань, визначені як найбільш пріоритетні;

д) нових/переглянутих умов ліцензування медичної практики, акредитації медичних закладів та атестації медичного персоналу;

е) порядку експертизи якості медичної допомоги;

є) системи моніторингу медичної допомоги, результативності та ефективності реформування системи охорони здоров’я;

ж) механізмів мотивації медичного персоналу до підвищення якості медичної допомоги;

з) положення про запровадження формулярної системи медикаментозного забезпечення медичних закладів.

4. Створити за ініціативою Міністерства охорони здоров’я незалежні структури (агенції) для оцінки відповідності медичних закладів ліцензійним та акредитаційним вимогам.

5. Розробка та затвердження Міністерством охорони здоров’я та Міністерством фінансів України:

— положення про порядок фінансування закладів первинної медичної допомоги (сполучення подушної оплати та стимулюючих надбавок за пріоритетні види діяльності);

— положення про порядок фінансування закладів вторинної медичної допомоги (за методом глобального бюджету);

— положення про порядок фінансування закладів третинної медичної допомоги (за методом глобального бюджету);

— положення про оплату праці медичного персоналу з огляду на обсяг та якість виконаної роботи.

6. Створити Всеукраїнський реєстр пацієнтів.

7. Створити Фонд медичного страхування та його територіальні відділення, забезпечити їх устаткування та укомплектування необхідними спеціалістами.

8. Провести апробацію запропонованих змін на 2 пілотних регіонах.

II етап. 2013–2018 рр., проведення реформування системи охорони здоров’я, що передбачає:

1. Здійснення структурної реорганізації системи медичного обслуговування.

2. Перехід до контрактної моделі закупівлі медичних послуг.

3. Запровадження нових форм фінансування медичних закладів.

4. Запровадження нових форм оплати праці медичного персоналу.

5. Здійснення комплексу заходів щодо підвищення доступності ліків та забезпечення їх якості.

6. Завершення проведення комплексу заходів, спрямованих на підвищення якості медичної допомоги.

7. Запровадження соціального медичного страхування.

У результаті проведеної комплекс­ної реформи передбачається створення національної системи охорони здоров’я, інфраструктура якої буде відповідати потребам населення в медичній допомозі відповідних рівнів, фінансування за рахунок коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування забезпечить дієвий захист населення від фінансових ризиків, пов’язаних з отриманням медичної допомоги й медикаментозним забезпеченням; закупівля медичних послуг Фондом медичного страхування та/або його відділеннями в постачальників медичних послуг на контрактних умовах із застосуванням сучасних ефективних методів фінансування медичних закладів забезпечить ефективний розподіл та використання ресурсів, створить відповідні стимули для медичного персоналу до інтенсивної та якісної роботи; стандартизація медичної допомоги в комплексі з іншими механізмами (системою безперервного поліпшення якості, ліцензуванням, акредитацією медичних закладів) створить умови для істотного підвищення якості медичної допомоги. Весь комплекс інституційних перетворень та змін у політиці у сфері охорони здоров’я дозволить суттєво збільшити внесок системи охорони здоров’я в поліпшення здоров’я населення країни і в такий спосіб підвищити конкурентоспроможність країни в цілому і благополуччя її громадян.

1 Руководство по разработке стратегий обеспечения качества и безопасности с позиции систем здравоохранения / Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, 2008 г. — 86 с.

2 Системы здравоохранения, здоровье и благосостояние: оценка аргументов в пользу инвестирования в системы здравоохранения / Josep Figueras, Martin McKee, Suszy Lessof, Antonio Duran, Nata Menabde, Всемирная организация здравоохранения, 2008 г.

3 Электронная версия бюллетеня «Население и общество» / Институт демографии Государственного университета — Высшей школы экономики // http://demoscope.ru/weekly/2009/0377/index.php

4 Основні шляхи подальшого розвитку системи охорони здоров’я в Україні. Спільний звіт / Під заг. ред. В.М. Лехан, В.М. Рудого. — К.: Вид-во Раєвського, 2005. — 168 с.

5 Improving Intergovernmental Fiscal Relations in Ukraine, 2008 // http://go.worldbank.org/6C56QH4A70

6 The Ukrainian health financing system and options for reform / By Valeria Lekhan, Volodymyr Rudiy, Sergey Shishkin: Health Systems Financing Programme WHO Regional Office for Europe, 2007. — 33 p. // http://www.euro.who.int/document/e90754.pdf

7 Дані центру медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України, 2008.

8 Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку. — Иерусалим: Amutah for Education and Health, 1999. — 1049 с.

9 Європейська база «Здоров’я для всіх», 2008.

10 Лехан В.М., Крячкова Л.В., Волчек В.В. Проблеми та перспективи перебудови стаціонарної медичної допомоги вторинного рівня //Східноєвропейський журнал громадського здоров’я. — 2008. — Т. 2, № 2. — С. 44-52.

11 Подоляка В.Л. Наукове обґрунтування моделі оптимізації стаціонарної допомоги у великому промисловому місті: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — К., 2008. — 36 с.

12 Ярош Н.П. Наукове обґрунтування ролі та місця обласної лікарні в системі охорони здоров’я на сучасному етапі реформування сектора: Aвтореферат дис... канд. мед. наук. — Київ, 2001

13 Князевич В.М. Наукове обґрунтування оптимізації системи інтенсивної медичної допомоги населенню України: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Київ, 2009. — 39 с.

14 Волчек В.В. Аналіз якості лікувально-діагностичного процесу кардіологічних хворих у спеціалізованих відділеннях // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. — 2006. — № 3. — С. 100-103.