Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (383) 2011 (тематический номер)

Вооруженные клиническим методом и ориентируемые на феноменологическую картину врачи-психиатры не всегда могут адекватно оценить характер, природу и структуру психических расстройств. При этом необходимо учесть, что психические расстройства выявляются не только у лиц с акцентуаций характера, но и у конституционально здоровых людей. Данный факт в определенной степени заставляет специалистов рассматривать данное явление в системе классификации болезней МКБ-10 как психическое расстройство (болезнь), оставляя без внимания «адекватную реакцию на стресс».

Внедрение биопсихосоциального полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи значительно расширяет сферу применения психологических знаний [4, 5]. Практически во всех областях медицинской практики можно выделить психологический аспект в обеспечении эффективного лечения и реабилитации. Как справедливо отмечает А.В. Юревич [6, 7], психология должна стремиться к социальной релевантности занимаемой ею ниши. Знания медицинской психологии находят свою широкую востребованность в нынешних социально-экономических условиях, что продиктовано значительным ухудшением качества жизни населения, демографической ситуацией, недостаточным развитием и внедрением психопрофилактических мероприятий. Являясь междисциплинарной областью психологического и медицинского знания, профессиональная деятельность психолога направлена на профилактику заболеваний, преодоление болезней, успешность социально-трудовой адаптации и реабилитации личности пациента. Сложившаяся система охраны и оказания психиатрической помощи ввиду узости и ограниченности медицинского подхода дает шанс психологии реализовать свои возможности в решении вполне конкретных задач.

Исторически сложилось так, что на протяжении длительного времени теорию и практику медицинской психологии разрабатывали врачи, претворяя в жизнь тезис Э. Кречмера: «Психология из практики врача для практики врача» [8]. Однако этому служили исторические предпосылки ввиду размежевания двух дисциплин. Психология длительное время формировалась в недрах философии, используя преимущественно умозрительный метод познания, а разработку своего экспериментального метода начала в 1879 году, в то время как медицина уже базировалась на естественнонаучной платформе. В советский период, несмотря на активные разработки в психологической теории и практике, пресловутое постановление ЦК ВКП(б) «О педологических извращениях в системе Наркомпросов» от 4 июля 1936 года значительно затормозило развитие и становление многих отраслей психологии, в том числе и медицинской [9, 10]. Борьбой с «космополитизмом» и внедрением «истинно правильного учения» И.П. Павлова увенчались решения «Павловской сессии» 1950 года [11], в результате чего психология должна быть заменена физиологией высшей нервной деятельности. Длительное время психология формировалась в недрах педагогики. Однако, несмотря на идеологический прессинг и господство биологической модели в медицине, и в частности психиатрии, значительное улучшение ситуации началось в 60–70-х годах ХХ столетия. Получили свое самостоятельное развитие патопсихология и нейропсихология [12, 13]. В 1965 году введено обязательное преподавание курса психологии в медицинских институтах, в 1966 году вышло первое руководство по медицинской психологии под редакцией М.С. Лебединского и В.Н. Мясищева [14]. Выходят учебники и методические пособия, раскрывающие теоретико-методологические и практические аспекты медицинской психологии [15–17]. На страницах «Журнала неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» [18–29] и «Психологического журнала» [30–32] велись оживленные дискуссии о проблемах взаимоотношений психиатрии и психологии, предмете патопсихологии, а также перспективах внедрения знаний психологии в медицину. Организована Проблемная комиссия «Медицинская психология» при АМН СССР. Высшей Аттестационной комиссией утверждена специальность «медицинская психология». Существенным шагом в развитии медицинской психологии стало создание в 1970 году кафедры нейропатопсихологии в Московском государственном университете им. М.В. Ломоносова. Значительно расширилась сеть экспериментально-психологических лабораторий. Так, появилась лаборатория клинической психологии и психодиагностики на базе Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге; лаборатория клинической психологии и психотерапии, организованная Б.В. Зейгарник на базе Московского научно-исследовательского института психиатрии; лаборатория нейропсихологии Научно-исследовательского института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, основанная А.Р. Лурия. В 1956 году В.М. Блейхером в Киевской городской психиатрической больнице открыта первая в Украине патопсихологическая лаборатория [29]. Однако социальные и экономические изменения, произошедшие в стране в 90-х годах XX столетия, приостановили процесс дальнейшего развития организационной и нормативно-правовой базы развития медицинской психологии.

В Украине нынешнее положение медицинского психолога в системе оказания психиатрической помощи ограничено психодиагностической работой с использованием отдельных техник психокоррекционной деятельности. Показательным в этом плане является исследование, проведенное Л.И. Вассерманом и Г.Л. Уваровой еще в 1981 году, в котором установлено, что из 280 психологов, работающих на штатных должностях, 45 % имеют психологическое образование, 32 % — врачи-психиатры, 8 % — врачи-невропатологи, а остальные представляют собой разных специалистов (дефектологов, физиологов и биологов). Из них медико-психологическую подготовку имели 84 % специалистов при стаже профессиональной деятельности от нескольких месяцев до 19 лет. В 88 % случаев основным видом деятельности была психодиагностическая работа [17]. Несмотря на давность исследования и отсутствие аналогичного анализа в Украине, нынешнее положение психолога мало в чем изменилось. Нужно учесть, что излишняя диагностическая направленность создает иллюзию основной деятельности. Кроме того, недостаточно используются возможности психолого-педагогической работы среди населения. Не хватает специалистов в области кризисных состояний. При этом количество задействованных психологов в этих направлениях остается низкой. Согласно статистическим данным за период 1990–2005 гг., в Украине наличие штатных единиц врачей-психологов на 100 000 населения составляет всего 0,07 %, из которых на занимаемых должностях трудятся 0,04 %. Отсюда укомплектованность кадрами составляет 31,75 % [33]. Для сравнения, по данным М. Перре и У. Баумана [34], без учета занятости в Германии по данным на 1995 год работало 28 000 психологов. В системе здравоохранения занято 50–60 % от этого количества. В Австрии из 3–4 тыс. психологов 50–60 % составляют клинические психологи.

Одной из актуальных проблем выступает система образования. Одним из первых шагов к юридическому оформлению профессионального статуса психолога в системе здравоохранения предприняла Российская Федерация, результатом чего явились Приказ МЗ РФ № 391 от 26 ноября 1996 года «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» и Приказ Министерства образования РФ № 686 от 2 марта 2000 года «Об утверждении государственных стандартов высшего профессионального образования». Согласно данному приказу, обучение осуществляется по специальности «клиническая психология» с присвоением соответствующей квалификации «психолог. Клинический психолог. Преподаватель психологии». Уже сейчас возникает необходимость разработки аналогичных стандартов образования у нас в стране, более существенное содержание программ с учетом передового опыта. В Украине, несмотря на увеличение количества кафедр, готовящих медицинских психологов в институтах разных форм собственности, решение этого вопроса далеко до своего завершения. Это во многом определяется статичностью и явной противоречивостью нормативно-правой базы. Согласно приказам МЗ Украины № 359 и 360 от 19.12.97, а также № 333 от 6.07.2005 в номенклатуре медицинских специальностей пунктом 2.19 «медицинская психология» относится к медицинским специальностям. В дальнейшем, согласно Приказу МЗ Украины № 385 от 28.10.2002, в качестве дополнения к перечню врачебных должностей в системе здравоохранения, утвержденных Приказом МЗ Украины от 25.06.95 № 114, пунктом 137 введена должность «врач-психолог». Хотя психология по своему статусу вряд ли является отраслью медицины. Отсюда вполне закономерно вопрос о «медицинском психологе» решается как о специалисте с высшим медицинским образованием и занимаемой должностью в системе здравоохранения «врач-психолог». При этом подготовкой его должны заниматься медицинские вузы, что уже начало внедряться в Украине. В 2007 году был первый выпуск врачей-психологов в Национальном медицинском университете им. А.А. Богомольца, обучавшихся по программе лечебного факультета. Медико-психологический факультет, созданный в 2001 году на базе медицинского университета, имеет коммерческую направленность, что уже определяет ограниченность трудоустройства этих специалистов. Наконец, в классификаторе профессий Украины (ДК-003:2010) к профессии «врач» относится под кодом 2221.2 «врач-психолог», в то время как «практический психолог» под кодом 2445.2 относится к профессии «психолог». Возникает вопрос, как государство идентифицирует вид деятельности данных специалистов? В классификаторе видов экономической деятельности Украины в секции N «Охрана здоровья и социальная помощь» вся медицинская (лечебная) деятельность, в том числе и «врачей народной и нетрадиционной медицины» под пунк­том 88.1 включена в подраздел «Деятельность в сфере охраны здоровья человека». Целители могут заниматься лечебным процессом, а психологи проводить диагностическую работу с использованием тестов. А где же «практическая психологическая деятельность» или «психологическая помощь» и как она соотносится с лечебным процессом? К слову, ветеринарная деятельность, согласно классификатору видов экономической деятельности, тоже относится к системе здравоохранения. Тут возникает казуистическая проблема: если «врач-психолог» имеет статус врача, то юридически имеет право назначать фармакологические препараты, то есть лечить, но лечить кого? В справочнике квалификационных характеристик профессий работников системы охраны здоровья пунктом 59 значится «врач-психолог», который, согласно квалификационным требованиям, осуществляет психопрофилактику среди людей групп риска, психодиагностику и лечение (!) больных соматического и психического профиля совместно с врачами-специалистами, психологическую реабилитацию с использованием специальных методик. Кроме того, руководит работой среднего медицинского персонала (!), ведет врачебную документацию (!). «Практического психолога» в данном квалификационном перечне нет, но есть в общем классификаторе базовая группа «психолог» в разделе «Профессии работников, являющиеся общими для всех видов экономической деятельности» без четких определений специфики работы. Кроме того, «врачи-психологи», согласно принадлежности к врачебному сообществу, должны проходить аттестацию с присвоением категории. И опять же возникает вопрос: кто этим должен заниматься? Подобные решения имели место в практике подготовки таких специалистов в Российской Федерации, от которых в дальнейшем отказались в пользу разработки единых стандартов профессиональной подготовки. Так, согласно Приказу № 1052 от 02.06.97 Министерства общего и профессионального образования Российской Федерации на основании ходатайства Министерства здравоохранения Российской Федерации в порядке эксперимента на базе Самарского и Курского медицинских университетов осуществлялась подготовка специалистов в рамках специальности «лечебное дело» по специальности «медицинская психология» с присвоением квалификации «практический медицинский психолог» с последующей не менее чем 2-летней последипломной подготовкой с целью получения сертификата «клинический (медицинский) психолог».

Таким образом, остается актуальным вопрос: кем должен быть психолог, задействованный в системе здраво­охранения, — специалистом с медицинским образованием или психологом, владеющим медицинскими знаниями? Отсюда возникает проблема разработки образовательных моделей подготовки данных специалистов. В Советском Союзе в 1983 году высказывалась идея о «враче-психологе» как о выпускнике медицинского института [17]. При этом данный специалист направлялся на работу в медицинские учреждения, в то время как выпускник университета проводил исследования в специализированных учреждениях. Однако осуществление этого имеет смысл при наличии законодательной базы с правовым и юридическим оформлением данной деятельности и при условии наличия соответствующих штатных единиц и достаточного количества специалистов. Весьма примечательным является нынешнее законодательное решение Приказом Министерства охраны здоровья Украины от 19.06.2008 № 10.03.67/971 о внесении изменений к Приказу МЗ от 23.02.2000 № 33 и согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 14.06.2000 г. № 963 переименовать «психолога с педагогическим образованием», занятого в системе здраво­охранения, в «практического психолога» с формальной передачей его под юрисдикцию Министерства образования, которое должно оплачивать, регулировать и контролировать его деятельность, тем самым приравнивая психолога к педагогическим и научно-педагогическим работникам, превращая его в «наемного рабочего», так как занят он в системе здравоохранения, а нормативно-правовое обеспечение должно осуществлять Министерство образования. К сожалению, отсутствие четкого определения на законодательном уровне предметной области данных специалистов или положения о медицинском (клиническом) психологе в Украине приводит к различным образовательным, юридическим и методологическим курьезам в виде специальностей и должностей «врача-психолога» и «практического психолога».

Одними из первых обратили внимание на проблему образования в Соединенных Штатах Америки. В 1949 году на конференциях в г. Боулдер и в 1973 году в г. Вэйле утверждены стандарты образования для клинического психолога как ученого-практика, что является следствием получения им ученой степени доктора психологии либо доктора философии в области психологии [34–36]. Хотя в нынешних условиях достаточно трудно внедрение каких-либо западных базовых моделей ввиду ограниченности кадровых, финансовых, материальных ресурсов. Однако возможность адаптации некоторых положений вполне уместна.

Кроме того, в нынешней ситуации требует своего дальнейшего решения проблема специализации и последипломного образования психологов, ныне работающих в сфере здраво­охранения, что влечет отсутствие возможности повышения их профессиональной квалификации, а также юридического закрепления уровней профессионального мастерства в виде аттестации, присвоения категорий, а возможно, и лицензирования. В большинстве своем психологи проходят дополнительную специализацию на рабочем месте либо посещают различные курсы и семинары, профессиональная и юридическая ценность которых весьма сомнительна.

Другим важным аспектом выступает разработка теоретико-методологических проблем в медико-психологической деятельности. Как справедливо замечает М.С. Роговин [18], необходимо методологическое и теоретическое обоснование той психологии, которая имеется в клинике, иначе возможна подмена и смешение понятий. Одной из методологических проблем является терминологическое наполнение категорий «медицинская» и «клиническая психология», где, по мнению К.К. Платонова, «терминологическая неясность… перерастает в методологическую» [16]. В англоязычных изданиях существует дефиниция между двумя этими понятиями, где под «медицинской психологией» понимается применение знаний и методов для решения медицинских проблем, в частности взаимоотношение в системе «врач — пациент», а «клиническая психология» выступает как частная психологическая дисциплина, предметом изучения которой являются психические расстройства (нарушения), а также психологические аспекты соматических расстройств/болезней [34–36]. Отделение клинической психологии Американской психологической ассоциации дает ей определение: «Область клинической психологии объединяет науку, теорию и практику, которые направлены на понимание, предвидение и облегчение плохой приспособленности, ощущение бессилия и дискомфорта, а также на улучшение адаптации индивида и развитие его личности. В центре внимания клинической психологии находятся интеллектуальные, эмоциональные, биологические, психологические, социальные и поведенческие аспекты функционирования человека на протяжении всей его жизни в разных культурах и на всех социально-экономических уровнях» [36]. В данном случае деятельность специалиста направлена на решение не только задач клиники, но и на диагностику индивидуально-психологической структуры личности с целью раскрытия ее адаптационных ресурсов. В отечественной литературе нет единого мнения по данному вопросу, поэтому в большинстве своем происходит отождествление данных понятий [37].

Одним из существенных аспектов профессиональной деятельности психолога в сфере здравоохранения является регламентация его деятельности. Так, М. Перре и У. Бауман [34] выделяют несколько ее видов. В первом случае — отсутствие регламентации. Данный сектор определяется свободным рынком и спросом. Однако отсутствие нормативно-правовых отношений влечет за собой формальность взаимоотношений в профессиональной сфере. Другой вид связан с регламентацией всей психологии как отрасли (подобно медицине). В третьем — регламентируется отдельно направление, как клиническая психология, так и психотерапия. Отсутствие четкости в определении объема и границы компетенции психолога между участниками лечебного процесса в ходе осуществления психокоррекционной и реабилитационной работы ставит проблему нагрузки и оплаты труда и, кроме того, неопределенность профессионального статуса психолога в психиатрической клинике. В большинстве своем руководители структурных подразделений при разработке профессиональных инструкций руководствуются документацией, принятой еще в СССР. Реальность такова, что деятельность психолога в большинстве своем встречает непонимание, а в отдельных случаях и негативное отношение со стороны врачей. Реализация на практике тезиса «лечить не болезнь, а больного» возможна при активном участии психолога. Однако не все врачи-психиатры понимают предназначение психолога, это приводит в лечебно-диагностическом процессе к подмене понятий. В частности, от психолога требуется подтвердить правильность клинического диагноза, а в некоторых случаях и сам диагноз и, кроме того, задействованность в разного рода клубных мероприятиях для больных, что далеко не является его функциональной и профессиональной обязанностью. Зачастую к психологу врачи направляют пациентов, которые в силу своего психического состояния или выраженного когнитивного дефицита не доступны экспериментальному исследованию, а врачам требуется лишь формальное заключение. В отдельных случаях авторитарность со стороны врача, непонимание работы психолога ставит под сомнение их партнерские взаимоотношения. И часто заключение и рекомендации психолога носят формальный характер и важны лишь для вклеивания в историю болезни пациента. Хотя, безусловно, есть и положительные примеры, когда профессиональная квалификация специалистов и их личные качества способствуют формированию партнерских отношений.

На сегодняшний день основной и наиболее разработанной формой организации психолога является его деятельность в системе психиатрических учреждений, где находят свое применение две организационные модели [38]. Первая, и наиболее распространенная, включает в себя введение специалиста в состав клинического отделения, где психолог непосредственно вовлечен в лечебно-диагностический процесс, выполняя преимущественно психодиагностическую функцию. Несмотря на ряд положительных сторон этого взаимодействия, данная модель значительно ограничивает возможности психокоррекционной работы ввиду загруженности психолога психодиагностикой. Другая модель подразумевает создание отдельных подразделений в виде кабинетов или лабораторий, что позволяет более дифференцированно и эффективно использовать диагностические и психокоррекционные ресурсы, разрабатывать психореабилитационные программы. В последнее десятилетие получила свое развитие биопсихосоциальная модель оказания психиатрической помощи, одним из практических компонентов внедрения которой является создание мультидисциплинарных бригад, объединяющих специалистов разного профиля [4, 5]. Однако стоит учесть, что штатные нормативы в Украине существенно не изменились еще со времен СССР и требуют своего методологического уточнения, а в отдельных случаях — разработки и обоснования технологии пато- и нейропсихологического исследований, а также вопросов, касающихся надежности и валидности психодиагностического инструментария, используемого в клинике.

Таким образом, несколько перефразируя слова Ф.Е. Василюка [39], в общей совокупности всех проблем в системе здравоохранения мы имеем психолога — специалиста с высшим образованием, который несет минимум знаний, некоторые формы представления о науке, окруженного обилием психологической литературы не только разной цены, но и качества, имеющего возможность посещать различные семинары, тренинги, курсы. Однако при кажущемся изобилии и отсутствии дефицита информации продвижения и наличия свежих идей и разработок не имеется. Мы все продолжаем копировать свои ошибки и плотно эксплуатировать зарубежный опыт. Безусловно, ряд выделенных проблем имеет системный характер, что требует координации специалистов разных отраслей охраны здоровья, а также законодательной и исполнительной власти. С другой стороны, необходима заинтересованность самих специалистов. Одной из важных тенденций определения профессионального статуса психолога является стремление к созданию профессиональных объединений в виде обществ, ассоциаций, деятельность которых направлена на юридическое закрепление и защиту его прав, разработку этических кодексов, а также участие в разработке и принятии стандартов в области профессионального образования, что позволит урегулировать инерционные и статичные тенденции развития нормативно-правовой деятельности. Кроме того, данные объединения способны расширить сферу профессиональной деятельности путем формирования достаточно динамичного рынка научных и образовательных услуг. Другим важным аспектом является проблема образования, где первые шаги необходимо сделать по пути анализа того состояния, которое объективно имеет психология в медицине (количество специалистов, их образовательный уровень, стаж профессиональной деятельности, объем и характер выполняемой деятельности и т.д.). Ведь для того чтобы готовить специалиста, необходимо знать, каким объемом теоретических знаний и практических умений должен он владеть. Таким образом, «вернется ли человечество к цеховому принципу ремесленничества с передачей секретов мастерства от учителя к ученику или сохранит систему профессионального образования, вопросы систематизации опыта, его концептуального оформления останутся главной задачей человека познающего» [1].