Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (383) 2011 (тематический номер)

Визначення

Розлади, що спричинені вживанням алкоголю, є формою наркотичної залежності, яка характеризується або зловживанням алкоголю, або залежністю від алкоголю. Перебіг розладів, що спричинені вживанням алкоголю, є доволі різноманітним, і дуже часто типовим є чергування ремісій та рецидивів. Довготривалими завданнями лікування алкогольної залежності є утримання (або зменшення вживання та його впливу), профілактика рецидивів і реабілітація. Точиться дискусія про те, чи має довготривалу користь зменшення вживання алкоголю. Таким чином, утримання від вживання алкоголю є ідеальним результатом лікування алкогольної залежності.

Клінічні прояви

Розлади, що спричинені вживанням алкоголю, можна поділити на дві категорії: зловживання алкоголем або залежність від алкоголю [1].

Зловживання алкоголем є патерном пиття, що призводить до одного або більше з таких наслідків:

— нездатність виконувати обов’язки на роботі, під час навчання або вдома;

— пиття у ситуаціях, що становлять ризик;

— наявність повторюваних проблем із законом, що пов’язано з уживанням алкоголю;

— продовження вживання алкоголю, незважаючи на наявні проблеми у стосунках, що загострюються через вживання алкоголю.

Алкогольна залежність є патерном пиття, що містить як мінімум три з перерахованих проблем:

— фізіологічна толерантність;

— абстинентні симптоми;

— повторювані та безуспішні спроби зменшити вживання;

— вживання більшої кількості алкоголю за період часу, ніж був намір;

— надмірна витрата часу на придбання, пиття або одужання від ефектів вживання алкоголю;

— зниження  соціальної, професійної та рекреаційної активності;

— продовження вживання, незважаючи на визначені негативні фізіологічні та психологічні наслідки.

Наслідки зловживання алкоголем є серйозними, а в багатьох випадках загрожують життю. Гостре зловживання алкоголем може призвести до інтоксикації, тоді як хронічне зловживання алкоголем може викликати абстинентні симптоми, судоми, делірій та периферичну нейропатію [2]. Зловживання алкоголем стосується більше ніж 60 медичних станів, у числі яких хвороби серця, печінки та рак [3, 4], і пов’язане з більше ніж 100 000 смертей у США щороку [5]. Із надмірним питтям пов’язані серцево-судинні проблеми, у тому числі гіпертензія [6], інсульт [7, 8], кардіоміопатія [9] і аритмії [10]. Захворювання печінки, наприклад гострий алкогольний гепатит і цироз [11], а також панкреатити [12] є дуже поширеними серед пацієнтів, які зловживають алкоголем. Надмірне пиття також підвищує ризик раку печінки, стравоходу, горла, гортані [13], зловживання алкоголем може спричиняти проблеми з імунною системою, травми мозку й алкогольний синдром плода [2]. Остеопороз [14], менструальні дисфункції [15], дисфункції щитоподібної та надниркових залоз [16, 17] також пов’язані з вживанням алкоголю.

Пацієнти зі встановленим діагнозом зловживання алкоголем або алкогольної залежності також часто мають психіатричні й поведінкові проблеми. За Reiger і співавт., майже в половини дорослих із діагностованими розладами, що спричинені вживанням алкоголю, протягом життя часто зустрічаються інші психічні розлади — тривожні розлади, антисоціальний розлад особистості та афективні розлади [18]. Поведінка внаслідок вживання алкоголю вірогідно підвищує ймовірність нещасних випадків і травм [9]), насильства та вбивств [19], побутового насильства проти подружжя або дітей [20]. Історія віктимізації в дитинстві корелює з розвитком проблем, що спричинені вживанням алкоголю [21].

Епідеміологія та тягар захворювання

Дані епідеміологічного дослідження (Epidemiological Catchment Area) свідчать, що поширеність протягом життя будь-яких розладів, спричинених вживанням алкоголю, становлять 13,5 %, рівень поширеності протягом життя алкогольної залежності — 7,9 %, а зловживання алкоголем — 5,6 %. Дані, нещодавно отримані в Національному епідеміологічному дослідженні алкоголю та станів, що пов’язані з його вживанням, свідчать, що рівень зловживання алкоголем протягом 12 місяців становлять 4,7 %, а алкогольної залежності — 3,8 %, зловживання і залежність більш поширені серед чоловіків, ніж серед жінок [23]. Випадки алкоголізму в родині підвищують імовірність розвитку розладів, спричинених уживанням алкоголю [24]. За оцінками цього дослідження, це захворювання охоплює надзвичайну кількість осіб: 17,6 мільйонів дорослих американців або зловживають алкоголем, або залежні від нього [3]; насправді, можна припустити, що майже половина дорослих американців мали проблеми з питтям у власній родині [25].

Розлади, що спричинені вживанням алкоголю у США, також є неймовірним економічним тягарем. Витрати на охорону здоров’я, що пов’язані з алкоголізмом, оцінюються у більше ніж 26 млрд доларів на рік, а фінансовий вплив захворювань, пов’язаних з алкоголем, злочинів і передчасних смертей сягає 134 млрд доларів на рік [26]. У чисто економічних категоріях витрати суспільства на проблеми, що пов’язані зі вживанням алкоголю, оцінюються в 185 млрд доларів на рік [2].

Керівництва з лікування

Національний інститут із вивчення зловживання алкоголем та алкоголізму оприлюднив декілька документів, щоб допомогти лікарям первинної допомоги та практикам у галузі охорони психічного здоров’я виявляти, діагностувати та лікувати зловживання алкоголем та алкоголізм. Нещодавно інститут випустив друге видання книги «Оцінка алкогольних проблем: керівництво для клініцистів і дослідників» [27]. У цій публікації виділено кілька складових оцінки, а саме: скринінг, діагностика, оцінка поведінки пиття, оцінка підлітків, планування лікування та процес його оцінки, оцінка результатів лікування. У кожній главі, написаній представником оглядової групи, висвітлюються сфери оцінки, значимі проблеми, обговорюється стан практики та досліджень, подаються рекомендації щодо застосування клінічно корисних інструментів для оцінки і визначаються галузі для подальших досліджень. Інструменти для оцінки кожної зі сфер відібрані на підставі пошуку у відповідних базах даних, досліджень співробітників групи або запропоновані представниками спільноти, що займається лікуванням алкоголізму. Також обговорюються адміністративні інструменти, серед яких час, що необхідний для їх виконання та оцінки, доступність даних у комп’ютеризованому форматі та групи пацієнтів, у яких вони мають використовуватися. Також інститут видав книгу «Допомога пацієнтові, який занадто п’є: керівництво для клініцистів» [28], де зазначено, яким чином лікарі первинної ланки допомоги і практики в галузі охорони психічного здоров’я мають виявляти розлади, спричинені вживанням алкоголю, проводити короткотривалі інтервенції, також подані рекомендації та поради щодо надання спеціалізованої допомоги, якщо така необхідна. Погоджену форму цієї публікації можна знайти в «Кишеньковому керівництві з виявлення алкоголізму та проведення короткотривалих інтервенцій» [29].

Адміністрація з питань охорони здоров’я ветеранів Міністерства оборони видала «Практичне керівництво з надання допомоги та лікування пацієнтів, які страждають від розладів, спричинених вживанням психоактивних речовин» [30]. Це керівництво створене робочою групою з лікування розладів, спричинених вживанням психоактивних речовин, і подане у вигляді алгоритмів і модулів. Була використана система рейтингів I, II або III, щоб оцінити якість досліджень, де I означає найвищу якість даних. Бензодіазепини рекомендовані для алкогольних абстинентних симптомів. Пацієнтів старшого віку на початку слід лікувати меншими дозами, ніж пацієнтів молодого віку. Карбамазепін рекомендований як альтернатива бензодіазепінам при лікуванні алкогольного абстинентного синдрому. Бета-блокатори, дилантин і клонідин розглядаються як додаткова фармакотерапія. Керівництво вказує, що лікування абстинентних симптомів може проводитися шляхом або симптоматичної терапії, або заздалегідь визначеними фіксованими дозами, що поступово зменшують протягом декількох днів. Налтрексон рекомендується в комбінації з психосоціальною терапією. Дисульфірам рекомендується у випадках супутньої кокаїнової залежності, він повинен застосовуватися більш вибірково, ніж налтрексон, і лише тоді, коли метою є досягнення утримання. Терапія, зосереджена на залежності, рекомендована як допомога пацієнтам для досягнення ремісії, профілактики рецидивів вживання алкоголю. Це керівництво не містить даних щодо останніх досягнень у медикаментозному лікуванні й показань до застосування нових препаратів.

Нещодавно було оновлене узгоджене експертами Американської психіатричної асоціації (АПА) «Керівництво з лікування розладів, що спричинені вживанням психоактивних речовин» (серпень 2006 року), воно містить декілька ключових рекомендацій, які стосуються лікування розладів, що спричинені вживанням алкоголю [31]. Лікування тіаміном рекомендоване всім пацієнтам, яким установлений діагноз помірного — тяжкого розладу, що спричинений уживанням алкоголю. Бензодіазепіни й антиконвульсанти рекомендовані для профілактики судом під час тяжкого абстинентного синдрому. Бета-блокатори слід розглядати як додаткове лікування при гіперактивності вегетативної нервової системи й аритміях. Комбінована терапія (антипсихотики й бензодіазепіни) рекомендована при маячних ідеях, делірії й галюцинаціях. Керівництво АПА стверджує, що психосоціальне лікування є надзвичайно важливою складовою програм всебічного лікування розладів, що спричинені вживанням алкоголю, а фармакотерапію слід використовувати в поєднанні з психосоціальним лікуванням, щоб сприяти профілактиці рецидивів і підтримувати утримання. Налтрексон та акампросат можуть бути корисними для зменшення потягу до алкоголю. Аверсійне лікування рекомендоване для пацієнтів із раптовим потягом до алкоголю. Це керівництво застерігає, що дисульфірам не слід призначати без усвідомленої згоди, в імпульсивних осіб або пацієнтів із поганою критикою.

Вибір лікування

Психосоціальне лікування розглядається як ключовий компонент програм лікування алкоголізму [30]. При лікуванні розладів, що спричинені вживанням алкоголю, достатньо ефективними є різноманітні психотерапевтичні втручання, серед яких когнітивно-поведінкова терапія, терапія мотиваційним посиленням, поведінкова терапія, подружня й сімейна терапія, короткотривалі інтервенції і 12-кроковий сприяючий тренінг [32].

У Сполучених Штатах домінуючим підходом при лікуванні розладів, що спричинені вживанням алкоголю, є участь у товаристві анонімних алкоголіків (ТAA) або професіональних лікувальних програмах, що базуються на принципах 12 кроків ТAA. Хоча не існує рандомізованих випробовувань, що оцінювали ефективність ТАА, дані з різних джерел підтримують ефективність ТАА і лікувальних програм, які застосовують принципи, орієнтовані на 12 кроків. Дані дослідження MATCH вказують, що когнітивно-поведінкова терапія, мотиваційне посилення і 12-крокова сприяюча терапія призводять до принципово подібних результатів (відсоток днів утримання і кількість алкоголю, спожитого протягом дня пиття). Однак 12-крокова терапія призводила до кращих результатів за декількома вторинними методиками (тривалість часу до першого рецидиву, тривалість утримання протягом першого року після лікування і відсоток клієнтів, які не пили, за даними одно- і трирічного катамнезу [33]. Крім того, аналіз програм лікування, який був наданий Відділом у справах ветеранів, виявив, що у пацієнтів програм, класифікованих як 12-крокова терапія, була більша ймовірність утримання за даними однорічного катамнезу, ніж у пацієнтів із програм когнітивно-поведінкової або комбінованої терапії [34]. Ці дані засвідчують, що участь у програмах лікування, які застосовують терапію, орієнтовану на 12 кроків, є такою ж ефективною, а можливо, і більш ефективною, ніж деякі інші види психосоціальної терапії.

За останні 20 років роль додаткової фармакотерапії в оптимізації результатів лікування розладів у пацієнтів, які страждають від алкогольної залежності, стає більш очевидною. Виникли нові шляхи для обґрунтування і кращого розуміння нейробіологічних субстратів алкогольної залежності, серед яких адаптивні зміни в системах амінокислот і нейротрансмітерів, стимуляція систем дофаміну й опіоїдних пептидів і можливі зміни серотонінергічної активності. На сьогодні FDA схвалила чотири препарати для лікування алкогольної залежності — дисульфірам, акампросат, налтрексон для перорального прийому і суспензію налтрексон із повільним вивільненням для ін’єкцій [35].

Дисульфірам порушує метаболізм алкоголю, що призводить до накопичення ацетальдегіду, який викликає приливи, нудоту, блювоту, слабкість, зниження артеріального тиску та багато інших ефектів. Також спостерігалися посилення депресії й погіршення психозу. У деяких випадках ця реакція може бути фатальною. Аверсійна терапія дисульфірамом у деяких пацієнтів не позбавлена ризику й повинна проводитися під ретельним спостереженням. Конт­рольовані дослідження дисульфіраму виявили суперечливі результати: деякі докази щодо зменшення частоти пиття, але мінімальні докази підтримують покращення рівнів тривалого утримання. Однак дотепер відсутні однозначні докази рандомізованих контрольованих клінічних випробовань про те, що дисульфірам покращує рівні утримання у тривалі строеи [36].

Акампросат (кальцію ацетил-гомотаурин) — синтетична речовина, що за своєю хімічною структурою схожа на гомотаурин, природну амінокислоту. Акампросат спричинює центральну дію і, ймовірно, відновлює нормальну активність глутамінергічних нейронів, що стали надмірно збудженими в результаті хронічного впливу алкоголю. Хронічний вплив алкоголю викликає зменшення в системі гальмівної аміномасляної кислоти, що, відповідно, підвищує активність у системі збудження глутамінової кислоти у ЦНС [37]. Огляд опублікованих даних подвійних сліпих плацебо-контрольованих клінічних випробовувань акампросату серед залежних від алкоголю амбулаторних пацієнтів вказує, що загалом пацієнти, які лікувалися акампросатом, виявляли значимо більші рівні завершення лікування, час до першого пиття, рівні утримання і/або кумулятивну тривалість утримання, ніж пацієнти, які приймали плацебо. Вплив препарату на подовження утримання в поєднанні з відмінним профілем безпеки вказують, що акампросат може бути ефективним у багатьох пацієнтів, які страждають від алкогольної залежності [38, 39].

Налтрексон є потужним антагоністом опіоїдних рецепторів, що блокує ефекти ендогенних опіоїдів, рівень яких зростає після вживання алкоголю. Налтрексон при пероральному прийомі в печінці у великий кількості метаболізується до 6b-налтрексону. Хоча 6b-налтрексон набагато слабший антагоніст, ніж налтрексон, його період напівжиття є довшим, а концентрація у плазмі цього метаболіту завжди вища, ніж препарату, від якого він походить [40]. Опублікований метааналіз вказує, що прийом налтрексону незначимо зменшує короткотривале припинення вживання алкоголю. Ймовірно, він знижує ризик рецидивів надмірного пиття й частоту пиття порівняно з плацебо, але не суттєво посилює уникання вживання алкоголю [41]. Для того, щоб максимізувати ефективність програм лікування алкоголізму, всім залежним від алкоголю пацієнтам, яким призначений прийом налтрексону, одночасно рекомендується психосоціальна терапія [42].

Покращення результатів лікування пацієнта

Хоча фармакотерапія дає великі обіцянки щодо лікування алкогольної залежності, вона не може замінити критично важливі психотерапевтичні втручання в лікуванні алкогольної залежності. Насправді, психотерапія і фармакотерапія повин­ні розглядатися як взаємодоповнюючі стратегії, оскільки дослідження вказують на те, що комбінація цих двох стратегій може покращити результати лікування [43].

Ефективність існуючих видів фармакологічного лікування обмежена через щоденний режим прийому медикаментів. Клінічна ефективність перорального прийому налтрексону, наприклад, значною мірою різниться залежно від дотримання пацієнтом щоденного прийому препарату [44, 45]. До причин цих відмінностей належать також мотивація пацієнта на лікування [46], зниження здатності приймати рішення [47], зниження пізнавальних функцій та заперечення [48].

Нещодавно FDA схвалила для лікування алкоголізму препарат налтрексон для ін’єкцій, це може бути багатообіцяючою альтернативою пероральному прийому налтрексону. Одне з останніх досліджень, що оцінювало ефективність ін’єкційного налтрексону тривалої дії, продемонструвало, що протягом шести місяців порівняно з плацебо 380 мг налтрексону тривалої дії в поєднанні з психотерапією призводили до зменшення на 25 % рівня днів надмірного пиття (який визначався як більше ніж 150 мл 40% алкоголю на день у чоловіків та більше 120 мл — у жінок); 190 мг призводили до зменшення на 17 % днів надмірного пиття (p = 0,07 і p = 0,03 відповідно). Не було помічено різниці в ризикованому питті (що визначалося як 60 мл 40% алкоголю на день у чоловіків і 30 мл на день — у жінок) або днів без утримання. Ефект був більшим у чоловіків та тих, хто практикував утримання від алкоголю перед початком дослідження [49]. Інші дослідження також оцінювали безпечність та ефективність налтрексону для ін’єкцій тривалої дії порівняно з плацебо. Загалом цей препарат був безпечним і добре переносився, призводив до зменшення кількості днів вживання алкоголю за час лікування та значимо більшого рівня утримання [50, 51].

Успішне лікування розладів, що спричинені вживанням алкоголю, залежить від раннього виявлення, розробки програм всебічного лікування. Діагностика та лікування супутніх психіатричних розладів також є критично важливими для лікування розладів, що спричинені вживанням алкоголю.

Переклав з англійської  Станіслав Костюченко