Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (383) 2011 (тематический номер)

Когнитивная терапия направлена на коррекцию ошибочного мышления и дезадаптивных убеждений, которые приводят к чрезмерным эмоциональным реакциям.

Поведенческая терапия исследует паттерны поведения и обучает новым навыкам копинга с акцентом на упражнениях по изменению проблемного поведения.

В ходе тренинга участники ознакомились с концепцией наркозависимости и консультативного подхода, теорией и основными приемами КПТ; научились применять стандартизованную модель лечения расстройств, вы­званных употреблением ПАВ; изучили подходы к созданию мотивации к лечению и к постановке краткосрочных целей при помощи мотивирующих методов; научились проводить функциональный анализ.

Целью данного тренинга было получение базового представления о консультировании наркозависимых; изучение и отработка навыков оказания помощи людям с наркозависимостью в преодолении патологического влечения к ПАВ, нежелания лечиться, рецидивов, трудностей общения, аффективных нарушений, чувства гнева и неумения решать проблемы. Участники обсудили возможность внедрения КПТ в своих учреждениях.

План тренинга

День 1-й. Общее представление о консультировании наркозависимых. Общее представление о применении стандартизованной КПТ и о стадиях изменения.

День 2-й. Мотивирующее интервью, постановка целей и функциональный анализ.

День 3. Компульсивное патологическое влечение, особенности общения и преодоления чувства гнева.

День 4-й. Негативные аффективные состояния, решение проблем и тактика преодоления рецидивов. Подведение итогов, обсуждение путей внедрения КПТ в лечебные программы.

Сильные стороны применения КПТ при расстройствах,  вызванных употреблением ПАВ

— Стимулирует сотрудничество и активность.

— Высокая степень структурированности и целенаправленности.

— Основана на направляемом выявлении убеждений и их эмпирической проверке.

— Подход к проблеме употребления ПАВ как к технологической проблеме, требующей технологического решения.

— Выявляет и изменяет убеждения, которые способствуют обострению патологического влечения.

— Направлена на негативно окрашенные аффективные состояния (например, гнев, отчаяние).

— Обучает пациентов применять умения, а не только силу воли для сохранения состояния воздержания.

— Помогает пациентам изменять их взгляды на самих себя, на свою жизнь и свое будущее.

Предпосылки

Эффективность вмешательств когнитивно-поведенческой терапии, основанных на обучении навыкам взрослых пациентов с алкогольной зависимостью, доказана в нескольких клинических испытаниях, проведенных в Соединенных Штатах. Подобные исследования предоставили эмпирические доказательства эффективности КПТ при многих психических расстройствах у детей и подростков, в том числе при депрессии, тревожных расстройствах, злоупотреблении психоактивными веществами и зависимости от них. В связи с акцентом на обучении навыкам копинга и постоянной отработкой этих навыков на практических занятиях КПТ оказалась эффективным методом лечения, снижающим употребление психоактивных веществ и предупреждающим рецидивы. Было показано, что процесс на­учения играет важную роль в развитии расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ. Из этого следует, что процесс научения может также помочь людям уменьшить употребление психоактивных веществ и соблюдать воздержание. КПТ совместима с другими методами лечения, включая программы «12 шагов», психотерапию, семейные вмешательства, фармакотерапию и программы заместительной терапии.

Почему именно КПТ?

В пособии по применению КПТ для лечения взрослых, страдающих зависимостью от кокаина, Carroll (1998) описывает основные цели КПТ, которые состоят «в помощи пациентам осознавать, избегать и преодолевать. То есть ОСОЗНАВАТЬ ситуации, в которых они чаще всего употребляют психоактивные вещества, ИЗБЕГАТЬ таких ситуаций, когда это необходимо, и ПРЕОДОЛЕВАТЬ более эффективно ряд проблем и проблемных форм поведения, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами. Некоторые особенности индивидуальной КПТ делают ее перспективной в качестве метода лечения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ. Хотя групповые методы лечения подобных расстройств могут иметь свои преимущества, в частности моделирование взаимоотношений со сверстниками и создание новых систем поддержки, они также имеют ряд недостатков. Индивидуальный метод лечения дает широкие возможности сосредоточить внимание на конкретных проблемах и особенностях пациентов, не позволяя оставлять их за рамками группового процесса. Индивидуальный подход также позволяет терапевту приспосабливать вмешательства в соответствии с готовностью пациента к изменениям, их целям и их сильным и слабым сторонам при освоении конкретных навыков. КПТ требует тщательного изучения форм поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ в ходе функционального анализа, этому процессу уделяется большое внимание во время индивидуальных сессий. КПТ представляет собой кратковременный, относительно сжатый метод, включающий структурированную деятельность и адаптивные ожидания. Во время индивидуальной КПТ пациент может без опасений выражать свои мысли и менять их, формировать самоэффективность и устанавливать соответствующие границы в рамках терапевтических взаимоотношений. Ожидания при этом состоят в том, что каждая из этих задач будет отрабатываться с членами семьи, сверстниками, сотрудниками и другими людьми из окружения пациента.

Теоретические основы этого метода лечения

В процессе лечения пациентов обучают ставить цели по изменению поведения и эффективно использовать новые навыки копинга. Пациенты учатся применять эти навыки в конкретных ситуациях, для того чтобы уменьшить или прекратить употребление психоактивных веществ. Подход к обучению навыкам основан на теории стресса и копинга (Lazarus & Folkman, 1985) и теории социального научения (Bandura, 1977). Эти теории рассматривают аддиктивное поведение как дезадаптивный подход к преодолению стресса. Стрессоры, такие как проблемы в семье и на работе, предъявляют ситуационные требования к индивиду, а взаимодействие между индивидом и этими требованиями приводит к стрессу. Таким образом, стресс рассматривается как нарушение равновесия между требованиями окружения и возможностями индивида. Копинг представляет собой усилия индивида соответствовать этим требованиям и восстановить равновесие между индивидом и окружением. При отсутствии адекватных навыков копинга для соответствия требованиям могут использоваться психоактивные вещества, как способ восстановления равновесия. Ключевым принципом всех сессий этого метода лечения, основанного на обучении навыкам, является уменьшение внутреннего и внешнего давления, заставляющего пациента употреблять психоактивные вещества (например, негативная Я-концепция, давление со стороны сверстников), и одновременно повышение контроля со стороны пациента (например, навыки преодоления влечения, навыки отказа). Идея модели социального научения состоит в том, что пациент может брать на себя ответственность за освоение новых форм поведения и может научиться лучше преодолевать собственные недостатки, обусловленные наследственностью или социальным научением. В этой модели навыки копинга усваиваются для того, чтобы уменьшить или устранить недостатки, возникшие в детском и подростковом возрасте.

Существует несколько вариантов того, как люди научаются употреблять наркотики, а именно моделирование, классическое и оперантное обусловливание (Carroll, 1998). В данном лечебном подходе моделирование, распознавание запускающих факторов, вербальная обратная связь и похвала являются мощными инструментами, используемыми для изменения поведения и достижения воздержания. В настоящем руководстве имеется несколько разных упражнений, направленных на достижение изменений поведения, сюда входят ролевые игры, отработки отдельных форм поведения, планирование деятельности, систематическая десенсибилизация (посредством воображения или на практике), тренинг ассертивности и социальных навыков (общения), избегание запускающих факторов и реакции на них. При выборе соответствующих методов учитываются диагноз пациента, уровень интеллектуального функционирования, личностный стиль и дефицит конкретных навыков. Поведенческая терапия отличается от других видов терапии своими целями и методами.

Особенности поведенческой терапии:

— Направлена на дезадаптивное поведение, а не на предполагаемые причины.

— Работает по принципу «здесь и теперь».

— Использует конкретные, четко сформулированные цели лечения.

— Выбирает методы лечения, соответствующие конкретной выявленной проблеме.

— Подвергает свои методы эмпирической проверке (например, методы должны вызывать желаемые изменения, такие как выполнение задачи или достижение цели).

— Использует принципы обучения для изменения дезадаптивного поведения.

Краткий обзор модулей  когнитивно-поведенческой терапии:

Основные модули:

1. Мотивация/вовлечение.

2. Функциональный анализ.

3. Преодоление патологического влечения.

Модули обучения навыкам:

1. Навыки общения.

2. Осознание и преодоление чувства гнева.

3. Контролирование негативных аффективных состояний.

4. Решение проблем.

5. Навыки отказа от приема психоактивных веществ.

6. Развитие сети социальной поддержки.

7. Навыки поиска работы и навыки обучения.

8. Преодоление срывов.

9. С виду несущественные решения.

10. Профилактика ВИЧ-инфекции/функциональный анализ.

11. Обзорная/заключительная сессия.