Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (383) 2011 (тематический номер)

Декларация интересов
Отсутствует.

Введение

Существует опасение, что тюремное заключение может отрицательно влиять на психическое здоровье, особенно среди лиц с уже существующими психическими заболеваниями. Несколько крупных исследований в западных странах установили рост распространенности психических расстройств среди заключенных по сравнению с общей популяцией [1–4]. Тем не менее, существует мало убедительных данных, касающихся изменений психиатрических симптомов во время тюремного заключения.

В исследовании, проведенном в Нидерландах [5], была изучена выборка из 61 заключенного с психозом на протяжении первых 12 недель содержания под стражей, был сделан вывод, что психотические симптомы не обострялись за время тюремного заключения. Несмотря на ограниченный размер и масштаб исследования, эти данные ставят под вопрос универсальное пагубное влияние тюремного заключения на психическое здоровье лиц с ранее существовавшими психическими заболеваниями. Учитывая, что в Великобритании число заключенных с психическими заболеваниями выше, чем когда-либо, и продолжает расти [6], эта проблема приобретает все большее значение для специалистов, работающих с правонарушителями в тюрьмах и после освобождения.

Цели этого исследования заключались в следующем: а) оценить распространенность психиатрических симптомов в течение первых 2 месяцев содержания под стражей и б) определить предикторы плохого психического здоровья или его ухудшения среди заключенных с ранее существовавшими психическими заболеваниями и без таковых.

Метод

Выборка и процедура

Этические и технические процедуры исследования были одобрены комитетом по этике Национальной службы здравоохранения (NHS) и трастами служб психического здоровья, в которых проводилось исследование.

Данное исследование являлось проспективным когортным. К исследованию были привлечены вновь прибывшие заключенные в пяти местных тюрьмах Юго-Восточной и Северо-Западной Англии. Учреждения включали: три мужские тюрьмы для взрослых, одну тюрьму для мужчин молодого возраста (18–21 год) и одну тюрьму для женщин молодого возраста (табл. 1). Был использован дизайн двухфазной выборки.

Фаза I: скрининг

Выборки последовательно поступивших осужденных были составлены на основе ежедневных списков лиц, вновь заключенных в период между февралем 2006 и апрелем 2007 года. Во время периодов набора исследователи обращались ко всем потенциальным участникам на протяжении трех дней после приема, приглашая их к участию. Исключались заключенные, которые были переведены из других учреждений, не говорящие на английском языке и те, кого сочли «небезопасными, чтобы видеть». Списки обсуждались только с тюремными офицерами и только для того, чтобы исключить неподходящих заключенных. Отобранные участники (N = 3079), давшие осознанное согласие, прошли скрининговый тест с использованием PriSnQuest [7], который включал анкету из восьми пунктов, она валидизирована для скрининга психических расстройств в популяции преступников. Все участники, которые набрали три и более балла в PriSnQuest (позитивный скрининг), и 5 % выборки с негативным скринингом (два или меньше балла) были приглашены для клинического интервью в полном объеме. В табл. 1 показано количество заключенных, прошедших скрининг и интервьюированных в каждой из тюрем.

Фаза II: клиническое интервью и катамнез

Из 1097 участников с позитивным скринингом в фазе I 86 % (N = 887) в последующем прошли интервью в фазе II, средние оценки PriSnQuest существенно не отличались по выборкам прошедших интервью и не прошедших интервью (t= –0,39; d.f. = 1095; p= 0,69). Сравнения между выборкой фазы II и официальной тюремной популяцией указали, что выборка была широко репрезентативной по возрасту и характеристикам заключенных. Заключенные белой расы были незначительно больше представлены по сравнению с официальной популяцией тюрем (84 % против 73 %; c2 = 50,1; d.f. = 1; p< 0,01).

Квалифицированные исследователи провели клинические интервью с 980 осужденными в течение 1 недели после заключения (T1). Диагноз психического заболевания был поставлен с помощью Схемы для оценки аффективных расстройств и шизофрении (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS) [8]. В соответствии с результатом SADS, отдельные участники были отнесены к одной из четырех взаимоисключающих иерархических диагностических категорий: любой психоз; рекуррентное депрессивное расстройство (исключая психозы); другое психическое заболевание (в том числе малое депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и фобии, исключая любые психозы и/или рекуррентное депрессивное расстройство) и психические расстройства отсутствуют. При оценке психиатрических симптомов, проведенной в начале исследования (T1), использовался опросник общего состояния здоровья из 12 пунктов (General Health Questionary, GHQ-12) [9] и расширенная шкала краткой психиатрической оценки (Expanded Brief Psychiatric rating Scale, BPRS-E) [10].

Лица, оставшиеся в заключении, прошли катамнестическое интервью через 1 месяц (T2, 3–5 недель) и 2 месяца (Т3, 7–9 недель). При каждом катамнестическом интервью были повторно выполнены BPRS-E и GHQ-12. В табл. 2 представлены объем и характеристики выборки во время интервью T1, T2 и T3. Из 980 заключенных, прошедших интервью T1, 58 % прошли интервью T2 и 19 % — Т3. Сокращение числа участников на каждой из стадий главным образом было обусловлено освобождением или переводом в другие тюрьмы. Выборки были пропорционально схожими по измерявшимся демографическим, судебно-медицинским и клиническим характеристикам в каждый момент времени.

Методики оценки результата

В качестве основной методики оценки общего психического благополучия использовалась шкала GHQ-12. Во время процедуры оценки пункты отмечались дихотомическим образом (0; 0; 1; 1). Обычно в английских выборках в качестве порога для случая по шкале GHQ-12 используется оценка 3 балла. В тюремной популяции предлагается более высокий порог для лучшего баланса между чувствительностью и специфичностью [11, 12]. В соответствии с предыдущими исследованиями был установлен порог 7 баллов в качестве «GHQ-12 случая в тюрьме».

Шкала BPRS-E использовалась для оценки 24 отдельных психиатрических симптомов. Симптомы оценивались в диапазоне Лайкерта (от 1 до 7), оценка 4 балла или более у любого участника расценивалась как порог, указывающий на клиническую тяжесть. При анализе пункта «суицидальность» использовалось следующее определение: «высказывание желания, намерения или действие с целью нанести себе вред или убить себя» [10].

Статистический анализ

Оценки по шкалам GHQ-12 и BPRS-E были преобразованы дихотомическим образом (выше/ниже порога). Анализ проводился с помощью программного обеспечения Stata, версия 10 для Windows с двухсторонним определением статистической значимости, определяемой как p < 0,05.

Вероятностное взвешивание выборки рассчитывалось в соответствии с результатами скрининга PriSnQuest и применялось для оценки распространенности и регрессионного анализа при выборе валидных точек и для оценки вариаций с учетом двухфазного дизайна исследования выборки. Для каждой из тюрем в каждый момент времени взвешивания проводились отдельно, таким образом, чтобы учесть сокращение выборки во время интервью T2 и T3. Взвешенная распространенность и оценки вариаций были получены с помощью моделей логистической регрессии, как это описано у Dunn et al. [13]. Был использован тест кси-квадрат для оценки гетерогенности и линейных тенденций уровней распространенности во время интервью T1, T2 и T3.

Одномерный анализ был использован для выявления предикторов изменений психиатрических симптомов за период от Т1 до Т2. Данный анализ ограничивался этим периодом в целях максимального объема выборки. Анализ был сосредоточен на двух клинически важных изменениях результатов: определялись комбинации исходов при Т1 и Т2 — ухудшение (T1 — ниже, T2 — выше) и отсечения выше порога (T1 — выше, T2 — выше). Затем была использована взвешенная биномиальная регрессия для оценки риска и 95% доверительных интервалов при оценке изменений результатов в зависимости от пола, правового статуса и тяжести психического заболевания, определявшегося как какой-либо психоз или рекуррентное депрессивное расстройство. В дальнейшем оценки по полу и правовому статусу корректировались для тяжелого психического заболевания в многомерной модели.

Результаты

Пол

Во время интервью T1 46 % женщин и 33 % мужчин соответствовали порогу случая по шкале GHQ-12 (табл. 3). Оценки по этой шкале и количество лиц, соответствующих определению случая, прямолинейно значимо снижались среди мужчин за период T1–T3, но не среди женщин. Ко времени интервью Т3 уровень случаев среди женщин был значимо выше, чем среди мужчин (c2 = 7,60; d.f. = 1; P< 0,01).

Во время интервью T1 значимо больше мужчин, чем женщин, имели клинические симптомы суицидального поведения (табл. 4; c2 = 6,79; d.f. = 1; Р < 0,01). Было выявлено значимое линейное улучшение клинических признаков суицидального поведения за период T1–T3 среди мужчин, но не среди женщин. Клинические признаки суицидального поведения оставались значимо более распространенными у женщин, чем у мужчин, во время интервью Т3 (c2 = 7,27; d.f. = 1; Р < 0,01).

Правовой статус

Во время интервью T1 44 % задержанных и 28 % осужденных соответствовали порогу случая, согласно данным анкеты GHQ-12 (c2 = 5,54; d.f. = 1; P = 0,02). За период T1–T3 значимо линейно снижалось количество случаев GHQ-12 среди осужденных. Количество случаев среди задержанных за этот период значимо не изменилось. Уровни случаев GHQ-12 среди взятых под стражу были значимо выше, чем среди осужденных ко времени Т3 (c2 = 7,42; d.f. = 1; Р < 0,01).

Клинические симптомы суицидального поведения были значимо более распространены среди подследственных, чем среди осужденных, во время Т1 (c2= 5,07; d.f. = 1; P = 0,02). Клинические симптомы суицидального поведения показали значимое линейное улучшение за период T1–T3 среди осужденных, но не подследственных заключенных. Ко времени T3 отсутствовали какие-либо количественные различия в клинических симптомах суицидального поведения между задержанными и осужденными заключенными (c2 = 1,39; d.f. = 1; P = 0,24).

Психиатрический диагноз

Количество случаев GHQ-12 во время интервью T1 было наивысшим среди как задержанных, так и осужденных с психозом и рекуррентным депрессивным расстройством. За период Т1–Т3 уровни случаев GHQ-12 значимо снизились у заключенных с рекуррентным депрессивным расстройством и без психических заболеваний. Среди заключенных с каким-либо психозом уровни случаев GHQ-12 обнаруживали значимую гетерогенность за период T1–T3, но без линейных зависимостей. Не было выявлено статистически значимых различий среди заключенных с другими психическими заболеваниями в течение периода исследования.

Во время интервью T1 клинические симптомы суицидального поведения были наиболее распространены среди лиц с психозом (45 %) и рекуррентным депрессивным расстройством (32 %). За период Т1–Т3 клинические симптомы суицидального поведения значимо улучшились среди заключенных с тяжелыми психическими заболеваниями (психозы и/или рекуррентное депрессивное расстройство): была выявлена значимая неоднородность во время каждого из трех интервью среди заключенных как с каким-либо психозом, так и с рекуррентным депрессивным расстройством; ко времени последнего интервью обнаруживалась также значимая линейная тенденция к улучшению. Не отмечалось значимых тенденций у заключенных с другими психическими расстройствами или без таковых.

Предикторы изменения психического здоровья

В табл. 5 представлены оценки риска изменения показателей психического здоровья (ухудшились и оставались выше порога) в зависимости от пола, правового статуса и наличия тяжелого психического заболевания. Согласно данным методики GHQ-12, коэффициент риска был значимо выше у заключенных с тяжелыми психическими заболеваниями, чем у тех, кто не достигал определенного порога, но этот риск не возрастал. Согласно данным методики BPRS-E, риск клинических симптомов суицидального поведения был значимо выше у заключенных с тяжелыми психическими заболеваниями, чем у тех, кто не достигал порога заболевания или чье состояние не ухудшалось.

Согласно данным методики GHQ-12, относительный риск ухудшения был значимо выше у лиц, находившихся в предварительном заключении, чем у осужденных, и оставался значимым после коррекции для тяжелых психических заболеваний. Согласно данным методики BPRS-E, риск клинических симптомов суицидального поведения был значимо выше у лиц, находившихся в предварительном заключении, чем у осужденных: их оценки ухудшились или оставались выше порога; после коррекции для тяжелых психических заболеваний только статус задержанного прогнозировал ухудшение. Отсутствовали значимые различия по полу при оценке относительного риска ухудшения у задержанных, чьи показатели были выше порога и по другим проводившимся методикам; отношения риска оставались неизменными также и после коррекции для зависимости от психоактивных веществ.

Обсуждение

Общие тенденции

В течение первых 2 месяцев заключения психиатрические симптомы значимо не ухудшались ни в какой из групп нашей выборки. Мы выявили значимое линейное снижение интенсивности симптомов в трех группах: мужчины, осужденные и лица с рекуррентным депрессивным расстройством. Наши результаты показывают, что тюремное заключение не может универсально пагубно влиять на психическое здоровье, даже среди тех, у кого психическое заболевание существовало ранее. Эти данные согласуются с предыдущими исследованиями, которые показали, что психиатрические симптомы обычно стабилизировались или улучшались в заключении [5, 14–17]. Ранее авторы предполагали, что позитивная динамика показателей психического здоровья может быть связана с такими факторами, как безопасность, структурированность, снижение употребления наркотиков и алкоголя, доступность медицинской помощи и медицинских услуг [5, 14].

Уровни дистресса были выше на протяжении первой недели содержания под стражей среди всех вновь прибывших заключенных. Несмотря на принятый высокий порог, симптомы наблюдались не только среди заключенных с уже имевшимися психическими заболеваниями, 25 % заключенных без каких-либо психических заболеваний соответствовали определению случая во время интервью T1. При использовании стандартного порога для общей популяции (три балла) эта цифра возросла до 60 %. Наши данные согласуются с предыдущими исследованиями, которые подчеркивают, что период раннего содержания под стражей является периодом уязвимости и повышенного риска [14, 18, 19]. Эта обеспокоенность подтверждается и национальными клиническими исследованиями, показавшими, что треть самоубийств в тюрьмах происходит в течение первой недели заключения [19].

Групповые отличия реакции на заключение

Симптомы значимо улучшались среди мужчин, но не среди женщин. Данные о том, что лишение свободы по-разному и непропорционально влияет на женщин, подтверждаются в литературе. Семейная жизнь часто серьезно нарушена: треть женщин теряют жилье, лишь у 5 % дети остаются жить там, где ранее проживали их матери до заключения в тюрьму [20]. Кроме того, поскольку женских тюрем меньше, женщины часто находятся далеко от своего дома, что затрудняет свидания [21]. С большей вероятностью женщины имеют «импортированную уязвимость» [18], в частности у них уже были в анамнезе психические расстройства, самоповреждения и проблемы со злоупотреблением психоактивных веществ [4]. Наконец, Corsten [22] утверждает, что условия лишения свободы для женщин являются более жесткими, поскольку тюремный режим был разработан для мужчин.

Симптомы значимо улучшались среди осужденных, но не среди лиц, находившихся в предварительном заключении. Статус подследственного был предиктором ухудшения психического здоровья, даже после коррекции для тяжелых психических заболеваний. Вполне вероятно, что дополнительное напряжение, связанное с предварительным заключением, в том числе неоднократные посещения суда и значительная неопределенность в своем будущем, возможно, способствовали устойчивости симптомов. Предыдущие исследования сообщали о более высоком уровне психических расстройств и самоубийств в популяции подследственных [4, 19]. Изоляция и отсутствие психических стимулов отмечались как важный источник стресса и разочарования среди подследственных, которые зачастую имеют ограниченный доступ к образованию и работе [23].

Заключение в целом не усугубляло психиатрические симптомы у заключенных с тяжелыми психическими заболеваниями. Мы наблюдали значимое линейное улучшение симптомов среди заключенных с рекуррентным депрессивным расстройством и незначимое улучшение среди заключенных с психозом. Эти данные согласуются с исследованием [5], которое объясняет наблюдающееся улучшение безопасностью, структурированностью и доступом к психиатрической помощи в тюрьме. В небольшом количестве случаев симптомы сохранялись или ухудшились. Тяжелое психическое заболевание было значимым предиктором дальнейших нарушений психического здоровья и его ухудшения. Непонятно, почему симптомы не удавалось стабилизировать у некоторых лиц: возможно, у них были дополнительные характеристики, которые повышали степень их уязвимости.

Симптомы незначимо улучшались среди заключенных, у которых диа­гностировано какое-либо другое психическое заболевание. В этой группе симптомы достигали максимума во время интервью Т3. Этот факт можно отнести к истощаемости, или он может указывать на проблемы в оказании помощи лицам из этой группы. Действительно, в тюрьмах Великобритании оказание помощи в большей степени сосредоточено на тяжелых психических заболеваниях и часто услуги первичной охраны психического здоровья отсутствуют или слабо развиты [24]. Таким образом, неясно, какая поддержка обычно предоставляется лицам с менее серьезными проблемами психического здоровья.

Сильные стороны и недостатки

Данное исследование является самым крупным проспективным изучением когорты в популяции вновь прибывших заключенных в Велико­британии с целью мониторинга клинических изменений психиатрических симптомов. Оно представляет собой новый вклад в области исследований распространенности. Многие предыдущие лонгитудинальные исследования в этой области использовали небольшой (N < 100) объем выборки [5, 16] или ограничивались одним катамнестическим наблюдением [15–17], проводились в одной тюрьме [14–16] или среди лиц с диагнозом психического расстройства [5]. Тем не менее наше исследование не лишено недостатков.

Для исследования в качестве основного метода оценки психического благополучия была избрана методика GHQ-12 — хорошо валидизированная анкета [25]. Хотя методика GHQ-12 широко признана и используется с целью скрининга, ее ретест-эффекты многократно продемонстрированы в очень коротких промежутках времени [26]. Однако схожие исследования выявляли, что эти эффекты ограничивались различиями при первых двух обследованиях [26], что не может объяснять линейное снижение оценок в данном исследовании в трех пунктах наблюдения. Кроме того, это не объясняет дифференциальные изменения распространенности симптомов, наблюдавшиеся в различных группах. Нашу уверенность подтверждает и то, что тенденции, выявленные с помощью GHQ-12 и BPRS-E, были схожими, о них сообщалось в других исследованиях при использовании других версий этих инструментов [5, 15, 16] или альтернативных методик [17].

Данное исследование было со­средоточено на изучении конкретных факторов риска: пол, правовой статус и психиатрический диагноз. Они обладали изначальным приоритетом по сравнению с другими демографическими, криминологическими и клиническими факторами, оценивавшимися в выборке. По нашему мнению, будучи селективными, они представляют фундаментальные переменные для судебной психиатрии и относятся к категоризации взрослых, вновь прибывших в заключение, более ясно отражают рассматриваемые в литературе альтернативы содержанию под стражей для уязвимых групп [6, 20, 21]. Однако, несомненно, что другие, не оценивавшиеся и не исследовавшиеся факторы, неизвестным образом влияли на психическое здоровье в выборке, например отмена наркотиков, опыт пребывания в тюрьме и наблюдение персонала тюрьмы. Таким образом, данное исследование следует рассматривать в качестве платформы для исследователей, которые в будущем могут разрабатывать методы дальнейшего изучения других комбинаций факторов риска.

Как и другие авторы [17], мы считаем, что проведение лонгитудинальных исследований в местных тюрьмах осложняется высокой текучестью заключенных и большим удельным весом заключений с короткими сроками. Это создает две взаимно связанные проблемы: предвзятость данных, вызванная сокращением выборки, и короткая продолжительность катамнестического наблюдения. Несмотря на все наши усилия сохранить количество участников, многие из них были освобождены или переведены в другие тюрьмы. Однако в целом состав выборки незначительно изменился, и были использованы соответствующие взвешивания для оценки распространенности для коррекции сокращения выборки с течением времени. Хотя мы считаем маловероятным, что участники, у которых развились симптомы заболевания во время исследования, были освобождены или переведены, но такую возможность нельзя полностью исключить. Более продолжительный период наблюдения был бы предпочтительным для определения долго­срочной перспективы наблюдавшихся улучшений и их устойчивости. Исследования другого типа, места с более стабильной популяцией (например, тюрьмы для обучения) могут быть избраны для более продолжительного катамнестического наблюдения. Однако для целей настоящего исследования было важным, чтобы выборку составляли заключенные местных тюрем, чтобы избежать исключения уязвимых лиц в популяции преступников, более того, две трети всех самоубийств в тюрьмах Англии и Уэльса происходят в местных тюрьмах [27].

Практическое применение

Политики и специалисты-практики по обе стороны тюремных стен должны принять к сведению результаты этого исследования, учитывая и его недостатки. Представляется, что первые 2 месяца лишения свободы не оказывают универсального пагубного воздействия на психическое здоровье, даже среди тех, у кого психические заболевания существовали ранее. Однако заключение по-разному влияет на заключенных, на него хуже реагируют женщины, лица, находящиеся в предварительном заключении и с ранее существовавшими психическими заболеваниями. Кроме того, наши результаты подтверждают, что первая неделя заключения — это период повышенного дистресса и риска для всех вновь прибывших заключенных.

В последние годы набирают силу призывы к созданию альтернатив тюремному заключению для уязвимых групп населения, что вносит «изменения в повестку дня» [6, 22]. Сведения о групповых отличиях в ответ на лишение свободы в ранние сроки и наши выводы могут способствовать развитию политики и научных исследований в этой дискуссии. Рост числа заключенных в Великобритании означает, что в обозримом будущем ожидается рост числа лиц с психическими заболеваниями в тюрьмах [6]. Кроме того, ранний период заключения остается критической стадией для многих осужденных без диагностируемых психических заболеваний. Таким образом, помимо продолжающейся дискуссии относительно альтернатив, улучшение системы первичной и вторичной охраны психического здоровья и внедрение надежной системы ранней поддержки для всех заключенных, которые в ней нуждаются, должны оставаться приоритетными вопросами. Модели охраны психического здоровья должны совершенствоваться, развиваться и диверсифицироваться в процессе полной реализации реформ общественного здравоохранения и оказания медицинской помощи.

 Финансирование

Данное исследование финансировалось Национальной программой Департамента здравоохранения по исследованиям и развитию судебной психиатрии.

Благодарность

Мы выражаем благодарность следующим коллегам за их неоценимый вклад в исследование: Charlie Brooker, Ruth Clayton, George Coffee, Nicola Coxon, Kirsty Foster, Dina Gojkovic, Kevin Gournay, Julia Hookway, Kathy Justo, Paul Kelly, Kathy Kendall, Paul Ralphs, Tom Ricketts, Mariamne Rose, Julie Steel и Donald Toseafa. Мы также выражаем искреннюю благодарность за практическую помощь и поддержку, оказанные исследовательской группе руководством и сотрудниками тюрем, медицинскому персоналу за содействие при проведении исследования на местах.

Перевод с английского  Станислава Костюченко