Газета «Новости медицины и фармации» 15 (378) 2011

Специальная нутритивная поддержка определяется как энтеральное, парентеральное питание либо их сочетание. Целевая группа ESPEN рекомендует начинать специальную нутритивную поддержку как можно раньше, в первые 24–48 часов, у следующих категорий пациентов: у больных в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, с тяжелой черепно-мозговой травмой, когда питание per os невозможно в последующие 7 суток, у пациентов при недостаточном питании более 2 суток.

Целевая группа ESPEN также рекомендует энтеральное питание. Именно энтеральное питание следует применять в тех случаях, когда оральное питание невозможно. Целевая группа ESPEN поддерживает следующие временные рамки проведения энтерального питания: как только возникает в нем необходимость, в период 24–48 часов у критических пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, а также после обширных хирургических вмешательств, когда оральное питание пациента отсрочено на неопределенное время. В то же время энтеральное питание противопоказано больным с паретическим илеусом, обструктивной кишечной непроходимостью, неконтролируемой диареей, желудочно-кишечным свищом с высокими потерями содержимого. Существует также потенциальная опасность энтерального питания, например, при некорригированной коагулопатии, тяжелой тромбоцитопении, нейтропении, наличии анатомических дефектов, а также при нестабильности гемодинамики.

Если нет противопоказаний к проведению энтерального питания, целевая группа рекомендует применять гастральное энтеральное питание при отсутствии противопоказаний к нему, таких как тяжелые тошнота и рвота, выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс, эпизод аспирации в анамнезе, выраженный гастроптоз, хирургическое вмешательство на пищеводе или кардиальном отделе желудка. Из относительных противопоказаний к гастральному энтеральному питанию следует отметить состояние сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго.

Целевая группа ESPEN считает гастральное энтеральное питание неэффективным: 1) если гастральное энтеральное питание составляет всего лишь 40–60 % его целевого объема в таких временных промежутках: у пациентов с ЧМТ и дефицитом питания — более 2 суток, у пациентов с тяжелой травмой — более 5 суток, находящихся в критическом состоянии — более 7 суток; 2) если у пациента определяется наличие двух остаточных объемов желудка (свыше 750 мл); 3) если на фоне проведения гастрального энтерального питания развивается аспирационный синдром, несмотря на измерение остаточного объема желудка, который до проведения гастрального энтерального питания составлял менее 250 мл.

Если энтеральное питание противопоказано или цели его проведения не достигаются, но пациент нуждается в специальной нутритивной поддержке, рекомендуется использование парентерального питания. Если оно показано, то целевая группа ESPEN рекомендует введение нутриентов пациентам, находящимся в критическом состоянии, через центральный венозный катетер, который установлен в периферическую вену. Как альтернатива может использоваться центральный венозный катетер, введенный в центральную вену, особенно если больной нуждается в длительном проведении парентерального питания (свыше 30 дней), так как это снижает риск инфицирования и развития катетер-ассоциированных септических осложнений.

Целевая группа ESPEN поддерживает использование стандартизированных процедур организации, назначения и контроля парентерального питания, применение проверенных составов питательных смесей, причем акцент следует делать на том, что они должны быть приемлемыми для пациентов со сложными нутритивными потребностями. Целевая группа ESPEN рекомендует прекращение проведения парентерального питания, как только в этом возникнет необходимость или появятся соответствующие условия, с переходом на энтеральное питание.

Целевая группа ESPEN рекомендует продолжать рандомизированные контролируемые исследования для определения эффективности и безопасности парентерального питания у пациентов при неэффективности энтерального питания.

Современные рекомендации Европейской ассоциации парентерального питания (2009) включают двойную (дуальную) концепцию парентерального питания, которая отображает видение его медицинским сообществом и самими пациентами. Медицинское сообщество считает, что многие химические агенты, входящие в состав смесей для парентерального питания и воздействующие на жизненные процессы, являются лекарствами. По мнению пациентов, парентеральное питание оказывает влияние на все жизненные процессы. Медицинское сообщество считает парентеральное питание фактором терапии, который необходимо учитывать в рандомизированных контролируемых исследованиях, в то же время пациенты и их родственники рассматривают парентеральное питание только как способ кормления пациента.

Назначение парентерального питания ассоциируется со снижением риска развития осложнений и показателя летальности. Все пациенты, которые не могут нормально питаться в течение трех суток, должны получать парентеральное питание в первые 24–48 часов, если энтеральное питание им противопоказано или наблюдается его непереносимость. Обеспечение парентерального питания через центральный венозный доступ обычно требуется при назначении высокоосмолярных смесей для парентерального питания, в случаях полного обеспечения методом парентерального питания нутритивных потребностей пациента. В то же время периферический венозный доступ можно использовать при введении низкоосмолярных смесей для частичного удовлетворения питательных потребностей организма пациента. Если назначенное через периферический венозный доступ парентеральное питание не способно обеспечить потребности пациента, необходимо использовать парентеральное питание через центральный венозный доступ. Парентеральное питание следует назначать в одном контейнере, с использованием рабочей смеси промышленного приготовления. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, целью питания является обеспечение энергией, максимально приближенной к расчетам расхода энергии у каждого больного, для снижения негативного энергетического баланса. То есть клиническое питание должно быть адаптированным к основным потребностям пациента, степени тяжести его состояния. При невозможности проведения непрямой калориметрии пациенты должны получать 25 ккал/кг в сутки с дальнейшим повышением каждые 2–3 суток калорийности питательной смеси до достижения целевых уровней. Минимальное количество потребляемых пациентами углеводов должно составлять 2 г/кг в сутки.

Современные парентеральные смеси должны содержать основные фармаконутриенты в суточной дозе в сбалансированной пропорции. Жировые эмульсии должны быть составной частью парентерального питания для обеспечения энергией и эссенциальными жирными кислотами пациентов, длительно пребывающих в ОРИТ. Высокая переносимость смесей, содержащих длинно- и среднецепочечные жирные кислоты, сегодня неопровержимо доказана. Парентеральные смеси на основе оливкового масла хорошо переносятся больными в критических состояниях. Добавление к жировым эмульсиям w-3 жирных кислот положительно сказывается на показателях системного воспалительного ответа, а также благотворно влияет на клеточные мембраны. Применение жировых эмульсий, обогащенных рыбьим жиром, ассоциируется с сокращением сроков пребывания в ОРИТ пациентов в критических состояниях. Добавление рыбьего жира к жировым эмульсиям улучшает их метаболический профиль. Жировые эмульсии для внутривенных инфузий могут применяться в количестве от 0,7 до 1,5 г/кг начиная с первых 12–24 часов. Если парентеральное питание показано, сбалансированные аминокислотные смеси должны вводиться в количестве 1,3–1,5 г/кг идеальной массы тела ежедневно одновременно с адекватным поступлением энергосубстратов. Все формы для парентерального питания должны включать суточные дозы мультивитаминов и микронутриентов. Дозы микронутриентов должны быть сбалансированы с основными субстратами в зависимости от этиологии заболевания. Повышение потребности организма пациента в мультивитаминах, особенно в аскорбиновой кислоте и тиамине, требует назначения стандартных мультивитаминных препаратов для достижения адекватной дозы.

Однако одной лишь адекватной нутритивной поддержки недостаточно для поддержания организма пациента, поскольку не обеспечивается адекватный метаболизм и усвоение пищевых агентов. Как известно, основными тремя критериями, которые характеризуют критическое состояние, являются нарушение центральной и периферической гемодинамики, развитие гиперкатаболизма с нарушениями в цикле Кребса и возникновение митохондриальной дисфункции. Последняя считается основным механизмом развития полиорганной недостаточности у пациентов в критических состояниях. В настоящее время в литературе обсуждается семь концепций развития гипергликемии, инсулинорезистентности, гиперкатаболизма у пациентов в критическом состоянии. Именно митохондриальной дисфункции отводят ведущую патогенетическую роль, поскольку она запускает порочный круг метаболических нарушений. Это происходит за счет того, что митохондриальная дисфункция приводит к инактивации инсулиновых рецепторов, вследствие чего возникает гипергликемия, трудно поддающаяся терапии даже при введении высоких доз инсулина.

Таким образом, современная концепция нутритивной поддержки «три в одном» позволяет оптимизировать лечение пациентов, находящихся в критическом состоянии, сокращает риск развития осложнений, а также сроки пребывания в ОРИТ.

Подготовила Галина БУТ