Газета «Новости медицины и фармации» 15 (378) 2011

Всем известна пословица: «Старость — не радость»… Но, как правило, это касается тех, кто, не особо заботясь о своем здоровье и душевном равновесии, рано начинает чудить, подавать очевидные признаки того, что стоит уходить на покой или, образно говоря, завязывать с профессиональной деятельностью.

К счастью, я в свои 62 года на дряхлость не жалуюсь, потому что наша нынешняя жизнь, состояние отечественного здравоохранения держат меня в постоянном тонусе, не давая расслабиться ни на минуту. Однако жалуюсь я на «мудрость» нашего разлюбезнейшего Мин­здрава, мудрствующего вот уже почти 20 лет.

Не буду распространяться обо всех мудрствованиях, а назову всего лишь пару — семейную медицину, или первичную медико-санитарную помощь, и возобновляемую аккредитацию лечебных учреждений. При этом я постараюсь не мелочиться и не забивать мозги коллегам и читателям заумностями и многочисленными ссылками, потому что у них и так давно рябит в глазах от их обилия. Без некоторых подробностей, конечно же, не обойтись.

Начнем с первичной медико-санитарной помощи (семейной медицины). Итак, МЗ Украины, по результатам совещания от 25.06.2011 по вопросам развития первичной медико-санитарной помощи в Украине, направило на места проекты приказов МЗ Украины «Об утверждении Примерного перечня основных медицинских услуг, предоставляемых на уровне первичной медико-санитарной помощи» и «Об утверждении Примерного перечня основных заболеваний и состояний» с просьбой рассмотреть их и на электронных носителях поделиться своими соображениями с Департаментом лечебно-профилактической помощи до 18.00 11.07.2011 г.

К чему такая спешка, я не знаю, но важность мероприятия подчеркивалась тем, что предложенные для обсуждения документы вышли в свет в полном соответствии с общегосударственной программой развития первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины на период до 2011 года, утвержденной Законом Украины от 22.01.2010 № 1841–VI, как говорилось, «с целью нормативного обеспечения развития первичной медико-санитарной помощи».

Читал я проекты приказов долго, но все никак не мог сообразить, чем руководствовались их авторы, взвалив на плечи несчастных семейных врачей абсолютно неподъемные, нелогичные, нерациональные, более того, вредоносные функции, которые в случае введения приказов в действие повлекут за собой многие неблагоприятные последствия — и для наших будущих пациентов, и для самого здравоохранения, главными из которых будут несвоевременно, неправильно пролеченные, запущенные болезни и состояния со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Но прежде чем продолжить разговор, поделюсь с читателями краткой информацией о себе и существующей участковой службе, которую нью-реформаторы с 2020 года хотят ликвидировать, оставив сам на сам с населением одних семейных врачей.

Итак, я решил высказаться по этой очень болевой теме с высоты своего врачебного опыта, полученного в результате работы в должностях участкового и цехового врачей, заведующего терапевтическим (в горбольнице), кардиологическим, пульмонологическим отделениями (в облбольнице), начмеда и главного врача областной больницы.

Не могу также не привести отзывы о нашей участковой службе даже не граждан СССР.

Так вот, в 1978 г. в Алма-Ате, где была проведена международная конференция ВОЗ/ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи, генеральный директор ВОЗ д-р X. Малер отметил важнейшую роль первичной медико-санитарной службы (см. участковой, ибо другой тогда не было) в системе здравоохранения Советского Союза. Алма-атинская декларация тогда легла в основу деятельности ВОЗ в области оказания медико-санитарной помощи населению мира. Наши (!) — участковый и диспансерный — принципы медицинского обслуживания населения были признаны чуть ли не идеалом. Имелось в виду, конечно, то, что основными их фигурами были участковые терапевты и педиатры.

Но что произошло за годы после Алма-Аты, почему показавшая себя с лучшей стороны служба стала бельмом в глазу чиновников от медицины новейшей истории Украины, почему опыт семейных врачей стран Запада, даже Африки, показался им более приемлемым для населения Украины?

Дело в их ожидаемом высоком, эффективном и, так сказать, экономном качестве работы? Или в чем? Но почему тогда так туго все последние годы шло «приживление» у нас семейной медицины?

Или проблема в косности мышления наших организаторов здравоохранения и саботаже врачей? Думаю, что нет.

Как мне кажется, дело в самих реформаторах, которые не захотели оценить опыт работы существующей участковой службы, проигнорировали уже приведенные сведения об оценке ее ВОЗ, не приняли к сведению то обстоятельство, что участковый принцип уже врос в практику нашего здравоохранения, в сознание самих наших граждан, что он давно превратился в ту самую стабильную систему, которую никоим образом нельзя рушить.

Чем была обеспечена стабильность? Понятными задачами и целями, относительной простотой функций участковых врачей, отлаженной преемственностью с узкими специалистами, наличием базового учреждения (амбулатории, поликлиники), которое обеспечивает место и надлежащее решение большинства вопросов по организации медицинского наблюдения за прикрепленным контингентом граждан, в том числе по лечению их в амбулаторных и стационарных условиях, в удобоваримых условиях для повышения участковыми врачами своего профессионального мастерства.

А теперь посмотрим на перечень заболеваний и состояний пациентов, лечение и диспансеризацию которых предполагается осуществлять врачам первичной медико-санитарной помощи самостоятельно, без консультации врачей-специалистов, в амбулаторных и/или стационарзаменяющих условиях. То есть начинать и заканчивать диагностику и лечение самостоятельно, а стало быть, полностью отвечать за исходы таких болезней.

Возьмем, к примеру, острый миокардит в легкой форме. Тот из врачей, кто знает, что это такое, тут же заявит, что это заболевание не частое, не очень легкое в диагностике, требующее госпитализации в кардиологическое отделение, очень быстрых и адекватных обследований и лечения (дабы ликвидировать прогрессирование течения), перевода болезни в стадию, которая в ближайшие сроки не угрожает жизни больного, но требует длительного поддерживающего лечения, постоянного наблюдения и так далее.

Я уверен, что семейный врач никогда, ни при каких обстоятельствах, не имея специальной подготовки по кардиологии, оказать эффективную помощь такому больному не сможет!

Это же касается и обструктивных бронхитов (требующих выяснения причин обструкции, а стало быть, соответствующего оборудования, которого не будет у семейного врача), язвенной болезни, синдрома мальабсорбции, реактивных состояний, инфекционных болезней и так далее.

Если же это произойдет — можно будет только догадываться, скольким больным несвоевременные диагностика и лечение будут стоить тяжелыми последствиями, не говоря уже о самой жизни.

На остальных «перечнях», в том числе основных медицинских услугах (процедурах), предоставляемых на уровне первичной медико-санитарной помощи, я попросту не хочу останавливаться (каждый врач может с ними ознакомиться, зайдя на сайт МЗ), поскольку все это серьезно не воспринимается. Потому что тут же задаешься вопросом: а зачем тогда мы создавали и совершенствовали службы санитарно-эпидемиологическую, инфекционную, поликлиническую, стационарную, специализированную, лабораторную, лучевой диагностики и так далее?

Зачем мы организовывали этапность медпомощи нашему населению при особых условиях? Или сейчас эти условия по причине нищеты нашей, особенно на периферии, сильно отличаются от особых? Разве забыли творцы приказов, в чем смысл первых этапов медпомощи? Ведь именно благодаря им мы получили самый высокий показатель возврата в строй раненых и больных в годы ВОВ.

Зачем же мы вновь возвращаемся в «земство»? У нас много «лишних» специалистов, перепроизводство их, они так обременительны для страны?

Но тогда обратимся к опыту Кубы, где на 12 млн населения имеется почти 600 тысяч врачей. Представь, читатель, сколько это будет на 10 тыс. населения!

Да, на Кубе семейный врач — основная фигура первичной медицинской помощи, но он там никогда не станет затягивать диагностику и лечение, если хоть на секунду усомнится в том, что чего-то не знает или недопонимает. Для этого он воспользуется услугами узкого специалиста из поликлиники, которых в стране вполне достаточно.

Для справки: Куба хоть относительно и бедная страна, результаты же деятельности ее здравоохранения поражают. С 1959 г. там был сформулирован принцип: медицина должна быть доступной и бесплатной для каждого гражданина. Вся она государственная. Здоровье нации является одним из главных государственных приоритетов. Ежегодно на медицинскую отрасль из казны выделяется больше средств, чем на обеспечение армии.

Предметом гордости кубинской системы здравоохранения являются специализированные направления: кардиология, онкология, педиатрия, гематология, иммунология, эндокринология, дерматология, эндоскопическая хирургия. Ученые разработали уникальные методики рассасывания тромбов и предупреждения инфарктов. Приоритетом страны является изготовление мелагенина, используемого для лечения витилиго, а также знаменитых вакцин против менингита и гепатита В, аналогов которым в мире нет.

Продолжительность жизни на Кубе является одной из самых высоких в мире — 76 лет, а показатель младенческой смертности один из самых низких — 4,7 на 1000 живорожденных детей. Это ориентир.

Но разве кто-либо из политиков, мин­здравовских чиновников, ученых-медиков ратовал за то, чтобы мы не разрушали собственную модель здравоохранения, а взялись бы усовершенствовать то, что имеем, используя в том числе опыт стран, где система зиждется на государственном финансировании (те же Куба и Англия) или на сочетании государственного и частного здравоохранения (Венесуэла и др.)?

И разве не парадоксальным является то, что Куба с ее достижениями в области медицины при подготовке своих врачей опиралась на опыт подготовки наших специалистов, на устройство системы здравоохранения бывшего Советского Союза? Воистину прав тот, кто первым сказал: «Что имеем не храним, потерявши плачем».

Когда же мы научимся жить своим умом? Что же случилось с нами, если мы за 20 лет не удосужились хотя бы закон о страховой медицине принять?

Что касается второго мудрствования — аккредитации, то я буду краток. Не было ее некоторое время — и ничего ни хорошего, ни плохого не произошло. Потому что она, как говорят сами же украинцы, «не на часі».

Почему? Ответ очень простой: потому что (прошу простить за резкость) аккредитация, превратившись в обязаловку, извратила свою суть. Как и лицензирование.

По моему глубокому убеждению, нынче лицензировать наши лечебные учреждения ввиду множества проблем, связанных с регулярным значительным недофинансированием диагностических и лечебных программ, износом материально-технической базы, попросту нельзя. Надо лицензировать врачей.

В цивилизованных странах медицинские учреждения, чаще на добровольной основе, через аккредитацию, доказывают — обладают они или нет всеми необходимыми условиями для того, чтобы врач, имеющий лицензию, мог в них нормально работать. Такая система существует повсюду, но, на мой взгляд, наилучшие критерии и стандарты для аккредитации, носящей добровольный характер (!), разработаны в США — в Объединенной комиссии по аккредитации медицинских организаций (JCAHO) в Чикаго, которые после соответствующей адаптации могли бы (со временем) быть использованы и у нас. Но до тех времен надо еще дожить!

Разве за последние два года наши ЛПУ так капитально и текуще отремонтировались, так переоснастились технически, так перевооружились медицинским об­орудованием, столь оснастились современными дезсредствами, разве их сметы расходов так изменились в сторону увеличения денежных средств на питание, медикаменты, командировочные расходы и прочее-прочее, что они безбоязненно ринутся защищать свои показатели и стандарты? Нет же… Не очень выросли бюджеты больниц, зато взлетели цены на все! И не было уже денег в этом году на капремонты, на многое другое. Зато число отчетов, справок, информаций, бухгалтерской отчетности, сведений по оптимизации больниц и так далее увеличилось многократно.

Больница, где я работаю главным врачом, называется в народе «чернобыльской». В этом году исполнилось 25 лет со дня аварии на ЧАЭС. Подготовка к дате была столь мощной (в основном на бумаге), что лечебное учреждение до сих пор не может отойти от головной боли, связанной с потребностью почти каждый день отчитываться МЗ и обладминистрации о выполнении принятых к дате мероприятий.

И будет продолжать писать отчеты до конца года, хотя сверх тех денег, что утверждены сессиями местных советов, лечучреждения, где лечатся чернобыльцы, скорее всего дополнительно не получат, потому что торжества минули, а осталась еще масса иных проблем.

В связи с этим, может быть, МЗ было бы лучше принять директивы по «обузданию» неутвержденной отчетности, множества разного рода информаций и сведений, подаваемых ЛПУ в различные инстанции (что мешает лечебно-диагностическому процессу в них), наметить дополнительные меры по борьбе с разрухой больниц, для решения кардинальных вопросов: значительного увеличения финансирования больниц и зарплаты медиков, изменения законодательной базы, в том числе 49-й статьи Конституции, принятия закона об обязательном медстраховании, вынесения для широкого обсуждения в среде медиков поправок к закону об основах законодательства Украины, в том числе касательно судьбы участковых терапевтов и педиатров, проведения форума медицинских работников под эгидой МЗ для рассмотрения насущных проблем в нашем здравоохранении и так далее?

Считаю, что давно уже назрела необходимость поговорить о том, что есть наша медицина нынче и как спасти ее. Ту, которую создавали тысячи славных отечественных практиков и теоретиков, ученых, творцов собственных классификаций, методов диагностики и лечения, когда приоритетным считался индивидуальный подход к диагностике и лечению конкретного заболевания у конкретного человека.

Разве нас, отечественных медиков, не страшит вероятность превращения в пассивных исполнителей протоколов и стандартов, в «докторов хаузов», основным методом которых является метод проб и ошибок? Но для этого у нас нет, подобно американскому, такого огромного финансирования здравоохранения, такой технической вооруженности больниц (и вряд ли в скором времени будет)!

Если же мы повсеместно топорно навяжем нашим врачам методики бездумно-трафаретной диагностики заболеваний и лечения больных, удачи нам не видать.

Такие мысли. Прав я или не прав — не главное.

Главное — в насущной потребности широкого обсуждения накопившихся проблем, предлагаемых новшеств и реформ в здравоохранении с коллегами, коллективами, ассоциациями, партиями, профсоюзом, главными врачами, профессорами, министром, народом. Хотя бы в форме электронного общения. Теперь это не сложно. Чтобы снова не наломать дров, чтобы прийти к разумному решению. Сообща.