Газета «Новости медицины и фармации» 15 (378) 2011

Доктор Саша Арбой (Dr Sasha Arbaout) родилась и выросла на Лонг-Айленде, в пригороде Нью-Йорка, закончила Медицинский университет в Олбани (столица штата Нью-Йорк и округа Олбани), прошла резидентуру по психиатрии в одном из госпиталей на Лонг-Айленде. В настоящее время работает в подростковом отделении больницы и районной поликлинике города Сиракузы (штат Нью-Йорк). Одной из специализаций доктора является психиатрическая помощь детям с расстройствами пищевого поведения.

Доктор Кетлин Дитер-Хайес (Kathleen A. Deters-Hayes) родилась на Среднем Западе США в Иллинойсе. Неофициальное название штата — Земля Линкольна (Land of Lincoln), его также называют Штат в прерии (Prairie State). Барак Обама — бывший сенатор штата Иллинойс от демократической партии — избран 44-м президентом США. Закончив престижный частный гуманитарный колледж (Университет Уэстли в Мидтауне, штат Коннектикут) и получив степень Университета штата Иллинойс, получила специальность консультанта в сфере социальной работы, работала в школе, оказывая социальную поддержку детям с особыми потребностями. В настоящее время — ассистент, профессор кафедры детской психиатрии Медицинского университета SUNY Upstate штата Нью-Йорк.

Нарушения пищевого поведения: клинические диагностические критерии и культуральные стереотипы)

Кетлин Дитер-Хайес: В США традиционно различают 3 категории расстройств питания: нервную анорексию, нервную булимию и расстройство пищевого поведения неуточненное (NOS), которое диагностируется примерно в 50 % всех случаев расстройств пищевого поведения.

Критерии анорексии и булимии в DSM-IV достаточно жесткие и нередко не выполняются даже у тех пациентов, нарушения пищевого поведения у которых, несомненно, являются причиной значительной дисфункциональности. Например, человек может переедать и эпизодически элиминировать еду, но не достаточно часто для того, чтобы выполнялись диагностические критерии булимии. Другой пример: у пациента периоды переедания могут чередоваться с периодами ограничения потребления пищи и соблюдения строгих диет.

Я веду группу пациентов, которые страдают от компульсивного переедания. Среди этих пациентов преобладают люди с избыточным весом и ожирением. Некоторые больные ранее подвергались бериатрической операции (операции по уменьшению объема желудка). После операции они обычно сильно снижали вес, но затем теряли контроль над своим пищевым поведением, начинали компульсивно переедать, их желудок опять расширялся, они быстро набирали первоначальный вес. Желудок у таких пациентов при переедании может разорваться. Эта категория пациентов тоже относится к группе неуточненных расстройств пищевого поведения.

По-видимому, систематика расстройств пищевого поведения в DSM-IV далека от совершенства. Слишком высоким является удельный вес расстройств с пометкой NOS (неуточненное), тогда как эта рубрика должна использоваться редко, по остаточному признаку.

Еще одна диагностическая проблема связана с высоким уровнем коморбидности расстройств пищевого поведения с другими психическими и поведенческими расстройствами. Расстройства пищевого поведения редко встречаются без симптомов депрессии или тревоги; я не уверена, что когда-либо видела пациента с расстройством питания без тревожных нарушений; как минимум у 50 % пациентов была также диагностирована депрессия; не менее чем у 80 % пациентов, страдающих булимией, наблюдалась зависимость от алкоголя. Должны ли в таком случае диагностироваться оба расстройства?

Как квалифицировать те случаи тревожного, депрессивного расстройств, состояний зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, когда диагностические критерии расстройств пищевого поведения не выполняются, но они, тем не менее, являются очевидной самостоятельной причиной дисфункциональности? DSM-IV не отвечает на эти вопросы.

Саша Арбой: Не всякие нарушения питания являются психическими расстройствами. Нарушения пищевого поведения у подростков, которые не включают в себя расстройства восприятия, имиджа своего тела, не квалифицируются в качестве психических заболеваний. Такие нарушения чаще всего трактуются как культурально-детерминированные. Нередко нарушения пищевого поведения являются одним из симптомов расстройств из спектра аутизма или умственной отсталости. Однако если при нарушении паттерна питания диагностируются нарушения восприятия собственного тела, мы говорим о психическом расстройстве из спектра расстройств пищевого поведения.

Высокая распространенность расстройств пищевого поведения и низкий уровень их ранней диагностики во многом определяются культуральными факторами. Родители, врачи и преподаватели нередко игнорируют очевидные проблемы с весом, которые имеют подростки, не рассматривают эти проблемы как проявления болезни.

Ранее считалось, что уровень расстройств пищевого поведения в США гораздо выше, чем в других странах, особенно развивающихся. Современные эпидемиологические данные выглядят иначе. Расстройства пищевого поведения теперь наблюдаются не только у белых людей, но и в популяции афроамериканцев. Исторически в культуре афроамериканцев люди уважали крупные формы и большие размеры, которые являлись культурально приемлемыми и рассматривались как символы здоровья и богатства. Я могу предположить, что под влиянием социальных факторов, масс-медиа культуральные представления о красоте тела, здоровье и болезни у афроамериканцев изменились, пониженное питание, стремление к снижению веса стали новыми, поощряемыми в микросоциуме ориентирами. В современной американской культуре эталоны контроля и красоты соответствуют худобе, при этом глубинной причиной расстройств пищевого поведения является дезадаптивное стремление выражения себя и своих внутренних потребностей через установление контроля над условиями жизни, социальной средой через ограничение питания и поддержание определенного веса.

 Кетлин Дитер-Хайес: Я бы акцентировала внимание не столько на культуральных причинах расстройств пищевого поведения, сколько на социальных. Связь социальных факторов с расстройствами пищевого поведения является во многом психодинамически детерминированной.

Переедание и ограничения приема пищи в большинстве случаев являются всего лишь симптомами, на основании которых мы устанавливаем диагноз, но, по сути, эти симптомы только репрезентируют особую динамику жизни наших пациентов.

Известно, что пациенты, страдающие расстройствами пищевого поведения, особенно булимией и неуточненным расстройством пищевого поведения, нередко подвергались сексуальному насилию в юности или детстве или росли в условиях эмоциональной депривации и запущенности. Булимия у таких пациентов часто развивается как дисфункциональный способ обеспечения контроля над дискомфортными травматичными эмоциями.

Работники социальных служб, общаясь с людьми, которые живут в дисфункциональных семьях, подвергаются постоянным оскорблениям, унижениям и становятся жертвами физического насилия, растут в условиях запущенности, часто не могут понять, почему люди продолжают поддерживать эти дисфункциональные отношения на протяжении всей своей жизни. Не сразу удалось установить, что люди, которые воспитываются и растут в условиях унижения и оскорбления, привыкают к таким взаимоотношениям, приобретают навыки жизни, паттерны поведения, позволяющие адаптироваться к среде обитания. Такие люди гораздо больше заинтересованы в поддержании дисфункциональных, унизительных для них взаимоотношений, чем готовы отказаться от них. Многие пациентки предпочитают жить с агрессивным партнером, периодически подвергаясь оскорблениям и насилию, чем жить в одиночестве.

Когда я работаю с больными, страдающими расстройствами пищевого поведения, я фокусирую свое внимание на взаимоотношениях моих пациентов в родительской и собственной семьях. Я тщательно анализирую, какому влиянию были подвержены мои пациенты в родительской семье, как они интернализировали своих родителей или их отсутствие.

Мои профессиональные интересы не случайны. Я пришла работать в систему охраны психического здоровья под влиянием моей дисфункциональной родительской семьи, как, впрочем, многие из нас, не отдавая себе в этом отчет. Я была чувствительным и ранимым ребенком и жила в дисфункциональной семье. Мои конфликтные отношения с мамой и отцом оказали решающее влияние при выборе профессии. Моя мама, которой сейчас 78 лет, была очень пассивна, а отец агрессивен и стремился все контролировать. Я не могла этого принять, мне всегда казалось, что женщины должны быть равноправными с мужчинами. Кроме того, я росла во времена расцвета феминизма. Мы росли в строгой католической семье, которая запрещала женщине занимать активную позицию в любой социальной ситуации. Все эти факторы вместе очень возмущали и раздражали меня. И конечно, история детства, как и у всех людей, полностью повлияла на мою дальнейшую жизнь. Так, очевидно, что совершенно не случайно я работаю в сфере психического здоровья с женщинами, перенесшими психологическую травму, мой муж психолог, у меня выработался определенный стиль общения с людьми.

Организация специализированной психиатрической помощи лицам с расстройствами пищевого поведения в США

Кетлин Дитер-Хайес: Для больных с расстройствами пищевого поведения в США существуют четыре уровня оказания медицинской помощи.

Существуют госпитальные отделения. В городе Нью-Йорке, например, один из этажей в общемедицинском госпитале отведен для лечения больных анорексией. Следующий уровень — добровольные программы постоянного пребывания для пациентов с анорексией. Пациенты находятся в специальных интернатах от 21 до 60 дней. В течение всего этого срока они получают психотерапевтическое лечение, имидж-терапию, травма-терапию, семейную и психодинамическую терапию, реже когнитивно-поведенческую терапию. Часто на базе программ постоянного пребывания предоставляются услуги по лечению зависимостей и психологических травм. Больным, страдающим анорексией, рекомендуется воспользоваться этими услугами, что способствует улучшению их состояния. Следующий этап помощи — амбулаторный. Больные анорексией ежедневно в течение 8–10 часов в день получают амбулаторную психотерапевтическую помощь, а на ночь уходят домой. Участие в таких программах является добровольным, хотя прием и элиминация пищи контролируются. Еще одна форма организации психиатрической помощи пациентам с расстройствами пищевого поведения — поликлинический прием, который предполагает еженедельные психотерапевтические сессии.

Саша Арбой: Многие подростки с первично диагностированной анорексией имеют критичную потерю массы тела, тяжелые биологические проблемы, опасные для жизни метаболические и другие физиологические нарушения. Они нередко нуждаются в неотложной госпитализации и лечатся в условиях стационарных отделений многопрофильных больниц.

Одной из сложностей при лечении расстройств пищевого поведения является необходимость обеспечения для значительной части пациентов относительно длительной госпитализации. Если состояние подростков с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой можно стабилизировать в остром психиатрическом отделении в течение одной-двух недель терапии атипичными антипсихотиками, то подростки с анорексией и булимией никогда не ответят на лечение столь быстро и будут нуждаться в более трудоемкой, длительной и интенсивной специальной психотерапевтической помощи. В общепсихиатрических отделениях нет условий для лечения таких больных: не хватает сотрудников, которые бы имели специальную психотерапевтическую подготовку для работы с расстройствами питания, отсутствует надлежащее оборудование, большое количество больных не позволяет выделять на специальную терапию расстройств пищевого поведения необходимое количество времени.

Специализированные больничные отделения для подростков с расстройствами пищевого поведения работают по специальным программам, которые рассчитаны на 21, 30 или 60 дней терапии. В этих отделениях подросткам может быть предоставлен курс когнитивно-поведенческой, групповой и семейной психотерапии. Оптимальным считается применение комбинации интенсивной семейной психотерапии (3–5 часов в неделю) и когнитивно-поведенческой терапии (2–4 часа в день). Для лечения расстройств питания используется очень специализированная методика когнитивно-поведенческой терапии, требующая специального обучения. К сожалению, покрытие такой высокоспециализированной психиатрической помощи страховкой в США является проблематичным.

В то же время в специализированных отделениях меньше возможностей для оказания психиатрической помощи подросткам, у которых расстройства пищевого поведения сочетаются с тяжелыми депрессиями, посттравматическими расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ, сопровождаются суицидальными мыслями. В детском психиатрическом отделении, кроме психофармакотерапии, таким пациентам может быть предоставлена семейная терапия, поддерживающая терапия, менеджмент агрессии и ДБТ-терапия, но отсутствуют специалисты, имеющие специальную подготовку по терапии расстройств пищевого поведения.

Отделения для подростков с расстройствами питания оборудованы таким образом, чтобы уменьшить возможности для поведения, связанного с перееданием и последующей элиминацией пищи, в них проводится строгое мониторирование мест, в которых дети могут прятать пищу или эмезис. В палатах не разрешается иметь мусорные ящики, шкафчики должны оставаться постоянно открытыми или лишены дверей, батареи отопления имеют специальную конструкцию, туалеты не имеют замков, больной не может сам смыть содержимое в туалете или умывальнике, душевое отверстие в полу содержит мелкую сетку, которая пропускает только чистую воду.

 Отделения оборудованы специальными весами, на которых больной не видит собственный вес. Существуют также специальные весы для измерения веса пищевой порции. В специализированных отделениях для детей с расстройствами пищевого поведения даже детали имеют значение. Например, мы нередко используем специальные детские аппараты для измерения артериального давления. Бывают ситуации, когда десятилетние дети настолько измождены пищевым растройством, что для получения корректных данных мы вынуждены измерять у них артериальное давление аппаратом, рассчитанным на детей первого года жизни. У подростков с расстройствами пищевого поведения мы часто сталкиваемся с выраженной вегетативной лабильностью, у таких пациентов давление и частота сердечных сокращений измеряется 4–6 раз в день. Для мониторинга также необходимо специальное оборудование.

Одной из форм и следующим этапом помощи является дневная терапевтическая программа (Day Treatment program), которая проводится ежедневно амбулаторно. Подростки занимаются по методикам когнитивно-поведенческой терапии. Пациенты проходят ежедневное лечение в течение 8 часов, а ночь проводят дома. Пациенты обязаны принимать пищу в рамках терапевтической программы. Количество съеденной пищи строго мониторируется по объему, калорийности и весу. Существуют определенные параметры питания, калорийность съеденной пищи увеличивается каждые 2–3 дня на 200–300 калорий. Обычно подростки с расстройствами питания должны потреблять 2500–3000 калорий в день, что связано с метаболическими изменениями в организме, который не способен усвоить все калории.

В процессе приема пищи дети нередко стараются скрывать и прятать еду, могут размазывать ее по тарелке. После еды детям не разрешают посещать туалет в течение 2 часов, тарелку после приема пищи взвешивают. Проводится ежедневное измерение веса и артериального давления. Электролиты крови измеряют дважды в неделю, при улучшении состояния — раз в неделю.

Для семей и родителей детей, страдающих психическими расстройствами, очень важно общаться и обмениваться опытом с другими родителями, имеющими подобные проблемы. Полезным может быть посещение групп поддержки, групп психообразования и приобретения специальных навыков и т.д. Существуют специальные программы и для поддержки семей, родителей и пациентов с расстройствами пищевого поведения. Одной из самых популярных организаций является Национальный альянс психических заболеваний (National Alliance on Mental Ilness (NAMI)). Родители имеют возможность подобрать наиболее подходящую для них группу при помощи Интернета. Однако нужно быть очень осторожным при выборе групп поддержки. В Интернете действует множество деструктивных сайтов, которые обучают тому, как быстро снизить вес, направлены на пропаганду аноректической красоты и промоцию сомнительных методов и продуктов для ее достижения. На таких сайтах, например, может обсуждаться вопрос о том, сколько слабительных можно принять до того, как начнется кровотечение, как очистить желудок после съеденной пищи, как организовать водно-солевой режим при длительном голодании и т.д.

 Кетлин Дитер-Хайес: Хочу отдельно подчеркнуть что ни психиатр, ни психотерапевт не должны предоставлять общемедицинскую помощь больным с расстройствами пищевого поведения, этой работой должен заниматься врач общей практики. Ни психиатр, ни психотерапевт не должны контролировать вес больного, это сфера исключительной ответственности врача общей практики. Если психиатр или психотерапевт начнет контролировать вес больного, что является символом контроля над пациентом, недоверия к нему, то это в конце концов может привести к нарушению отношений и сделает невозможным проведение эффективного терапевтического вмешательства.

Я никогда не говорю с моими пациентами о калориях. Им необходим диетолог, который может правильно рассчитать калорийность пищи и порекомендовать диету. Наши больные нередко знают о калорийности различных продуктов питания и диетах больше врача, они могут говорить на эту тему часами. Они проводят много времени в Интернете, читая информацию, касающуюся диет и режимов питания. И это само по себе является частью проблемы, в решении которой они ищут помощь у врача. Это одно из проявлений их заболевания.

Задача психиатра во время терапии состоит в выявлении скрытых психодинамических проблем и конфликтов, которые изначально привели к тревоге, ощущению незащищенности и нестабильности, к развитию симптомов расстройств пищевого поведения как дисфункционального способа контролирования собственной жизни.

Когда пациенты начинают осознавать подсознательные мотивы своего поведения, у них исчезает необходимость рационализировать свое поведение, искать экстернализированные ресурсы поддержания самооценки.

Имеет ли ребенок и взрослый право на анорексию, или Некоторые правовые аспекты оказания психиатрической помощи пациентам с расстройствами пищевого поведения

Саша Арбой: Дети и подростки обычно не предъявляют жалоб на расстройства пищевого поведения или питания. Эти заболевания эгосинтонны, дети не хотят лечиться, отрицают свой диагноз и в той или иной степени сопротивляются попыткам изменить паттерн своего пищевого поведения.

Для оказания психиатрической помощи детям и подросткам в США необходимо получить согласие родителей. В штате Нью-Йорк решения принимают родители или опекуны ребенка до 17 лет, но если подросток официально признан эмансипированным (проживает отдельно, работает, имеет свою семью и детей), то он вправе принимать решения относительно собственного психического здоровья самостоятельно.

Большинство семей в США, имеющих детей с легкими расстройствами пищевого поведения, получают добровольную психиатрическую помощь в поликлинических условиях. Именно там, а не в стационарных отделениях я наблюдаю большинство своих пациентов. Что касается недобровольной госпитализации подростков с расстройствами пищевого поведения, то следует учитывать, что в США мы можем направить кого-либо в больницу только в том случае, если он представляет опасность для себя или других. Нелегко оценить насколько тяжелым является состояние ребенка при расстройствах пищевого поведения и нужна ли госпитализация. Я помню только один случай в моей практике, когда больная весила около 60 фунтов, примерно 30 кг, не могла ходить, лежала в постели все время и говорила, что ей трудно думать. Эта больная не могла принимать решения относительно своего здоровья. Ее подвергли принудительному лечению, некоторое время кормили через зонд.

Кетлин Дитер-Хайес: Если жизнь госпитализированного пациента находится в опасности из-за большой потери веса, тяжелых электролитных нарушений, значительных нарушений частоты сердечных сокращений и низкого артериального давления, может осуществлять насильственное кормление через зонд. Такие недобровольные меры медицинского характера применяется крайне редко по трем причинам: во-первых, это очень дорого; во-вторых, они грубо нарушают право на автономию ребенка. Для проведения насильственного кормления через зонд необходимо согласие нескольких докторов, этического комитета и юриста больницы. В-третьих, это психологически не этичный метод лечения. Такие вмешательства лишают пациентов чувства контроля над паттерном своего пищевого поведения и средой, что у людей, в основе заболевания которых лежит психодинамическая доктрина потери контроля над окружающей средой и собственной жизнью, сопровождается дополнительной травматизацией.

В США пациентов с анорексией после 18 лет практически невозможно госпитализировать принудительно. Они должны находиться в больнице по собственному желанию, но такое желание, конечно же, редкий случай. Именно поэтому в самом начале терапии своих пациентов с анорексией я составляю с ними контракт о том, что они должны регулярно встречаться со своим терапевтом или семейным врачом. Условия контракта предполагают, что они будут регулярно сдавать анализы и встречаться с врачом один раз в один-два месяца, в противном случае я не буду с ними встречаться. Вместе с психиатром, врачом первичной помощи мы устанавливаем нижнюю (допустимую) границу веса. Если пациент теряет вес более нижней границы, он обязуется дать согласие на стационарное лечение. Нижнюю границу веса мы устанавливает достаточно высоко, чтобы больной не причинил себе серьезного вреда при потере веса. Этот контракт является частью терапии, и если пациенты отказываются от госпитализации, предусмотренной контрактом, я больше с ними не работаю.

При госпитализации ребенка родители принимают решение о госпитализации самостоятельно, но психиатр должен убедить их в обоснованности тех или иных недобровольных мерах медицинского характера, проявить понимание к их сомнениям и пожеланиям.

Терапия расстройств пищевого поведения: психофармакотерапия и психо­терапия, аргументы за и против

Саша Арбой: Основными методами лечения расстройств пищевого поведения являются психотерапевтические: когнитивно-поведенческая и семейно-системная психотерапия. В США шире используются поведенческие вмешательства. Для проведения поведенческой терапии проще готовить специалистов, разработать протоколы, легче контролировать результаты лечения. Поведенческой части когнитивно-поведенческой терапии можно обучить любого сотрудника без медицинского образования. Когнитивная терапия сложнее и требует базового психологического образования. Семейная терапия требует продолжительного специального обучения. Семейную терапию мы обычно применяем для лечения детей и подростков, которые живут с родителями. Взрослым пациентам, страдающим анорексией, семейная психотерапия не рекомендована.

Кетлин Дитер-Хайес: Лечение подростков до 18 лет, страдающих расстройствами пищевого поведения, заключается в основном в проведении семейной терапии. Это объясняется тем, что подростки сильно зависимы от своих родителей как эмоционально, так и финансово. Если мы будет лечить только ребенка, то каждый раз после терапии он будет возвращаться в дисфункциональную семью, где паттерн дисфункциональных взаимоотношений будет вновь и вновь стимулировать поведение, связанное с расстройством. Если ребенок страдает расстройством пищевого поведения, это значит, что семья дисфункциональна и нужно лечить всю семью.

При лечении расстройств пищевого поведения у взрослых мы, как правило, прибегаем к индивидуальной терапии. Молодые люди в возрасте 18 лет и старше хотят отделиться от семьи, приобрести контроль над собственной жизнью, принимать решения самостоятельно, строить свою личную жизнь, и семейная терапия будет противодействовать процессу их сепарации. У подростков семейная терапия при лечении пищевых расстройств является стандартным вмешательством наравне с когнитивно-поведенческой терапии.

Психофармакология относится к дополнительным методам лечения расстройств пищевого поведения. Существует несколько психотропных препаратов, которые мы применяем главным образом для лечения коморбидной тревоги и депрессии. Согласно ряду клинических рекомендаций, флуоксетин в дозе до 60 мг в день рекомендован для лечения расстройств пищевого поведения у взрослых. Считается, что препарат уменьшает аппетит и подавляет компульсивное стремление к перееданию. Я в своей практике несколько разочарована клинической эффективностью флуоксетина. Препарат, на мой взгляд, не настолько эффективен, как утверждают некоторые специалисты. Флуоксетин позволяет снизить уровень тревоги и выраженность депрессивной симптоматики у пациентов с булимией, но на поведенческий паттерн переедания и принудительную элиминацию пищи (binging and purging) практически не влияет.

Пациентам, страдающим анорексией, вес которых очень мал, мы не назначаем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При малом весе СИОЗС не успевают метаболизироваться, что может привести к нарушениям функций ствола мозга.

Принятие контрацептивов помогает страдающим анорексией девушкам набрать вес, сохранить цикличность менструального цикла, предотвратить развитие остеопороза или остеопении за счет повышения уровня эстрогенов. Однако пациентки, страдающие анорексией, не всегда соглашаются на прием контрацептивов. Они, как правило, сексуально не активны и с предубеждением относятся к назначению препаратов, влияющих на гормональный фон. Больные с булимией обычно сексуально активны, часто меняют партнеров и активно пользуются гормональными контрацептивами. В отличие от пациенток с анорексией они не нуждаются в дополнительном гормональном лечении, и мы не рекомендуем им прием контрацептивов, тем более что многие из них имеют избыточный вес.

При назначении медикаментов необходимо помнить, что большинство психотропных препаратов может способствовать набору веса, что подрывает доверие к врачу, уменьшает комплайентность терапии и демотивирует пациента. К препаратам, повышающим вес, относятся пароксетин, сертралин. Циталопрам, эсциталопрам, венлафаксин, дезвенлафаксин не способствуют набору веса. Бупропион может вызвать судороги и противопоказан при расстройствах пищевого поведения.

Заключение

Диагностика анорексии и булимии является непростой диагностической задачей. Большинство врачей не знают, как работать с расстройствами питания, знания многих из них основаны на информации, полученной в медицинском университете, иногда это очень поверхностные знания. Часто пациенты обманывают врача, отвечая на вопросы: больные с булимией испытывают чувство стыда и не хотят признаваться в наличии у них симптомов расстройства; а больные с анорексией не хотят получать лечение, им нравится быть «грациозными» и «миниатюрными», аноректичность является частью их личности, они не видят никаких проблем или необходимости в лечении. Часто проходят месяцы и годы, пока мы внезапно не узнаем, что у подростка имеют место проявления расстройств пищевого поведения.

Если у врачей общей практики есть результаты лабораторных данных, то они могут заподозрить недоедание по электролитным нарушениям, нарушениям кислотно-щелочного баланса, пониженному количеству лейкоцитов. Если родители ребенка подозревают у него нарушения пищевого поведения, то первое, что они должны сделать, — организовать прием у врача общей практики. После проведения стандартного лабораторного скрининга, скрининга функционирования сердечно-сосудистой системы, ЭКГ, оценки гормональной панели, проведения обследования на наличие остеопороза, исключения наличия судорожных припадков и других пароксизмальных состояний пациент может быть направлен на консультацию к детскому психиатру.