Газета «Новости медицины и фармации» 15 (378) 2011

Общее количество ВОП в Австралии превышает 25 тысяч человек, в среднем 9 врачей на 100 000 населения. Большинство зарегистрированы в общегосударственном «Профессиональном регистре». На одного врача приходится от 600–800 (в крупных городах) до 2500–4000 (в сельских и отдаленных местностях) человек. Местности, в которых на одного врача приходится более 1400 пациентов, входят в категорию «районов недостаточной обеспеченности врачами». В таких местностях к практической работе в качестве ВОП могут допускаться и врачи, не получившие полной аккредитации. Принято деление всех ВОП на 2 группы — профессионально зарегистрированных (70 %), примерно 15 000 из которых объединены в важном институте австралийской медицины — Королевском австралийском колледже семейных врачей, и по разным причинам не имеющих такой регистрации (30 %). Хотя обе группы врачей обладают примерно равной квалификацией и оказывают одинаковый объем медицинской помощи и услуг, государство рассматривает зарегистрированного врача как специалиста более высокой квалификации. Одним из следствий такого различия является меньший уровень оплаты врачей второй группы (работающих в городах) по линии государственного медицинского страхования (на 30 % ниже, чем у врачей первой группы). Зарегистрированные врачи обязаны периодически проходить различные формы последипломного обучения с целью повышения своих профессиональных знаний и умений. Традиционно количество ВОП — мужчин превышает количество женщин, хотя постепенно эта разница сглаживается.

Постоянство посещений одного и того же ВОП зависит от многих факторов: доверия к профессиональным и человеческим достоинствам данного врача, стабильности места жительства, места и времени приема пациентов врачом, удобства транспортной связи, индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента, наличия в зоне обслуживания других ВОП, длительности ожидания приема и др. Есть немало примеров весьма длительного «сохранения верности» своему ВОП, которая исчисляется более чем 15–20 годами. В сельской местности, реже — в городах есть немало семей, в которых 3, а то и 4 поколения многие годы наблюдаются одним врачом. Но в среднем считается, что пациент посещает одного и того же врача в течение 8–10 лет. Количество посещений ВОП отдельными пациентами колеблется в весьма широких пределах: от 1–2 до 25–30 и более в течение года.

По данным за 2009 финансовый год, австралийские ВОП провели около 105 тысяч консультативных приемов пациентов (в среднем на каждого австралийца приходилось 5–7 посещений, хотя этот показатель колеблется в широких пределах). В пожилом возрасте и при наличии хронических заболеваний он возрастает до 12–15 посещений и более. В крупных городах «семейный врач» в полном понимании этого термина распространен значительно меньше, большинство пациентов чаще обращаются к 2–3 различным врачам, к чему последние относятся без особого энтузиазма, но терпимо.

По уровню заработной платы ВОП относятся к категории высокооплачиваемых, многие зарабатывают по 150 и более тысяч австралийских долларов в год. Надо, впрочем, учесть, что немалая часть этой заработной платы затрачивается на оплату аренды помещений, услуг персонала, приобретение медицинской и канцелярской техники и оборудования, страхование и ряд других статей расхода средств.

Большинство ВОП не проявляют особого стремления к участию в научной работе. Возможно, это связано и с тем, что в Австралии наличие или отсутствие ученой степени не влияет на уровень заработной платы практического врача. Однако участие в научной работе позволяет врачам получать добавочные очки в довольно сложной системе повышения квалификации. Существующая программа прогрессивной оплаты труда наряду с некоторыми другими формами поощрения активности ВОП предусматривает, в частности, дополнительное вознаграждение за использование в работе современных компьютерных технологий. Вообще, следует отметить высокий уровень компьютеризации врачебной деятельности в Австралии. Практически вся медицинская анамнестическая информация о наблюдаемом больном (включая сделанные лекарственные и другие назначения, результаты лабораторных и других исследований, заключения специалистов и др.) сохраняется в памяти компьютера, которым большинство ВОП активно пользуются, при посещении врача больным. Для обновления знаний и повышения престижности и авторитета ВОП ежегодно проводится Неделя семейного врача.

Организационные и некоторые другие аспекты работы ВОП освещаются в созданных Колледжем семейных врачей совместно с Австралийской медицинской ассоциацией «Стандартах для кабинетов семейных врачей». В какой-то мере применительно к этим стандартам выбираются и оснащаются помещения для таких кабинетов. Разумеется, они отражают индивидуальные возможности и потребности врача. Но в большинстве случаев их планировка более или менее типична. Минимальное количество комнат во врачебном кабинете («клинике») — 3 (приемная, собственно кабинет врача, вспомогательное помещение). Не редкость, однако, кабинеты, в которых насчитывается 5–6 и даже больше комнат. Наиболее распространенной является планировочная структура клиники, включающая в себя следующие помещения и их оборудование:

1. Приемная-ожидальня (она же — регистрационная). В ней установлены 8–10 стульев (кресел) для пациентов, огороженное стойкой рабочее место секретаря-регистратора, шкафы для хранения досье больных и архивной документации, стенды и столики для бесплатной популярной литературы и другой информации для больных, столики для газет и журналов. На столе секретаря — телефон-факс, компьютер с принтером (в последнее время — чаще с многофункциональным принтером-ксероксом), соединенный с компьютером в кабинете врача, аппарат внутренней связи с ним, набор общеупотребительных канцелярских принадлежностей, устройство для снятия отпечатков с индивидуальных карточек медицинского страхования. На стенах приемной (реже — в кабинете самого врача) экспонируются дипломы и сертификаты, подтверждающие его основную и вспомогательные врачебные квалификации, членство в медицинских обществах, повышение квалификации в специализированных медицинских учреждениях, наличие ученых степеней и званий и т.п. Обычно на стенах приемной, кроме часов, развешано несколько художественных картин или крупноформатных фотографий. Неподалеку от кресел для ожидания — бачок с питьевой водой и индивидуальные одноразовые стаканчики для питья, бачок для мусора, в помещении стоят цветы. Если врач принимает и взрослых, и детей, то в приемной обычно имеются детские игрушки и книжки. Иногда в приемной устанавливают настенный телевизор (в приемных-ожидальнях госпиталей, крупных медицинских центров и т.п. наличие таких телевизоров является привычным атрибутом их интерьера).

2. Кабинет врача. Обычно это комната площадью 14–16 м2 (часто без естественного освещения). Помимо письменного стола, в ней находятся зашторенная кушетка, шкафчик для хранения лекарств и медицинских приборов, негатоскоп для просмотра рентгеновских и УЗИ-снимков, книжный шкафчик (полки). При отсутствии смежного кабинета — процедурной имеются также столик с оборудованием для отоларингологического обследования, стенд для проверки остроты зрения, электрокардиограф, столик с ящиками для лекарств и вспомогательной медицинской техники, весы-ростометр и др. На столе или рядом с ним — компьютер с принтером и ксероксом, телефон-факс, прибор для измерения давления крови. На стенах экспонируются плакаты для больных, популярно поясняющие строение анатомо-функциональных систем (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта и др.) и отдельных внутренних органов. В основном или вспомогательном кабинете врача имеется холодильник для хранения в нем вакцин и некоторых лекарств. Отдельные, даже весьма опытные, врачи при выписке рецептов, да и в других случаях, не стесняясь больных, пользуются энциклопедической и справочной (прежде всего рецептурной) медицинской литературой. Иногда они даже зачитывают пациентам соответствующие выдержки.

3. Процедурная. Обычно она располагается в помещении, смежном с основным кабинетом врача и с входом непосредственно из него. Помимо такой процедурной-манипуляционной (или при ее отсутствии), некоторые врачи имеют и второй (вспомогательный) кабинет. Он может использоваться для различных целей. Некоторые врачи для экономии времени, закончив прием предшествовавшего больного и не ожидая, пока он оденется, приглашают во второй кабинет следующего пациента. Часто в этом кабинете ожидают врача родители с маленькими детьми (иногда интерьер и оборудование такого кабинета изначально «профилизируют» для педиатрического приема). При необходимости в этом кабинете может временно находиться больной после какой-либо процедуры или ожидающий приезда скорой помощи. За редкими исключениями основной и вспомогательный кабинеты врача и приемная-ожидальня оборудованы кондиционирующими устройствами, что в климатических условиях Австралии является совершенно необходимым.

Большинство ВОП предпочитают прием больных по предварительной телефонной записи на определенное время. Такой способ удобен и больному, т.к. при нем не приходится долго ожидать, если и возникает непредвиденная задержка, она обычно не превышает 15–20 минут. Своеобразной модификацией этого способа является малораспространенная, но встречающаяся форма посещения, при которой пациент приходит к врачу без предварительной записи, отрывает талончик, на котором обозначен его порядковый номер. На экране специального стенда на стене высвечивается номер посетителя, который в настоящее время находится на приеме у врача. Исходя из того, что на каждого пациента в среднем врач затрачивает 12–15 минут, можно ориентировочно рассчитать, сколько времени остается до своего приема, и использовать это время по своему усмотрению, не «высиживая» в приемной. Хотя пациент не ущемлен в праве вольного выбора любого врача, некоторые больные посещают доктора, принимающего больных в порядке живой очереди. При этой системе попасть к врачу нередко удается лишь через 1,5–2,0 часа и более. Несмотря на очевидные неудобства такой схемы, есть немало больных (особенно пожилого возраста), которые пренебрегают ими. В какой-то мере это обусловлено привычкой к данному врачу (чаще всего — бывшему соотечественнику, для контакта с которым на родном языке плохо владеющим английским не требуется переводчик), территориальной близостью жилья к кабинету врача, возможностью пообщаться со знакомыми и др.

Особенностью работы врачей, владеющих иностранными языками (греческим, итальянским, русским, польским, арабскими и др.), является наличие солидной прослойки (нередко более 50–60 %) постоянных пациентов (в основном пожилого возраста), для которых английский язык не является родным. В крупных городах существуют даже медицинские центры, ориентированные на обслуживание таких пациентов. Например, в районе Сент-Килда (г. Мельбурн), в котором проживает много выходцев из Украины, России и других стран бывшего СССР, есть Русский медицинский центр. Кроме врачей общей практики, в нем принимают специалисты по общей и косметической хирургии, гинекологии, эндокринологии, офтальмологии, лечебному массажу, китайской медицине и др.

Известно, что в Австралии довольно лояльно относятся к распространенности нетрадиционных сексуальных ориентаций, в т.ч. и среди медицинских работников (существует, например, Асоциация медиков-лесбиянок Австралии). Активистками лесбийского движения были врачи, довольно известные в медицинском мире и среди населения. В некоторых штатах (например, в Виктории) при министерствах здравоохранения существуют специальные структурные подразделения по проблемам здоровья лесбиянок и гомосексуалистов. В одном из центральных районов Сиднея (известно, что он является одним из мировых лидеров по количеству гомосексуалистов и лесбиянок) функционирует большой медицинский центр, пациентами которого являются женщины и мужчины нетрадиционной сексуальной ориентации. Подобные центры есть и в других крупных городах. Нередко в таких центрах работают и врачи соответствующей ориентации.

Типовой график работы ВОП в городе выглядит примерно так. Начало приема пациентов — между 7 и 9 часами утра, 2–3-часовой перерыв — с 12–13 часов, после перерыва продолжение приема — еще 2,5–3,0 часа. Однако если в приемной еще ожидают пациенты, врач обычно задерживается и, как правило, принимает всех. На визитных карточках врача и на наружной входной двери указан телефон, по которому пациент может обратиться за неотложной консультацией в другое время.

Перерыв используется не только для кратковременного отдыха и приема пищи. В отдельных случаях врач использует это время для посещения на дому больных, к которым приезжает на собственной машине. Большинство врачей работают 6 дней в неделю, некоторые из этих дней — только в первой или второй половине дня. Если врач — человек верующий и придерживается требований своей религии, график его работы может учитывать эти требования. Например, есть врачи, не работающие по субботам, но в отличие от других принимающие больных в воскресенье.

При необходимости ургентного обслуживания больного вне врачебного кабинета ВОП (что особенно часто имеет место в практике работы сельского ВОП) располагает специальным докторским саквояжем (Doctors Bag) с набором лекарственных средств, которые могут понадобиться для применения в неотложных случаях. В этот набор входит более 30 препаратов (в основном в инъекционной форме), в том числе, например, адреналин, атропин, гидрокортизон, глюкагон, морфин, противостолбнячная и другие вакцины, обезболивающие и ряд других). Из медтехники — прибор для измерения давления крови, глюкометр, шприцы, офтальмоскоп, термометр, фонарик для проверки зрачковых рефлексов, тест-полоски для экспресс-анализа мочи, пробирки для забора пробы крови на анализ, перчатки, перевязочные средства и др., а также рецептурные и другие медицинские бланки. Некоторые врачи при выездном посещении больного используют портативный компьютер (ноутбук) с принтером.

Большая часть ВОП являются частнопрактикующими, самостоятельно организующими все условия для своей работы и владеющими собственным кабинетом («клиникой») для приема больных. В последние годы получает все большее распространение работа ВОП в частных медицинских центрах. Количество работающих врачей в таких центрах колеблется от 2–3 до 6–8 и более. Преимуществами крупных центров являются экономия средств на аренду помещений и содержание вспомогательного персонала, больший диапазон дорогостоящего оборудования, возможность включения в штат не только врачей общей практики, но и специалистов (педиатра, гинеколога, офтальмолога и др.), возможность размещения непосредственно в крупных центрах разных клинико-диагностических лабораторий и кабинетов. Для освобождения медицинского персонала от хозяйственных дел, забот о ремонте медицинского и офисного оборудования, организационной работы с вспомогательным и обслуживающим персоналом (регистраторы, медсестры, лаборанты и др.) и т.п. в большинстве крупных центров существует должность (или несколько должностей) администратора-менеджера.

Основной контингент пациентов ВОП составляют страдающие различными заболеваниями внутренних органов. К таким заболеваниям относятся сердечно-сосудистые, бронхолегочные, желудочно-кишечные, эндокринные (диабет), боли в суставах, хронические мускуло-скелетные заболевания спины, бронхиальная астма (широко распространена в Австралии). Нередко поводом для обращения к ВОП являются сопутствующие или самостоятельные депрессивные состояния, бессонница (в основном в пожилом возрасте). В связи с распространенностью гипертонической болезни определение артериального давления обычно проводится при посещении пациента по любому поводу. В амбулаторных отделениях госпиталей, иногда у некоторых ВОП используются и носимые портативные мониторы, позволяющие измерять и записывать давление каждые 30–60 минут на протяжении суток. Каждый ВОП располагает электрокардиографом, может читать электрокардиограмму. При наличии выраженного хронического сердечно-сосудистого заболевания для наблюдения за страдающим им больным привлекаются специалисты-кардиологи, в специализированных кабинетах проводятся более сложные клинико-диагнос­тические исследования.

По желанию больного сам врач может взять у него кровь для последующего лабораторного исследования (для этого имеются необходимые приспособления, реактивы, посуда и тара). За отобранными пробами приезжает сотрудник лаборатории.

Сфера первичных профессиональных услуг, оказываемых ВОП, очень обширна и охватывает (особенно в сельской местности) практически все основные виды патологии, включая, помимо заболеваний общетерапевтического и педиатрического профиля, ЛОР-заболевания, акушерство и гинекологию, амбулаторную хирургию, дерматологию, неврологию и другие отрасли. В частности, в поле внимания австралийских врачей находится контроль за регулярным посещением его пациентками врача-гинеколога и проведением не реже одного раза в 2 года бесплатного рентгенографического исследования груди (маммограммы).

Учитывая, что медицинское наблюдение за пациентами-женщинами занимает значительное место в работе ГП (особенно в сельской местности), многие из таких врачей проходят дополнительное полугодовое обучение по акушерству и гинекологии с получением соответствующего сертификата. Имея достаточно высокую подготовку, ВОП нередко проявляют склонность к самостоятельным амбулаторным хирургическим манипуляциям. Даже в крупных городах, при наличии профильных специалистов, ВОП нередко сами выполняют небольшие амбулаторные операции под местной анестезией.

Для врача сельской (отдаленной) местности весьма существенна возможность вызова для консультации (например, акушера-гинеколога) или перевозки пациента в госпиталь своеобразного аналога нашей «санитарной авиации» — так называемой «Службы летающих докторов» (RFDS).

Тактика лечения различных заболеваний — тема для отдельного разговора. Отметим лишь, что хотя преобладающее количество ВОП, безусловно, отдают предпочтение традиционным и современным научно обоснованным методам лечения (правда, у медиков, получивших врачебное образование в странах бывшего СССР, вызывает удивление чрезмерное и не всегда, с их точки зрения, оправданное применение антибиотиков), отношение к альтернативным методам лечения толерантное. В Австралии довольно широко распространены такие методы лечения, как акупунктура, гомеопатия, траволечение, мануальная терапия и др. Предполагается, что к альтернативным услугам таких специалистов периодически прибегают почти 50 % жителей страны.

Активность ВОП в плане привлечения консультантов-специалистов различна, но в среднем к таким специалистам направляются 7–8 % от общего количества пациентов. По действующим в Австралии правилам, наличие направления ВОП является обязательным условием приема больного консультантом-специалистом. Направление действительно в течение одного года, но при соответствующих показаниях (например, при сахарном диабете) может быть выдано и на более длительный срок. Специалист-консультант регулярно информирует в письменной форме ВОП о результатах своего наблюдения и лечения направленного больного.

Специалист-консультант может быть частнопрактикующим (в таком случае больной полностью или частично оплачивает его услуги за свой счет). Подобные услуги могут быть покрыты государственным медицинским страхованием. Но в этом случае больного направляют в амбулаторное отделение государственного госпиталя, где обычно ему приходится длительное время (2–3 месяца, иногда и больше) ожидать приема. К тому же при этом больной не имеет права выбора специалиста и нередко прием проводит сравнительно молодой врач.

В сельской местности семейный врач доступен для нуждающегося в его помощи практически в любое время суток, он может быть приглашен также на дом к больному. Иное положение в крупных городах. Наши бывшие со­отечественники, привыкшие к безотказной практике вызова поликлинического врача на дом, в Австралии встретились с довольно сложной ситуацией, когда (за весьма редкими исключениями и притом за дополнительную оплату) врачи не посещают больного на дому даже при наличии к тому медицинских показаний. То, что врачи позволяют при острой необходимости обращаться к ним с вопросами по телефону, положения не меняет, особенно в случаях, когда нет оснований для вызова скорой помощи и доставки в госпиталь. При наличии медицинских центров или нескольких объединившихся с этой целью врачей попыткой решения этой проблемы является дежурство в ночное время одного из врачей (из штата центра или специально приглашенного), но пока такое мероприятие полноценным решением проблемы оказания медицинской помощи на дому не является и вопрос продолжает сохранять свою актуальность. Увеличивается количество ВОП, заключающих договоры с отдельными врачами, которые могут навестить больного в вечернее и ночное время. Их визиты оплачиваются системой государственного медицинского страхования.

До 70–80 % приемов больных сопровождаются выпиской рецептов (при хронических заболеваниях — нередко по 4–5 и более рецептов). Следует отметить, что по меньшей мере половина рецептов выписывается с помощью компьютера. При необходимости выписки рецепта на лекарство, льготная оплата дозировки или вида которого не предусмотрена Системой фармацевтических услуг, ВОП может бесплатно позвонить дежурному сотруднику министерства здравоохранения и оперативно получить соответствующее разрешение или разъяснение.

Принимая пациента, большинство ВОП проводят и разъяснительную работу профилактического плана. Такая работа поощряется и облегчается регулярно обновляемым и издаваемым Колледжем семейных врачей «Руководством по профилактике в семейной медицине».

Продолжительность приема больного ВОП колеблется в широких пределах — от 5–10 (обновление регулярно выписываемых рецептов при отсутствии жалоб больного) до 30–40 минут, в среднем составляя 13–15 минут. В течение 8–10-часового рабочего дня в нормальном режиме ВОП может принять 30–35 пациентов. Есть, однако, немало врачей, умудряющихся принять по 45–50 и более пациентов. Не секрет, что подобный режим приема во многом обусловлен деловыми интересами врача.

Индуцированная деловыми соображениями тенденция к увеличению количества принимаемых больных привела к вводу положения, ограничивающего это количество. Пределом считается прием 80 больных более чем 20 раз в году. В этом случае деятельность врача подлежит дополнительной проверке и контролю.

Заслуживает внимания этико-деонтологический аспект деятельности австралийских ВОП. Как самостоятельное государственное образование современная Австралия формировалась в значительной мере под влиянием законодательства и общественного устройства, менталитета населения, обычаев и культуры, сложившихся на ее исторической родине — в Англии. И поныне язык, манеры общения, культура, искусство, архитектура, географические и локальные названия во многом отражают это влияние. Это относится к медицине в целом, ее этико-деонтологическим аспектам в частности.

Стремление к доверительности отношений между врачом и пациентом проявляется уже с момента их первого знакомства. За редкими исключениями врач любого ранга, от семейного до консультанта-профессора, лично выходит в приемную и приглашает очередного пациента к себе в кабинет. И на этом этапе, и в последующем пациент и врач вне зависимости от их возраста обычно обращаются друг к другу по имени. Если что-либо задерживает (даже на непродолжительное время) прием очередного больного, пригласив его в свой кабинет, врач начинает свое общение с пациентом с извинений за вынужденную задержку. Один из нас долгие годы посещает врача, у которого обычно много посетителей и весьма напряженный график их приема. И хотя и врач, и больной давно знают друг друга, не было ни одного случая, чтобы разговор не начался с небольшой ставшей уже стереотипно-привычной фразы врача: «Извините, пожалуйста, за небольшую задержку».

Практика обеспечения информированности больного предусматривает, в частности, оповещение его о диагнозе и прогнозе заболевания, сколь бы драматическими и психически травмирующими они ни были. Известно, что в нашей отечественной медицине принято по мере возможности ограждать больного от диагноза неизлечимого заболевания, оставляя ему надежду на выздоровление (вспомним декларированный в медицине принцип: «Если после беседы с врачом больному не становится легче, это плохой врач»). То, что в Австралии придерживаются другой точки зрения, имеет определенные объективные и субъективные основания. Прежде всего следует иметь в виду то, что значительная часть местного населения с детства воспитана в приверженности религиозным канонам, в том числе вере в загробную жизнь. Это облегчает восприятие и более спокойное отношение к неизбежности наступления смерти, в том числе от болезни.

Важным мотивом, побуждающим информировать больного о его диагнозе и прогнозе, является необходимость обладания такой информацией для свое­временного завершения различных дел, решения деловых, семейных проблем и вопросов наследства, которые в условиях капиталистического государства имеют особо важное личностное и юридическое значение.

Больного следует информировать, сколько будет стоить то или иное обследование. Большинство лабораторных анализов оплачивается по страховке. Но некоторое время тому назад, например, был случай, когда один из лабораторных анализов был исключен из списка бесплатных. Однако ни врач, выписавший направление, ни сотрудник лаборатории, отбиравший пробу крови, не предупредили больного о том, что ранее неоднократно производившийся ему анализ теперь следует оплачивать за свой счет. Об этом больной узнал, лишь получив по почте счет на оплату анализа (около 100 долларов). Однако поскольку больной предварительно не был уведомлен о новом порядке расчета за данный анализ, он отказался его оплачивать, и лаборатория была вынуждена признать обоснованность этого отказа.

Изложенные и многие другие положительные аспекты организации и содержания деятельности врачей общей практики в Австралии заслуживают более глубокого изучения и адаптированного использования в аналогичной практике работы семейных врачей Украины.   

* Выражаю искреннюю признательность выпускнику Киевского медицинского института, писателю и автору ряда публикаций о медицине Австралии (в том числе совместных со мной) к.м.н. Павлу Алексеевичу Ангелуце за любезное разрешение использовать некоторые его материалы в данной статье. С дополнительной информацией о медицине Австралии заинтересованный читатель может ознакомиться на сайте: home.iprimus.com.au/pavlo