Журнал «» 4(18) 2011

Увеличение продолжительности жизни влечет за собой увеличение числа больных с артериальной гипертензией (АГ). Хотя АГ в большинстве случаев является «спутником» старения организма, также наблюдается увеличение показателя заболеваемости АГ среди лиц молодого и среднего возраста. Так, например, в кардиологическом отделении Херсонской городской клинической больницы им. А.С. Лучанского среди лиц, получивших лечение по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в 2010 году, примерно 50 % составляли лица трудоспособного возраста, а у 46,5 % больных АГ сочеталась с различной патологией сердца.

Как правило, АГ утяжеляет общее состояние больного, а также ухудшает в некоторых случаях его прогноз. Например, у лиц с сахарным диабетом ІІ типа или инсулинзависимым сахарным диабетом, нарушением функции щитовидной железы, гормональными нарушениями в менопаузальном и постменопаузальном периоде. Механизмы развития АГ при вышеперечисленных сопутствующих патологиях изучены во многих экспериментальных и клинических исследованиях. В результате повышения артериального давления развивается биомеханический стресс, который является одним из стимулов повышения и выброса в кровь провоспалительных цитокинов, что приводит к развитию гипертрофии миокарда, а в дальнейшем и к его дисфункции. Особое внимание уделяется сочетанию АГ и метаболических нарушений (нарушение толерантности к углеводам, дислипидемия и ожирение), все это включается в понятие метаболического синдрома. Наибольшая распространенность сочетания АГ с ожирением имеет место у женщин молодого и среднего возраста. Механизм возникновения АГ у этой категории пациентов представляет собой многокомпонентный процесс, включающий в себя вазоконстрикцию, увеличение объема циркулирующей крови, гиперактивность симпатической, ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и метаболические нарушения. Все вместе это приводит к антиоксидантному стрессу, при котором свободных радикалов образуется больше, чем имеющихся в организме эндогенных антиоксидантных систем.

Учитывая такой сложный патогенез АГ, назначаемая антигипертензивная терапия должна влиять на различные звенья патологического процесса. Согласно рекомендациям АНА от 2007 года, для первичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) при АГ препаратами выбора являются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангио­тензина (БРА) ІІ, а уровень снижения систолического артериального давления должен составлять не менее 20 мм рт.ст., диастолического артериального давления (ДАД) — 10 мм рт.ст. В современных рекомендациях Украинского общества кардиологов (2011) контролю АД и его снижению также уделяется особое внимание.

Первым представителем препаратов класса БРА II является лозартан, не утративший своих позиций до настоящего времени. У нас накоплен опыт применения одного из лучших генериков лозартана — препарата Лористы — у пациентов с артериальной гипертензией, находящихся на лечении в кардиологическом отделении клинической больницы г. Херсона.

Прием Лористы в дозах 50 и 100 мг демонстрирует оптимальную эффективность в снижении показателей АД. Так, например, сочетанный прием Лористы и 1,5 мг индапамида пролонгированного действия плавно снижает АД у пациентов с АГ на фоне дисгормональных нарушений с изменениями комплекса ST на ЭКГ и нарушениями ритма. Среднесуточный показатель АД у пациентов с АГ ІІ и ІІІ стадии снижался до 146/98 мм рт.ст., среднедневное АД — до 157/97 мм рт.ст. (20 измерений в течение дня), средненочное АД — до 143/92 мм рт.ст. (11 измерений за ночь). Отмечен нами и тот факт, что у всех пациентов (мы наблюдали 58 человек) с АГ значительно улучшилось общее состояние, уменьшились или исчезли отдышка, ощущение стеснения в грудной клетке и постепенно — боли в сердце.

Также мы наблюдали 25 курящих женщин с АГ, имеющих повышенный уровень холестерина. ДАД у этих пациенток на фоне приема Лористы постепенно снижался на 5 мм рт.ст., достигнув целевого значения 90 мм рт.ст. за период пребывания в стационаре. При добавлении индапамида ДАД снижалось на 10 мм рт.ст. Терапия Лористой и индапамидом сочеталась с приемом статинов и аспирина в минимальной дозе.

Оценку влияния пременопаузы или менопаузы на риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы мы проводили у женщин в возрасте 50–58 лет с давностью клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии 5 и более лет, высоким уровнем общего холестерина в крови и нарушением толерантности к углеводам. При дуплексном сканировании сосудов шеи (общая сонная артерия и ее основные ветви) показатель толщины интимы-медии был неодинаков (от 0,9–1,0 до 1,1–1,2), утолщение было неравномерным и визуализировались гемодинамически незначимые атеросклеротические бляшки. Таким образом, в перименопаузе и постменопаузе у женщин имеет место доказанный риск кардиоваскулярных событий, в основе которых лежит выраженная эндотелиальная дисфункция.

Сочетание ИБС и АГ также прослеживается в большей степени у женщин. Во многих исследованиях указывается, что в основе клинических проявлений ИБС в сочетании с АГ у женщин до 62–65 лет лежит не выраженный атеросклероз коронарных артерий со стенозированием нескольких артерий, а эндотелиальная дисфункция и распространенность микроваскулярных нарушений (доказано с помощью внутрисосудистого ультразвукового датчика). Возможно, в связи с этим инфаркт миокарда у женщин в возрасте 50–60 лет отмечается реже, чем у мужчин той же возрастной категории, хотя клинические проявления нестабильной стенокардии у женщин регистрируются достаточно часто, и это состояние сопровождается также сердечной недостаточностью, нарушением ритма, гиперурикемией, гиперхолестеринемией, отеками. Поэтому сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса в сочетании с АГ — самая частая причина госпитализации у женщин в возрасте от 50 до 65 лет. Однако при стойкой АГ ІІ–ІІІ стадии наблюдается диастолическая дисфункция левого желудочка при нормальных размерах полостей сердца и толщине миокарда 0,9–1,0, особенно в женской популяции. В многочисленных исследованиях показано кардио­протективное, ангиопротективное действие многих препаратов класса ингибиторов АПФ и блокаторов РАС и их положительное действие на такие конечные точки, как сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, внезапная коронарная смерть и прогрессирующая ИБС.

В нашем отделении исследована группа женщин с метаболическими нарушениями миокарда и АГ ІІ–ІІІ стадии. Им была назначена терапия Лористой в дозе 50 мг/сут с последующим увеличением дозы до 100 мг/сут при необходимости. На фоне такой терапии было получено снижение среднесуточного систолического артериального давления на 7– 10 мм рт.ст., а диастолического — на 5–7 мм рт.ст. Тем пациенткам, кто не достиг целевых цифр АД (20 % пациенток), был добавлен индапамид 1,5 мг/сут. В результате были получены оптимальные цифры АД у большинства женщин (92 %). При этом наблюдалась положительная динамика таких симптомов, как одышка и ощущение сердцебиения; изменений уровня глюкозы в крови и нарушений липидного обмена не зафиксировано. Все пациентки отмечали отличную переносимость терапии, отсутствовали какие-либо побочные эффекты, наблюдалась хорошая приверженность к продолжению лечения. На момент выписки из отделения все пациентки достигли целевых цифр АД, им рекомендовано продолжить подобранное лечение в амбулаторных условиях под контролем терапевта и кардиолога.

Полученные нами результаты позволяют сделать следующие выводы в отношении применения Лористы у пациентов, страдающих АГ:

— Лориста является эффективным антигипертензивным препаратом;

— Лориста оказывает достаточный гипотензивный эффект у подавляющего большинства пациентов как на фоне монотерапии, так и в случае применения в комбинации с другими препаратами (индапамид);

— назначение Лористы сопровождается выраженным клиническим эффектом, улучшением качества жизни;

— терапия Лористой не сопровождается неблагоприятным воздействием на липидный и углеводный обмен, она не вызывает побочных эффектов, обычно требующих отмены препарата;

— Лориста обладает очень хорошей переносимостью.

Подготовлено по материалам Конгресса Европейского общества кардиологов (2008), Рекомендациям Ассоциации кардиологов Украины по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2009) и Рекомендациям Ассоциации кардиологов Украины по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2009–2010)