Журнал «» 4(18) 2011

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частой терапевтической проблемой, возникающей при беременности. В европейских странах АГ осложняет течение 10 % беременностей, тогда как в Украине подобные осложнения составляют 6–10 %, а по данным Всероссийского общества кардиологов АГ осложняет 5–30 % беременностей. АГ является причиной 20–30 % случаев материнской смерти. В США АГ осложняет течение каждой десятой беременности и затрагивает ежегодно 240 000 женщин. Беременные с АГ составляют группу риска по развитию преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, задержки роста плода и других материнских и перинатальных осложнений.

Вопросам ведения беременных с АГ уделяется большое внимание во всем мире, и каждый год появляется все новая и новая информация, посвященная этой проблеме. Однако не все терапевтические подходы к лечению АГ при беременности являются окончательно установленными. Поэтому обсуждение лечебных мероприятий при АГ у беременных является весьма актуальным.

Следует отметить, что зарубежные специалисты более сдержанно относятся к фармакотерапии, чем отечественные, и большее внимание уделяют жесткому соблюдению режимных рекомендаций.

Фармакотерапия АГ при беременности показана при артериальном давлении (АД) ≥ 140/90 мм рт.ст. в случаях, если это гестозная гипертензия, гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии (поражение органов-мишеней), при появлении протеинурии.

Фармакотерапия показана при АД ≥ 150/95 мм рт.ст. в случае предшествующей ГБ I стадии. В то же время английские рекомендации (2010) увеличивают этот порог до 160/100 мм рт.ст.

Госпитализация беременных рекомендуется при установлении АД ≥ 160/110 мм рт.ст., а при АД ≥ 170/110 мм рт.ст. или появлении признаков преэклампсии беременные госпитализируются немедленно.

Женщины с АГ госпитализируются за время беременности в плановом порядке трехкратно:

1. В ранние сроки беременности (до 12 нед.) для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

2. В 26–30 нед. — в период максимальной гемодинамической нагрузки для нередко необходимой в этот срок беременности коррекции схемы антигипертензивной терапии.

3. За 2–3 нед. до родов для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки.

При присоединении гестоза (сочетанном гестозе) беременная женщина с АГ госпитализируется сразу же вне зависимости от срока гестации.

Лечение АГ при беременности состоит из общих мероприятий, рекомендуемых беременным с АГ, независимо от уровня артериального давления, и гипотензивной фармакотерапии, для которой имеются специфические показания.

Режимные рекомендации включают:

— ограничение физических и эмоциональных нагрузок (при АД 140–149/90–95 мм рт.ст. — еже­дневное наблюдение — close supervision (строгий надзор), измерение АД 5–6 р/сут;

— периодический отдых лежа на левом боку (не менее 2 ч/сут);

— сон ≥ 10 ч/сут.

Диетические рекомендации:

— полноценное питание, богатое белком, витаминами, микроэлементами (Mg2+, К+), антиоксидантами, включение в рацион морепродуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;

— поваренная соль значительно не ограничивается (может снизиться объем циркулирующей крови (ОЦК));

— голодание не допускается. Снижение веса не рекомендуется, даже при ожирении;

— включение в рацион чеснока и при тошноте беременных — имбиря и настоя мяты.

Вопрос о целесообразности лечебной физкультуры при АГ остается спорным, она рекомендуется украинскими врачами и не упоминается в европейских и американских руководствах. Однозначно показаны прогулки на свежем воздухе.

В число общих рекомендаций входит и еже­дневный контроль водного баланса, который обязателен у беременных с АГ. Среднее водопотребление составляет 1,5 л/сут с учетом всех продуктов, в том числе овощей, фруктов, супов и т.д. Лучше контролировать водный баланс по суточному диурезу, определяя водопотребление как суточный диурез + 300,0 мл. Потребление жидкости может быть ограничено в зависимости от акушерских показаний. Однако количество выделенной мочи в любом случае должно быть более 750 мл/сут.

Медикаментозное лечение следует начинать по возможности постепенно, вводя новые препараты в следующем порядке.

І. Препараты магния.

Магнийсодержащие препараты обладают некоторым гипотензивным действием как химические антагонисты Са2+ (АК). В основном они относятся к группе А (FDA, USA, 2010). Это означает, что в проведенных контролируемых исследованиях показано отсутствие риска для матери и плода (включая І триместр). В большинстве случаев магнийсодержащие препараты, указанные в данном разделе, вообще не рассматриваются FDA как потенциально опасные для матери и плода. Витамины С и Е, содержащиеся в препаратах (антиоксиданты), также способствуют вазодилатации.

ІІ. Седативные препараты растительного происхождения должны занимать важное место в лечении АГ беременных, особенно в І триместре. В ряде случаев беременные оказываются эмоционально лабильными, и если гипертензия «белого халата»в целом у больных АГ отмечается в 10–15 % случаев, то у беременных — в 30 %. При значительных расхождениях значений АД между офисным и самостоятельным измерением в домашних условиях необходимо проведение 24-часового мониторирования АД (холтеровского). В основном рекомендуются различные лекарственные формы валерианы и пустырника.

III. Препараты, улучшающие микроциркуляцию.

ESC (2007) рекомендован только аспирин в малых дозах (75 мг 1 р/сут) как препарат, снижающий сердечно-сосудистый риск при АГ. Следует помнить, что к категории А (FDA, USA, 2010) относят аспирин только в дозах 40–150 мг/сут. В больших (анальгетических, противовоспалительных) дозах препарат относится к категории D, имеющей данные о риске для матери и плода. Увеличивает риск кровотечений и пролонгирует гестацию.

В отечественных рекомендациях упоминаются и другие препараты данной направленности, в частности дипиридамол (25–75 мг 3 р/сут). Разрешен с 14–16-й нед. беременности. Относится к категории В (исследования на животных не показывают риска для матери и плода, но исследования на беременных женщинах не проводились).

Препараты данной группы строго рекомендованы при преэклампсии и антифосфолипидном синдроме.

IV. Отечественные рекомендации допускают использование миотропных спазмолитиков, и в частности папаверина. Следует помнить, что препарат относится к категории С, т.е. исследования на животных показали относительные побочные эффекты (в том числе тератогенный), а исследования у женщин не проводились либо данные противоречивы. Препараты данной группы рекомендуется использовать в случаях, когда польза превышает потенциальный риск. Возможно использование со ІІ триместра до начала применения гипотензивных препаратов.

V. Препараты кальция (кальция карбонат, кальция глюконат и т.п.) не только уменьшают резорбцию костной ткани у беременной, но и стабилизируют функцию нервной системы. Рекомендуемая доза составляет около 2 г/сут начиная с 16-й недели беременности. Следует помнить, что к категории А (FDA, USA, 2010) относят минеральный кальций (кальция карбонат), в то время как кальциферол является безопасным только в дозах, не превышающих 400 МЕ/сут.

VI. При АГ беременных широко используются различные витамины (В, С, Е, фолиевая кислота) и антиоксиданты.

При неэффективности режимных и диетических мероприятий, а также препаратов, приведенных выше, следует назначать гипотензивные препараты. Разумеется, подобная тактика постепенного усиления терапии уместна при отсутствии признаков гипертонического криза и преэклампсии.

VII. Гипотензивные препараты.

При назначении беременным фармакотерапии следует помнить, что ни один из существующих антигипертензивных препаратов не является абсолютно безопасным для эмбриона и плода. Из имеющихся в арсенале врача гипотензивных лекарственных средств только метилдопа относится к категории В (FDA, USA, 2010) (табл. 1).

Большинство используемых антигипертензивных препаратов принадлежат к категории С, не назначаются в I триместре. Их назначение должно быть строго обосновано.

Беременным с мягкой и умеренной АГ, получавшим до беременности антигипертензивную терапию, препараты постепенно (осторожно!) отменяют. В дальнейшем по необходимости назначают препараты, разрешенные при беременности.

При беременности происходит активация ренин-ангиотензиновой системы на фоне снижения ОЦК, однако применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина противопоказано в связи с доказанным тератогенным действием. Применение резерпина противопоказано.

Метилдопа и гидрохлортиазид  относятся к категории В, поэтому разрешены к использованию в I триместре беременности, как наименее опасные препараты  для матери и плода.

 — Метилдопа — от 250 мг (1 табл.) 1 р/сут с постепенным повышением дозы ч/з 2 дня до 10– 12 табл/сут, разделенных на 3–4 приема (max.  3 000 мг/сут).

 — Гипотиазид 12,5–25,0 мг 1 р/сут.

Антагонисты кальция назначают при неэффективности метилдопы, вместо или в дополнение к ней.

Доказана эффективность при беременности препаратов группы дигидропиридинов и фенилалкиламинов. Относится к категории С (исследования проводились только на животных). Формы препаратов короткого действия используются только при кризе.

— Нифедипин ретард 40 мг 1–2 р/сут (max.  120 мг/сут).

Благодаря доказанной эффективности и отнесению FDA (USA, 2010) к той же категории С, что и нифедипин, амлодипин (Аладин, Фармак) и верапамил можно назначать по тем же показаниям, что и нифедипин медленного высвобождения.

— Верапамил ретард – 180 (240) мг 1 р/сут.

— Амлодипин (Аладин®, Фармак) – 5–10 мг 1 р/ сут.

Одновременное применение нифедипина и сульфата магния может привести к неконтролируемой гипотензии.

Селективные b1 блокаторы используются при недостаточной эффективности указанных выше препаратов (категория С). Могут приводить к задержке развития плода, угрозе невынашивания и постнатальной дезадаптации плода (доказано только для атенолола). Не обладают тератогенным эффектом.Чем выше селективность, тем применение препарата безопаснее, однако в приказе МЗ Украины № 676 от 31.12.2004 указан только метопролол. Следует отметить, что два исследования, сравнивающих бета-блокаторы с плацебо у беременных, показали, что метопролол не продемонстрировал статистически значимых результатов. В связи с этим в настоящее время считается целесообразным использование других препаратов данной группы. Препарат выбора – Бисопрол® (бисопролол, Фармак) благодаря высокому уровню биодоступности – 90 % и высокому индексу селективности — 1 : 75 обладает высоким профилем безопасности  и эффективности.

— Бисопрол® (бисопролол, Фармак) – 2,5–10 мг  1 р/сут.

Лабеталол для приема внутрь (таблетированный) рекомендуется международными руководствами, но в Украине не зарегистрирован.

Периферические вазодилататоры (категория С). Ведущие мировые центры рекомендуют гидралазин, который в Украине не зарегистрирован. Значительно менее изучен доксазазин. Риск применения других вазодилататоров у беременных окончательно не определен.

— Доксазозин 1–2 мг р/сут.

Клофелин – гипотензивный препарат центрального действия используется вместо метилдопы при ее неэффективности (категория С). ESC (2003) рекомендует использование с ІІІ триместра. В настоящее время в Европе и США у беременных не используется.

— Клофелин – 0,15–0,075 мг 3–4 р/сут (max.  1,2 мг/сут.)

Гипертонический криз, преэклампсия

Повышение АД ≥ 170/110 мм рт.ст. требует немедленного лечения. Для купирования повышения АД используют:

— лабеталол — в/в болюсно 10 мг, при отсутствии адекватной реакции через 10 мин — 20 мг или в/в капельно 2 мг/мин. При диастолическом АД > 110 мм рт.ст. дозу удваивают каждые 10 мин (максимум 300 мг). Неселективный b- и a-адреноблокатор не применяют при брадикардии;

 — нифедипин короткого действия — 10–20 мг сублингвально;

— клофелин — 0,01% 0,5–1 мл в/в, в/м или в таблетках 0,075–0,3 г сублингвально 4–6 р/день;

— нитропруссид натрия — в/в капельно 0,25–10 мкг/кг/мин (50–100 мг в 250–500 мл 5% глюкозы), использовать недолго, токсичен;

— сульфат магния — в/в 25% 10–20,0 мл — как противосудорожное средство для лечения и профилактики эклампсии.

В послеродовом периоде и при кормлении грудью придерживаются тех же рекомендаций и последовательности назначения препаратов, что и при лечении гипертензии беременных.

Несомненно, к выбору антигипертензивной терапии у беременных нужно относиться очень внимательно. Компания Фармак предлагает препараты выбора (Аладин® (амлодипин) 5–10 мг 1 р/сут, Бисопрол® ­(бисопролол) 2,5–10 мг 1 р/сут), которые при правильном подходе могут оказаться незаменимым компонентом антигипертензивной терапии у беременных.