Журнал «» 4(18) 2011

Данные метаанализа: низкие дозы ацетилсалициловой кислоты увеличивают риск желудочно-кишечных кровотечений

Группой исследователей был проведен метаанализ, в котором оценивали риск смертности от всех причин и кровотечения (особенно желудочно-кишечного) у пациентов, леченных малыми дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК) — 75–325 мг/сут как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.

В этом анализе использовали 10 электронных баз данных (до октября 2010 года), которые включали результаты рандомизированных контролируемых исследований с использованием низких доз АСК в виде монотерапии (35 исследований), или в комбинации с антикоагулянтами (18 исследований), или с клопидогрелем (5 исследований), или с ингибиторами протонной помпы (3 исследования). Статистическая обработка проводилась с использованием методики случайных эффектов и метарегрессии с определением относительного риска (ОР) развития побочных явлений по Пето.

Установлено, что низкие дозы АСК снижают риск смерти от всех причин (OР = 0,93; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,87–0,99), в основном за счет влияния на вторичную профилактику. Риск больших желудочно-кишечных кровотечений при использовании только АСК составил: OР = 1,55; 95% ДИ 1,27–1,90. Риск увеличивался при комбинации с клопидогрелем или антикоагулянтами по сравнению с использованием только аспирина: OР = 1,86; 95% ДИ 1,49–2,31 и OР = 1,93; 95% ДИ 1,42–2,61 соответственно. Использование ингибиторов протонной помпы снижало риск больших кровотечений на фоне использования АСК: OР = 0,34; 95% ДИ 0,21–0,57.

Таким образом, метаанализ показал, что АСК повышает риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений. При комбинации с клопидогрелем и антикоагулянтами риск кровотечений увеличивается. Ингибиторы протонной помпы уменьшают вероятность развития кровотечений на 66 % (Lanas A., Wu P., Medin J., Mills E.J. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2011, Jun 6. [Epub ahead of print]).

Внедрение новых рекомендаций по лечению артериальной гипертензии в США

В 2007 году опубликованы рекомендации Американской ассоциации сердца по лечению артериальной гипертензии (АГ) и предупреждению развития ишемической болезни сердца (ИБС). Это руководство рекомендовало более агрессивный контроль артериального давления (АД) у пациентов высокого риска развития ИБС: при наличии сахарного диабета, хронических заболеваний почек, кардиоваскулярных заболеваний, сердечной недостаточности или при 10-летнем риске по Фремингемской шкале ≥ 10 %. У таких пациентов рекомендовано поддерживать АД ниже 130/80 мм рт.ст. В исследовании M.L. Bertoia с соавторами был оценен контроль АД среди пациентов высокого риска развития ИБС. Для этого использовали данные Национального эпидемиологического исследования NHАNES (2005–2008). Участниками стали 24 989 человек в возрасте от 18 до 85 лет. Согласно старому определению АГ (АД более 140/90 мм рт.ст.), 98 млн (21 %) американцев имеют АГ. Согласно обновленным рекомендациям, еще 52 млн взрослых американцев имеют повышенное АД, требующее лечения. Таким образом, всего 150 млн взрослых американцев (32 %) нуждаются в снижении АД. Взрослые с сахарным диабетом составляют наибольшую популяцию с неконтролируемым АД (50,6 млн), затем следуют пациенты с хроническими болезнями почек (43,7 млн) и кардиоваскулярными заболеваниями (43,3 млн). Несмотря на то что люди с повышенным риском ИБС больше осознают наличие АГ и необходимость принимать препараты, контроль АД у них оставляет желать лучшего. Необходимо прилагать дополнительные усилия для лучшего лечения повышенного АД у пациентов высокого риска развития коронарных событий (Bertoia M.L., Waring M.E., Gupta P.S., Roberts M.B., Eaton C.B. // Hypertension. — Jul 2011).

В европейском исследовании подчеркивается, что риск увеличивается при неправильном ведении пациентов с артериальной гипертензией

На Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (АГ), который прошел в Милане в июне 2011 года, были обнародованы данные исследования SHARE (Supporting Hypertension Awareness and Research Europe-wide survey), согласно которым существует необходимость большего внедрения стратегии улучшения и поддержания контроля артериального давления (АД).

Подходы врачей к лечению АГ часто противоречивы, несмотря на существование единых рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертензии. И эта противоречивость приводит к увеличению риска у пациентов с АГ.

АГ является причиной преждевременной смерти у 7,6 млн людей во всем мире, и как минимум 1 млрд людей на Земле имеют неконтролируемую АГ. Если АГ не лечить, то это может привести к серьезным кардиоваскулярным заболеваниям, таким как сердечные коронарные события или инсульт. Неконтролируемая АГ значительно увеличивает расходы системы здравоохранения в странах Евросоюза — они ежегодно превышают 190 млрд евро.

В исследовании SHARE при поддержке компании Daiichi Sankyo приняли участие 2629 врачей, которые занимаются лечением пациентов с АГ. Согласно результатам опроса, 82 % врачей полагают, что рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертензии о необходимости достижения целевого уровня АД (140/90 мм рт.ст. и ниже) являются «почти правильными» или «недостаточно жесткими». Большинство врачей проявляют озабоченность только тогда, когда уровень АД у пациента превышает в среднем 149/92 мм рт.ст., что значительно выше целевого. Также согласно опросу уровень АД у пациента должен достигнуть уровня более 168/100 мм рт.ст., чтобы врачи начали предпринимать немедленные действия. Более 90 % врачей говорили, что они часто не предпринимали никаких действий при уровнях САД или ДАД у пациента выше, чем рекомендовано руководствами.

«Всех пациентов с уровнем АД выше 140/90 мм рт.ст. необходимо тщательно вести до снижения у них АД и кардиоваскулярного риска. Отсрочивая лечение или поддерживая АД выше целевого уровня, врачи увеличивают риск развития кардиоваскулярных событий, — утверждают авторы. — Как врачи мы часто думаем, что плохой контроль связан с приверженностью пациента к лечению, но данный опрос показывает, что врачи также могут сделать много, чтобы помочь пациентам достигнуть целевого уровня АД» (http://www.hypertensioncare.eu).

Влияние лозартана и амлодипина на структуру и функцию миокарда: проспективное рандомизированное клиническое исследование

Целью исследования было сравнить влияние лозартана и амлодипина на структуру и функцию миокарда у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом 2-го типа и гипертрофией левого желудочка. Для этого после 4-недельного периода плацебо пациенты были рандомизированы к приему лозартана 50 мг (n = 90) или амлодипина 5 мг (n = 91) в течение 12 месяцев, с удвоением дозы у пациентов, не ответивших на лечение на протяжении первых 4 недель. Уровень АД измеряли в клинике каждый месяц, обычная эхокардиография и акустическая денситометрия проводились в конце периода плацебо и через 12 месяцев лечения. Оба препарата снижали САД/ДАД в одинаковой степени. Лозартан достоверно уменьшал индекс массы миокарда (–19 %, P < 0,001), толщину межжелудочковой перегородки (–16,6 %, P < 0,01) и задней стенки в диастолу (–13,7 %, P < 0,001). Амлодипин также уменьшал данные показатели — соответственно на 10 (Р < 0,01), 9,3 (P < 0,05) и 10,1 % (P < 0,05), но в меньшей степени, чем лозартан. Оба препарата достоверно увеличивали соотношение Е/А и уменьшали время изоволемического расслабления: соответственно +13,7 % и –8,5 % при приеме лозартана (P < 0,01 для обоих показателей), +7,9 % и –4,9 % — амлодипина (P < 0,05 для обоих показателей). Лозартан, но не амлодипин, достоверно снижал относительное обратное рассеивание по сравнению с исходным на межжелудочкой перегородке (–10 %, P < 0,01) и на задней стенке левого желудочка 9–12 %, P < 0,01), в то же время увеличивались циклические вариации интегрального рассеивания на межжелудочковой перегородке (+35 %, P < 0,001) и на задней стенке левого желудочка (+32 %, P < 0,001). Таким образом, лозартан обеспечивал большее уменьшение гипертрофии левого желудочка, чем амлодипин, по-видимому, за счет, уменьшения миокардиального фиброза (Fogari R., Mugellini A., Destro M. // Diabet. Med. — 2011, Jul 22. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03383.x. [Epub ahead of print]).

Какие физические нагрузки лучше для здоровья?

Новые исследования показывают, что комбинация тренировок с нагрузкой весом и аэробные упражнения лучше всего подходят для лиц, страдающих ожирением, которые имеют высокий риск развития сахарного диабета и сердечных заболеваний.

У людей, выполняющих аэробные упражнения, уменьшается вес и объем талии. Поэтому программы, включающие только аэробные нагрузки, также хороши и требуют меньше временных затрат. Однако у участников исследования, которые выполняли лишь упражнения по поднятию тяжестей, почти не обнаруживалось преимуществ во влиянии на состояние сердца, хотя они и набирались сил.

«Аэробные нагрузки и упражнения с сопротивлением являются оптимальными», — говорит доктор Т. Черч, который изучал взаимосвязь физических нагрузок и заболеваний в Луизианском университетском центре биомедицинских исследований в Батон-Руже. В исследование было включено 196 пациентов с избыточным весом, которые раньше вели малоподвижный образ жизни. Они участвовали в трех различных программах физических нагрузок. Одна группа пациентов выполняла статические нагрузки три раза в неделю для укрепления мускулатуры верхних и нижних отделов тела, занимаясь на 8 различных тренажерах. Вторая группа каждую неделю в течение 2 часов выполняла на тренажерах упражнения, эквивалетные 12 милям ходьбы или бега трусцой. Третья группа выполняла и силовые упражнения, и аэробные программы, что приводило к увеличению продолжительности нагрузок.

Более четверти тренировавшихся прекратили нагрузки на протяжении первых 8 месяцев, а несколько человек не завершили исследование по состоянию здоровья. В конечном итоге были проанализированы данные только 86 участников. Лица, которые выполняли статические нагрузки, в среднем набрали 1,5 фунта веса, и у них немного увеличился объем талии, изменений других факторов риска не отмечено. У выполнявших аэробные нагрузки вес уменьшился в среднем на 3 фунта, объем талии — на полдюйма, у участников комбинированной программы — соответственно на 4 фунта и 1 дюйм. В последней группе также наблюдалось снижение диастолического АД и уменьшение количества признаков метаболического синдрома. В обеих группах (только аэробных упражнений и комбинированных нагрузок) снизился уровень триглицеридов. Однако статистический анализ показал, что у участников, выполнявших аэробные и силовые упражнения, не наблюдалось существенного улучшения состояния здоровья по сравнению с лицами, которые делали лишь аэробные упражнения. Исследователи говорят, что остается неясным, является ли снижение веса и объема талии результатом комбинации нагрузок или результатом увеличения продолжительности этих нагрузок.

Таким образом, для пациентов необходимыми являются аэробные физические упражнения, которые влияют на здоровье так же, как и комбинация динамических нагрузок со статическими, но при этом требуют меньше времени для выполнения. Результаты этого исследования не исключают возможности выполнения статических нагрузок для увеличения мышечной массы тела у людей с ее недостатком либо для повышения силы (Pittman G. // Am. J. Cardiol. — 2011).

Уменьшение альбуминурии, индуцированное блокадой рецепторов ангиотензина II, ассоциировано с долгосрочным прогнозом  у пациентов с сахарным диабетом  2-го типа и микроальбуминурией

Целью настоящего исследования было оценить влияние начального изменения экскреции альбумина и уровня систолического артериального давления (САД) на фоне лечения блокаторами рецепторов ангиотензина II на частоту развития почечных событий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и микроальбумин­урией.

При post hoc анализе исследования IRMA-2 (Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria) мы определяли индивидуальные колебания экскреции альбумина и снижения САД на протяжении первых 6 месяцев лечения у 531 пациента. В дальнейшем было проанализировано влияние динамики изучаемых параметров на развитие почечных событий, определяемых по изменению скорости клубочковой фильтрации на протяжении 2 лет.

Среднее снижение скорости клубочковой фильтрации и САД составило –18 % и –11 мм рт.ст. соответственно. В группе лечения ирбесартаном у 85 (24,4 %) пациентов значительно уменьшалась экскреция альбумина при отсутствии изменений САД (дискордантный ответ САД), у 67 (19,3 %) существенно снизилось САД, но не экскреция альбумина. Степень снижения экскреции альбумина независимо от степени изменения САД и других факторов была ассоциирована с величиной уменьшения скорости клубочковой фильтрации (Р = 0,0037). Кроме того, наблюдалась тенденция (Р = 0,087) в наличии связи между степенью снижения САД и величиной снижения скорости клубочковой фильтрации.

Таким образом, изменение экскреции альбумина на фоне терапии блокатором рецепторов ангиотензина II может не соответствовать изменению уровня САД. Большая степень снижения экскреции альбумина связана с меньшим снижением скорости клубочковой фильтрации, независимо от изменений уровня САД. Эти данные предполагают, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и микроальбуминурией после начала терапии следует контролировать изменение экскреции альбумина (Hellemons M.E., Persson F., Bakker S.J. et al. // Diabetes Care. — 2011, Jul 25).

Влияние белковых добавок на уровень артериального давления: результаты рандомизированного контролируемого исследования

В некоторых исследованиях была показана обратная зависимость между потреблением белка и уровнем артериального давления (АД). В данном исследовании попытались оценить влияние соевого протеина, молочного белка и углеводных добавок на уровень АД у здоровых взрослых. Для этого было проведено 3-фазовое рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование 352 взрослых с предгипертензией или гипертензией I степени, которые проживали в Новом Орлеане. Участники исследования должны были принимать по 40 г/сут соевого протеина, молочного белка или углеводных добавок каждые 8 недель в указанном порядке. Период вымывания составил 3 недели. Три измерения АД было сделано во время двух начальных и двух конечных визитов на протяжении каждой из 3 фаз исследования. Выявлено, что по сравнению с углеводными добавками употребление соевого и молочного белка было ассоциировано со снижением систолического АД на 2 (Р = 0,002) и 2,3 мм рт.ст. (Р = 0,0007) соответственно. Диастолическое АД снижалось, но эти изменения не достигали статистической достоверности. Достоверных различий в снижении АД в группах потребления соевого и молочного белка отмечено не было.

Таким образом, данное исследование показало, что потребление любого белка (и соевого, и молочного) по сравнению с приемом углеводов ассоциируется со снижением АД у лиц с предгипертензией или гипертензией I степени. Поэтому замена углеводов соевым или молочным белком может стать важным компонентом профилактики артериальной гипертензии (Jiang He, Marion R. Wofford, Reynolds К. // Circulation. — 2011. — 124. — 589-595).

Американская ассоциация сердца ищет инвестиции для профилактики заболеваний сердца

Предупреждение заболеваний сердца может способствовать сокращению расходов системы здравоохранения. В журнале Circulation опубликована стратегия по уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости на национальном уровне. Положения этой стратегии включают общественные программы, направленные на создание рабочих сайтов по вопросам здоровья, школьных программ по пропаганде здорового питания и физической активности. Кроме того, строительство дорожек для пеших и велосипедных прогулок также поможет значительно сократить медицинские расходы. Уменьшение потребления соли также должно быть рекомендовано на национальном уровне. Сокращение потребления соли до 1500 мг в сутки может снизить АД в масштабах страны на 25 %, обеспечивая сохранение 26 млрд в системе здравоохранения. Должен быть также принят закон об ограничении курения в публичных местах (рестораны, рабочие места, любые помещения). Предполагается введение дополнительного налога на продажу табачных изделий. Кроме того, данная стратегия предполагает скрининг лиц для модификации образа жизни с целью профилактики сахарного диабета и дислипидемий, назначение политаблетки для предупреждения гипертензии.

«Наши расходы на лечение кардиоваскулярных заболеваний нерациональны. Но мы можем предупреждать эти заболевания. В конечном счете мы не можем себе позволить не делать этого», — говорит один из разработчиков этой стратегии W. Weintraub (Circulation. — 2011; Advance online publication).