Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (380) 2011 (тематический номер)

На практиці виділяють 2 основних типи контактного дерматиту: простий, або іритантний, і алергічний контактний дерматит (АКД), що може бути гострим або хронічним. Простий контактний дерматит (ПКД), який спостерігається у 80 % випадків, має неімунологічний характер і виникає зазвичай при безпосередньому контакті з хімічними чинниками. Так, розвиток ПКД можуть викликати понад 85 тисяч хімічних агентів, у тому числі вода, миючі засоби і засоби для чищення, розчинники, кислоти, луги, пластирі, рідини для обробки металів, механічні подразники тощо. На відміну від простого АКД (20 % усіх випадків контактного дерматиту) є реакцією гіперчутливості сповільненого (IV) типу на хімічні речовини, що контактують зі шкірою. При цьому низькомолекулярні хімічні речовини органічної або неорганічної природи (гаптени) після проникнення в епідерміс ковалентно зв’язуються з макромолекулярними протеїнами і утворюють гаптен-протеїновий комплекс, що виступає як антиген.

АКД реєструється серед 1 % популяції населення і виникає, як правило, через 10–14 днів після першого контакту з сенсибілізуючими речовинами (частіше іонами металів або іншими хімічними сполуками). Слід підкреслити, що на практиці має місце гіподіагностика даного захворювання, яка обумовлена, з одного боку, недостатнім рівнем знань лікарів  щодо цієї патології, а з іншого боку — відсутністю відповідних методів діагностики АКД. Особливо актуальна ця проблема для нашої країни, оскільки досі залишається малодоступним стандартний набір хімічних алергенів для тестування хворих із підо­зрою на АКД, що широко застосовується в країнах Європи і Північної Америки впродовж декількох десятиліть.

На сьогодні відомо понад 3000 різних хімічних речовин, здатних викликати розвиток АКД, але перелік їх постійно поповнюється. Розвиток контактного дерматиту здатні викликати метали (особливо нікель) і солі металів (сульфат нікелю, дихромат калію, біхлорид ртуті, сульфат і хлорид кобальту, хлорид золота, сульфат міді, нітрат срібла, хлорид алюмінію, миш’яковий натрій). Так, епідеміологічні дослідження із застосуванням патч-тестів підтвердили превалювання контактної алергії на нікель як серед дітей (8,3–27,5 %), так і серед дорослих (15,5–25,2 %). Нікель вивільняється при прямому та тривалому контакті з шкірою і провокує розвиток алергічної реакції. Даний метал потрапляє в організм в основному при контакті з покритими солями нікелю або хрому ювелірними прикрасами, коштовностями. Професійні чинники, недостатня гігієна робочих місць також відіграють роль у розвитку АКД на нікель. Наприклад, АКД рук у касирів, викликаний нікелем металевих грошей, належить до професійних захворювань. Значну роль у розвитку АКД відіграють також каучуковмісні речовини (частіше латекс).

Розвиток АКД викликають й інші хімічні речовини й медикаментозні препарати (дьоготь, етилендіамін, формалін, неоміцину сульфат, турпентин, віск, ланолін, акрил, бензиловий спирт, бензокаїн, аметокаїн, прокаїн, мепівакаїн, лідокаїн, діамінодифеніл-метан, дихлорофен, нітрафуразон, гексахлорофен, етил-, метил-, пропіл-, бутил- і бензилпарабени, трипеленамін, йодохлоро-гідроксихінолін, вугілля, каніфоль, формальдегід тощо). До причинно-значущих чинників АКД зараховують місцеве застосування медикаментозних препаратів (антибіотики у вигляді мазей, антисептики, глюкокортикостероїди для зовнішнього застосування). У літературі описаний випадок виникнення АКД навіть на топічний інгібітор кальциневрину (такролімус) для лікування самого АКД. До розвитку АКД може привести використання також найрізноманітніших косметичних/парфюмерних засобів: пом’якшувальні креми/мазі, дезодоранти, шампуні, лаки, мило, засоби для гоління і зняття макіяжу, духи, лак для нігтів; ювелірні прикраси, одяг (барвники, дубильні речовини, пральний порошок, синька, гудзики, шкіра, гума, полімери), професійні агенти (клей, цемент, продукти, що містять хром — чорнила, фарби, барвники), дерева екзотичної породи, деякі видів рослин тощо.

До важливих хімічних алергенів також належить тіомерзал (2,1–37,5 % випадків), який використовують як консервант у складі вакцин. Не менше значення має також парфумерна суміш, що входить до складу відповідних виробів. Так, в Англії в результаті тестування 23 846 пацієнтів контактна сенсибілізація до парфумерної суміші зайняла друге місце (після контактної сенсибілізації до нікелю) і склала 8,4 % у жінок і 6,4 % у чоловіків. Подібна сенсибілізація може виникати навіть у ранньому дитячому віці. Епідеміологічні популяційні дослідження виявили, що поширеність алергії на парфумерну суміш становить 1,8 %, а серед дітей у віці 0–19 років така алергія спостерігається у 2,5–3,4 % випадків. Парафенілендіамін найчастіше стає причиною виникнення АКД при використанні фарби для волосся, хутра й одягу чорного, синього, коричневого кольорів. Позитивний тест на n-фенілендіамин реєструється у 10 % осіб і 50–60 % пацієнтів із професійними захворюваннями. До небезпечних хімічних речовин належить також і парабен, що входить до складу антибіотиків, косметичних засобів, продуктів харчування як консервант. Найчастіше сенсибілізація до парабену спостерігається у хворих із ulcus cruris, а також у пацієнтів, що страждають на екзему рук, дерматит обличчя, ніг, професійний дерматит. Вважається, що потрапляння парабену в організм через продукти не викликає розвитку АКД, тоді як у сенсибілізованих хворих з ulcus cruris описані випадки виникнення гематогенної контактної екземи після внутрішньовенних ін’єкцій деяких антибіотиків.

Як указувалося вище, причиною розвитку контактного дерматиту можуть бути й біологічні агенти або хімічні речовини, що містяться у ряді рослин (отруйні плющ, дуб, борщівник, хризантема, артишок, маргаритка, піретрум й інші складноцвітні, гіацинт, спаржа, часник, лук, нарцис, морква, селера, цитрусові, лишайник, примула, амброзія, полин, сумахах отруйний тощо).

АКД зазвичай обумовлений гіперчутливістю сповільненого типу, що розвивається при безпосередньому контакті шкіри з алергенами. Обов’язковою умовою для розвитку АКД є попередня сенсибілізація, що носить назву фази індукції. Алергічні реакції сповільненого типу розвиваються лише на речовини з молекулярною масою більш 5000 D, а непошкоджений роговий шар епідермісу проникний тільки для речовин, молекулярна маса яких не перевищує 500 D. У зв’язку з цим, щоб викликати алергічну реакцію сповільненого типу, низькомолекулярні речовини (гаптени) зв’язуються з тканинними білками і утворюють повноцінні антигени. Після первинного контакту антигену зі шкірою відбувається міграція дендритних клітин Лангерганса в регіонарний щодо місця контакту з антигеном лімфатичний вузол. На пептидний фрагмент антигену реагують CD4+-Т-лимфоцити, що диференціюються в Th1-клітини. При повторному контакті з алергеном вже сенсибілізовані Th1-клітини прямують до місця контакту й активують резидентні, а потім і мігруючі сюди макрофаги, що сприяє розвитку запалення з переважанням клітинної інфільтрації над судинними змінами, тобто розвивається фаза клінічних проявів гіперчутливої реакції.

При розвитку АКД роль гістаміну, ейкозаноїдів та інших вазоактивних пептидів незначна. Набагато важливіша роль таких груп цитокінів: а) лімфокінів, продукованих Th1-клітинами (інтерферон-гамма, фактор некрозу пухлини альфа, бета, гранулоцитмоноцитарний колонієстимулюючий фактор, інтерлейкін-2); б) прозапальних цитокінів, що виділяються макрофагами (інтерлейкіни-1 і -6, фактор некрозу пухлини альфа; в) хемокінів, що продукуються даними клітинами і стромальними елементами. Серед хемокінів виділяються бета-хемокіни, хемотоксини для макрофагів і лімфоцитів, а також альфа-хемокіни, нейтрофіли, що мігрують у вогнище запалення, а також фактор, що гальмує міграцію макрофагів і сприяє їх затримці у вогнищі запалення. Підсумком всього цього процесу, який досягає максимуму через 15–20 годин, є формування запальних змін у шкірі в результаті мононуклеарної інфільтрації з набряком епідермісу і утворенням в епідермальних клітинах мікробульбашок.

Оскільки в основі АКД лежить алергічна реакція сповільненого типу, то гіперчутливість до того або іншого алергену визначається багатьма чинниками, перш за все станом імунної системи. Вона легше формується в осіб із спадковою схильністю до алергічних захворювань або в людей, в організмі яких є вогнища хронічної інфекції. У ряді випадків організм сенсибілізується після нервово-психічних стресів. Важливу роль у процесі сенсибілізації відіграє потовиділення. Так, у людей із підвищеною пітливістю частіше зустрічається АКД, викликаний контактом з одягом із забарвлених тканин, оскільки солі хрому, що містяться у фарбі, можуть виділятися з потом. Для розвитку АКД має значення також товщина рогового шару шкіри. Так, при його стоншуванні дерматити виникають швидше.

Клінічні прояви ПКД і АКД багато в чому схожі між собою. Так, на початкових стадіях ПКД проявляється у вигляді сухості шкіри внаслідок тривалої дії подразнюючої речовини і продовжується протягом тривалого часу. Пізніше можуть виникати висипання везикул, тріщини, мацерація шкіри, міхури, що робить ПКД ще більш схожим на АКД. У легких випадках при ПКД ураження шкіри незначне та проявляється сухістю і свербінням. У тяжких випадках спочатку з’являються еритема і лущення, а потім утворюються кірки. При цьому під дією сильного подразника, наприклад лугу або кислоти, на шкірі утворюються великі міхури, виникає некроз уражених ділянок, зрідка спостерігаються багаточисельні везикули (зазвичай на долонях і підошвах). Ураження локалізується тільки в тих ділянках шкіри, які контактували з подразнюючою речовиною. Хворі зазвичай скаржаться на свербіння, а в більш тяжких випадках — на біль і печіння.

АКД, як правило, характеризується більш вираженою еритемою і набряком, ніж ПКД, і частіше супроводжується утворенням везикул і міхурів. При цьому захворюванні, на відміну від ПКД, ураження часто поширюються і на ті ділянки шкіри, які не контактували з алергеном. Поширене ураження шкіри при АКД обумовлене поширенням алергену із зони безпосереднього контакту у більш віддалені ділянки шкіри, а також міграцією сенсибілізованих лімфоцитів в шкіру поза зоною дії хімічного алергену. Інтенсивність клінічних проявів АКД залежить від ступеня індивідуальної чутливості шкіри до алергену, віку (частіше хворіють люди молодого і середнього віку), сенсибілізуючої здатності антигенів, їх концентрації, частоти контакту з ними, площини ураження, умов (оклюзійні пов’язки, компреси, тісний одяг), стану шкіри (її запалення або пошкодження). Для хронічного перебігу АКД характерні також еритема, потовщення, ліхеніфікація, лущення шкіри, утворення ерозій. До процесу залучаються перш за все ділянки шкіри з тонким епідермісом (повіки, статеві органи тощо) і місця, найбільш схильні до подразнення. Шкіра долонь і підошов найбільш резистентна до дії подразників, також практично не уражається шкіра глибоких складок. Проте в цілому слід все ж відзначити, що, не дивлячись на деякі відмінності між проявами ПКД і АКД, поставити правильний діагноз тільки на підставі клінічної картини захворювання складно.

Діагностика АКД заснована на використанні анамнестичних даних, результатів фізикального обстеження, а також шкірних аплікаційних проб (патч-тестів) з передбачуваними хімічними агентами-алергенами. При зборі анамнезу необхідно враховувати сімейний анамнез по шкірних і алергічних захворюваннях, вплив косметичних, медикаментозних засобів на виникнення дерматиту, професійні чинники і хобі (використання клеїв, виробів із латексу, металів, професійні шкідливості, контакт з рослинами і засобами догляду за ними та ін.). При проведенні фізикального обстеження, окрім діагностики дерматиту, слід визначити його поширеність і локалізацію, визначити причини ураження шкіри, виключити системне захворювання, при якому дерматит є лише одним із симптомів основної патології. Слід зазначити, що приблизно в половини хворих контактний дерматит виникає на руках і частіше носить професійний характер (контакт із виробами з нікелевим покриттям, з гуми, топічними препаратами, парфюмерною продукцією, ювелірними прикрасами, рослинами й іншими хімічними агентами).

Аплікаційні тести, або патч-тести, традиційно вважаються за золотий стандарт діагностики АКД, оскільки дозволяють встановити або довести участь того або іншого чинника в розвитку ураження шкіри. При цьому шкірне тестування дозволяє підтвердити клінічний діагноз ПКД або АКД, виявити його етіологічні чинники, підібрати безпечні для пацієнта косметичні або медикаментозні засоби. При проведенні аплікаційних проб слід дотримуватись наступних принципів: 1) тестування проводиться тільки в період ремісії контактного дерматиту, бажано через 1 місяць після усунення його загострення; 2) тестування проводиться на шкірі верхньої або середньої третини спини, рідше на шкірі передпліччя; 3) тестовані речовини залишаються на шкірі протягом 48 годин; 4) через 48 годин алергени видаляють і оцінюють результати через 20–30 хвилин; 5) додаткова оцінка результатів проводиться через 72, 96 і 120 годин після постановки тестів. Протипоказаннями до постановки патч-тестів є загострення контактного дерматиту і/або його поширений характер.

Для постановки тестів частіше використовуються набори комерційних хімічних алергенів або відповідні хімічні речовини в певній концентрації (наприклад, 2,5% розчин нікелю сульфату, 1% етилендіамін, 100% ланолін та ін.). Хоча в принципі не існує єдиних правил для постановки патч-тестів із будь-якими нетрадиційними речовинами, які пацієнт може принести лікареві для проведення відповідної діагностики. Проте все ж при проведенні тестування доцільно керуватися деякими спільними рекомендаціями. Так, більшість речовин можна тестувати шляхом прямої аплікації їх на шкіру без попереднього розведення. Виняток становить група косметичних засобів із подразнюючими розчинниками (лак для нігтів, фарба для волосся, аерозолі, антистатики та ін.). У таких випадках перед постановкою тестів необхідно дати розчинникам випаруватися протягом 10–15 хвилин. При тестуванні зі зразками тканин вони можуть бути безпосередньо накладені на шкіру й закріплені пластиром. Синтетичні миючі засоби й детергенти перед тестуванням необхідно розвести, але тоді слід мати на увазі, що низька їх концентрація може дати псевдонегативний результат. Тверді хімічні речовини недоцільно використовувати для проведення тестування, оскільки вони можуть механічно пошкодити шкіру і викликати псевдопозитивну її реакцію.

У літературі описані різні модифікації проведення патч-тестів, але на практиці частіше застосовується класичний (закритий) патч-тест, що полягає в аплікації тестованої речовини на шкіру передпліччя або середньої третини спини. Надалі місце нанесення тестованої речовини слід накрити марлевим або ватяним тампоном, а також спеціальним (краще компресним) папером, закріпити пластиром, залишити на шкірі протягом 48 годин, а потім оцінити результати тестування. Під час проведення тестів слід помітити кожен тест маркером і внести дані про нього в таблицю. Пацієнтові слід зняти всі тестовані речовини зі шкіри рівно через 48 годин після постановки тестів (у крайньому випадку за 1–2 години до візиту до алерголога). Але якщо пацієнт відзначив дискомфорт, свербіння або печіння в місцях проведення тестів, йому слід негайно видалити зі шкіри залишки тестованих речовин і звернутися за консультацією до лікаря. Переважно проводять оцінку результатів тестування через 4–24 години після видалення тестованих речовин із поверхні шкіри, хоча інколи відстрочені результати можна отримати і через 2–3 доби (наприклад, для формаліну й неоміцину). Для підвищення інформативності патч-тестів оцінка їхніх результатів повинна проводитися відповідно до рекомендацій Міжнародної дослідницької групи з контактного дерматиту. Для АКД запропоновані такі критерії: + — наявність стійкої еритеми і інфільтрації шкіри; ++ — поява везикул; +++ — тяжка реакція шкіри з появою міхурів. При ПКД результати тестування дещо інші. Так, при даному захворюванні первинна запальна реакція шкіри виникає вже через декілька хвилин або протягом першого години після проведення тестування. Вираженість подібних реакцій шкіри не виходить за межі накладання тестованої речовини та швидко знижується після її видалення.

Як ми вказували вище, слід враховувати той факт, що при постановці патч-тестів інколи реєструються псевдопозитивні і псевдонегативні реакції. Псевдопозитивні результати тестування можуть розвиватися при перевищенні концентрацій тестованих речовин, гіперреактивності або інфікуванні шкіри, особливо в місцях проведення тестів. Розвиток псевдонегативних реакцій шкіри можуть спровокувати недостатня концентрація тестованої речовини, погана фіксація її на шкірі, пізня оцінка тестів (наприклад, через 2–3 доби після видалення тестованих речовин з шкіри), намокання або пошкодження патч-тесту.

Необхідно відзначити, що порівняно зі шкірними тестами лабораторні методи (реакція гальмування міграції лейкоцитів, реакція специфічного розеткоутворення лейкоцитів, тест Шеллі, реакція пасивної гемаглютинації за Бойденом, реакція специфічної агломерації лейкоцитів та ін.) реєстрації гіперчутливості до хімічних речовин мають менше діагностичне значення і використовуються значно рідше.

Інколи АКД вимагає проведення диференціальної діагностики не лише с ПКД. Так, вона може проводитися з атопічним дерматитом, монетоподібною і дисгідротичною екземою, псоріазом, себорейним дерматитом, рожевим лишаєм, шкірними проявами медикаментозної алергії. Значно рідше АКД схожий з герпетичним, бактеріальним або грибковим ураженням шкіри. Як ми вказували раніше, відрізнити АКД від ПКД на підставі клінічної і гістологічної картини вкрай складно. Тому вирішального значення при цьому набувають результати шкірного тестування. У цілому ж при проведенні диференціальної діагностики між АКД і іншими шкірними захворюваннями слід враховувати клінічні особливості відповідних дерматозів і результати шкірного тестування з передбачуваними хімічними алергенами.

Основним терапевтичним підходом до лікування хворих як на АКД, так і на ПКД є елімінація підозрюваних в розвитку дерматиту хімічних речовин, що нерідко стає складним завданням внаслідок їх різноманіття і наявності можливих перехресних реакцій з іншими агентами, з якими контактують пацієнти в побуті і на виробництві. Традиційно фармакотерапія контактного дерматиту залежить від ступеня вираженості його клінічних симптомів і включає використання системних і топічних лікарських засобів. За наявності гострих симптомів захворювання (еритема, набряк, свербіння, мокнуття шкіри та ін.) показано використання компресів з холодною водою, дублячими відварами, рідиною Бурова, які необхідно міняти кожні 3–4 години.

Основу лікування хворих на контактний дерматит, виходячи з патогенезу цього захворювання, повинні складати топічні і системні глюкокортикостероїди (ГКС). При середньому ступені тяжкості контактного дерматиту призначаються топічні ГКС, зазвичай 3–4 рази на добу. Вони також показані і при тяжкому перебігу захворювання, коли виявляються ознаки регресу патологічного процесу. Можливе застосування топічних ГКС і під оклюзійними пов’язками впродовж 6 годин на день, проте не довше 5–7 днів. Відомо, що при використанні навіть топічних ГКС лікарі і пацієнти зазвичай налаштовані на можливість розвитку їх можливих побічних ефектів, які детально описані в літературі. Відомо, що топічні ГКС мають як різну силу терапевтичної дії, так і різний профіль безпеки. Тому серед топічних ГКС кращим вибором є використання сучасних нефторованих ГКС, що мають високу ефективність і безпеку. У ряді випадків для лікування хворих на АКД застосовують і системні ГКС. Препарати даної групи призначаються парентерально або перорально при тяжкому перебігу захворювання і ураженні понад 20 % поверхні тіла. Зазвичай курс лікування системними ГКС проводиться протягом 7–14 днів у терапевтичній дозі 60–90 мг на добу в перерахунку на преднізолон. З метою ефективного усунення свербіння шкіри і процесів ексудації, зменшення вираженості запалення при АКД слід призначати сучасні неседативні антигістамінні препарати 2-го покоління або їх метаболіти (лоратадин, цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин тощо). У літературі описані також вдалі спроби лікування хворих на АКД за допомогою топічного інгібітору кальциневрину (такролімус).

Прогноз при АКД, як правило, сприятливий, а в разі повної елімінації причинних алергенів і проведення раціональних профілактичних заходів може настати одужання пацієнтів. У більшості випадків всі прояви контактного дерматиту зникають або стають менш вираженими через 1–3 тижні після припинення контакту з відповідною хімічною або біологічною речовиною. В окремих випадках захворювання переходить в хронічну форму. Професійний контактний дерматит може ставати хронічним більш ніж у 25 % хворих. Причини, що призводять до хронізації захворювання, на сьогодні до кінця невідомі. З метою профілактики розвитку АКД і його рецидивів рекомендується проведення санітарно-освітньої роботи з населенням, дотримання раціонального гігієнічного режиму й догляду за шкірою, попередження її травматизації, раціональне працевлаштування з виключенням виробничих подразників і алергенів, дотримання правил техніки безпеки й охорони праці на виробництві, регулювання концентрації сенсибілізуючих речовин у товарах щоденного споживання, індивідуальна профілактика (носіння спецодягу, захисних безлатексних рукавичок, використання протиаерозольних респіраторів, захисно-нетралізуючих кремів), усунення впливу побутових хімічних алергенів, у тому числі косметичних і миючих речовин, засобів захисту рослин та інше.

Таким чином, проблема алергічного контактного дерматиту є актуальною для алергологів, дерматологів і лікарів загальної практики внаслідок поширеності цього захворювання, труднощів в його діагностиці та лікуванні, відсутності в Україні необхідного переліку діагностичних хімічних алергенів.