Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (380) 2011 (тематический номер)

Згідно з міжнародними узгоджуючими документами, кропив’янка розглядається як гетерогенна група захворювань/порушень/станів, для яких характерна певна шкірна реакція, що проявляється швидкою появою пухирів і/або ангіоневротичного набряку [4, 6, 7].

На сьогодні загальноприйнятої класифікації кропив’янок не існує, хоча згідно з МКХ-10 їх шифрування є таким:

L 50. Кропив’янка.

L 50.0. Алергічна кропив’янка.

L 50.1. Ідіопатична кропив’янка.

L 50.2. Кропив’янка, викликана дією низької та високої температури.

L 50.3. Дерматографічна кропив’­янка.

L 50.4. Вібраційна кропив’янка.

L 50.5. Холінергічна кропив’янка.

L 50.6. Контактна кропив’янка.

L 50.8. Інша кропив’янка.

L 50.9. Кропив’янка не уточнена.

Найбільш зручною для практичного застосування, на наш погляд, є класифікація, наведена в табл. 1.

Згідно з «Офіційним висновком проблемної комісії з номенклатури ЕААСІ (2001)», алергічна кропив’янка — це та, що обумовлена імунологічними механізмами [4, 12–14]. Якщо існують чіткі дані про те, що кропив’янка опосередкована IgE-залежними механізмами, її слід вважати за IgE-опосередковану кропив’янку. Якщо чинник розвитку кропив’янки не знайдений і вона є єдиним проявом патології, — це ідіопатична кропив’янка. Постійна поява нових елементів кропив’янки чи періодичне їх рецидивування (6 та більше тижнів) свідчить про формування хронічної кропив’янки (ХКр). Її слід зараховувати до алергічної лише при наявності чітких даних про імунні механізми. Для ХКр характерним є тривалий перебіг із періодичними загостреннями, переважно страждають люди працездатного віку.

Важливий фактор у класифікації кропив’янки — активність хвороби. Останнє оновлене керівництво EAACI/GA2IEN/ENF щодо захворювання на кропив’янку пропонує досить просту систему підрахунку, яка базується на оцінці основних симптомів кропив’янки — свербежу та висипання (табл. 2).

Оскільки інтенсивність симптомів кропив’янки коливається протягом доби, активність хвороби слід вимірювати, порадивши пацієнтам документувати 24-годинні спостереження у балах самооцінки протягом декількох діб. Крім того, оцінка в один і той же проміжок часу та/або послідовні фізикальні огляди лікарем можуть допомогти оцінити тяжкість кропив’янки більш об’єктивно.

Патогенез кропив’янки на сьогодні до кінця не вивчений. Незалежно від генезу для кропив’янок характерним є підвищення проникнення судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в ділянці периваскулярних тканин [1, 18, 19].

Відомо, що формування пухиря пов’язане з активацією тучних клітин. Активовані тучні клітини виділяють у міжклітинну рідину медіатори, найголовнішим з яких є гістамін. У ряді досліджень відзначається підвищення рівня гістаміну в шкірі пацієнтів із хронічною кропив’янкою, біоптатах шкіри хворих на ХКр, у периваскулярній сполучній тканині знаходять у 10 разів більше тучних клітин, ніж у шкірі здорових людей. Саме гістамін обумовлює класичну тріаду клінічних ознак алергічної реакції: еритему, набряк, свербіж [20–23].

Активація тучних клітин супроводжується вивільненням й інших медіаторів, зокрема лейкотрієнів, які викликають накопичення та активацію інших клітин запалення, включаючи еозинофіли, нейтрофіли, базофіли. У розвитку уртикарії також беруть участь ацетилхолін, кініни, простагландини, еозинофільний фактор анафілаксії [14–16].

Активація тучних клітин при кропив’янці забезпечується імунологічними та неімунологічними механізмами. Варіантом імунологічної активації тучних клітин може бути алергічна реакція будь-якого типу. Неімунологічна активація тучних клітин можлива під впливом ряду нейропептидів (речовина Р та ін.), фактора активації тромбоцитів, фрагментів комплементу та ін. [11–13].

Встановити етіологічний чинник хронічної кропив’янки можливо лише у 20–50 %. При цьому індукторами уртикарного висипання можуть бути різні групи алергенів (побутові, харчові, пилкові); харчові добавки, які містять бензойну кислоту (тартразин); консерванти, що містять бутилгідроксіанізол та бутилгідрокситолуен, лікарські препарати (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, нестероїдні протизапальні препарати та ін.).

Хронічні кропив’янки можуть виникати на фоні вогнищ хронічної інфекції ЛОР-органів, дихальних шляхів, захворювань кишково-шлункового тракту, жіночої статевої сфери. Велика увага приділяється взаємозв’язку хронічної кропив’янки з гастритом, асоційованими бактеріями Helicobacter pylori. ХКр може бути асоційована з кандидозом, інвазіями паразитів, вірусами гепатитів В і С [5, 6].

Досить часто ХКр поєднується з хронічним автоімунним тиреоїдитом. У 50–80 % хворих на ХКр, навіть при ретельному обстеженні, не вдається виявити істинну причину захворювання. Саме серед таких хворих багатьма дослідниками був виявлений автоімунний генез кропив’янки [8, 10].

Особливістю клініки кропив’янок є швидке виникнення і швидке зникнення пухирів (протягом 24 годин) без формування вторинних елементів. Висипання при кропив’янці може мати будь-яку локалізацію, включаючи волосисту частину голови, підошви, долоні. У ділянці голови та шиї кількість тучних клітин на одиницю площі підвищена порівняно з іншими ділянками шиї, тому кропив’янка та свербіж при цій локалізації характеризуються більшою інтенсивністю.

ХКр у 50 % випадків супроводжується набряком Квінке. Клінічні симптоми у хворих на ХКр незалежно від генезу однакові. Хоча деякі автори відзначають більш тяжкий перебіг захворювання у пацієнтів з автоімунною хронічною кропив’янкою [9]. У цих пацієнтів вищі індекси свербежу та висипання, спостерігається тенденція до генералізації висипання.

Діагностика. Визначити симптомокомплекс кропив’янки, розподілити її на гостру та хронічну легко можна за допомогою опитування та огляду. Значно більш складним є виявлення її причини, провідного патогенетичного механізму. Алгоритм діагностики кропив’янок наведений на рис. 1.

При підозрі на фізичну кропив’янку проводять тести, наведені у табл. 3.

Досить складною є діагностика автоімунної кропив’янки. Як скринінговий метод рекомендують внутрішньошкірну пробу з автологічною сироваткою. Специфічність її визначається як показник істинного значення тесту, тобто застосовується для виключення хворих, які не мають автоімунної кропив’янки. Але сама по собі позитивна внутрішньо­шкірна проба з автосироваткою ще не є основною для встановлення діагнозу.

Золотим стандартом діагностики автоімунної кропив’янки є проведення тесту вивільнення гістаміну з базофілів здорових донорів під впливом сироватки хворих [6].

Використовуючи вищенаведені підходи до діагностики ХКр, ми обстежили групу хворих в кількості 31 особи. Окрім загальноклінічних методів, застосовувалися алергологічні (шкірні і лабораторні), біохімічні, імунологічні (визначення рівня Т- і В-лімфоцитів, їх субпопуляцій, ЦІК, загального IgE тощо) та вищенаведені фізичні дослідження (табл. 4).

Але заключний діагноз встановлювався тільки після проведення консиліуму науковців у складі алерголога, терапевта та двох імунологів. У результаті цих досліджень всю когорту хворих на ХКр було розподілено на підгрупи за провідними етіопатогенетичними ознаками ХКр (табл. 5).

Якщо гостра кропив’янка, як правило, добре піддається лікуванню при призначенні 2-денного голодування, ентеросорбентів, парентерального введення антигістамінних препаратів 1-го покоління, то лікування ХКр може бути ефективним лише при визначенні її причини. У цьому випадку призначається патогенетичне лікування, яке зазвичай має позитивні результати. Найбільш складно лікувати хворих на ідіопатичну ХКр, що краще робити згідно з наведеними рекомендаціями, що оновлюються кожні 4 роки (рис. 2).

При загостреннях ХКр рекомендується призначення на 3–7 днів системних стероїдів.

Підходячи до лікування хворих у контексті вищенаведеного алгоритму EAACI/GA2LEN/EDF, мы намагалися вивчити можливості й ефективність антигістамінних препаратів (АГП) при ХКр, тим більше, що такий підхід є зрозумілим для лікарів будь-якого фаху. При виборі АГП ми керувалися вимогами організацій EAACI/ARIA до сучасних АГП.

Таким вимогам, на наш погляд, цілком задовольняє генеричний лівообертаючий ізомер молекули препарату цетиризину Алерзин, що надходить на фармацевтичний ринок України від компанії «Егіс Нюрт» (Угорщина).

Препарат являє собою, по суті, проліки, які внаслідок метаболізму перетворюються на активний метаболіт, що має переваги у конкурентному зв’язуванні з Н1-рецепторами. Алерзин відзначається:

— швидкою дією;

— високою і передбачуваною ефективністю;

— відсутністю взаємодії з іншими препаратами.

Як видно з табл. 6, призначення Алерзину протягом місяця у 77,5 % хворих на ХКр привело до позитивного ефекту, що проявився у зменшенні кількості елементів висипання (за бальною оцінкою), зменшенні свербіння, покращення сну тощо.

Для того щоб мати коректну інформацію (рівень доказовості не нижче 2а), ми порівняли результати місячної терапії Алерзином (вищенаведена група з 31 хворого на ХКр) із результатами лікування також неседативним генеричним АГП, який з етичних міркувань позначили абревіатурою АГП-Х. Результати наведено у табл. 7.

Як видно з табл. 7, обидва препарати мали позитивну дію при лікуванні ХКр. Однак число хворих на ХКр, які лікувалися Алерзином і в яких не було відзначено ефекту дії АГП (порівнювані групи були репрезентативними за підбором хворих), було суттєво меншим, ніж аналогічна кількість у групі порівняння.

Висновки

1. Хронічна кропив’янка є гетерогенним захворюванням, що дуже поширене в світі і потребує диференційованого підходу до обстеження й лікування хворих.

2. До комплексу обстеження хворих на ХКр обов’язково повинні входити алергологічні та імунологічні методи, а оцінку бажано проводити групою фахівців.

3. Лікувати хворих на ХКр доцільно ступеневим методом, з використанням на першому етапі неседативних антигістамінних препаратів.

4. Серед антигістамінних препаратів з огляду на співвідношення «ціна/ефективність» для лікування хворих на ХКр можна рекомендувати препарат Алерзин.