Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (380) 2011 (тематический номер)

Загалом історія існування людства — це в певному сенсі історія боротьби між макроорганізмом (людський організм) і мікроорганізмами. На жаль, мусимо визнати, що ця боротьба далеко не завжди є успішною для макроорганізму. Кардинально змінили ситуацію щодо цього антибіотики, застосування яких дозволило педіатрам ефективно лікувати багато бактеріальних інфекцій [2, 4]. Безперечно, і сьогодні альтернативи антибіотикам немає, якщо йдеться про пневмонію чи інші серйозні бактеріальні інфекції органів дихання. Однак ми мусимо визнати, що висока ефективність антибіотиків призвела до того, що ряд лікарів сприймає дані препарати як панацею від усіх бід. Більше того, антибіотиками безконтрольно користуються пацієнти, оскільки ці препарати відпускаються в аптечній мережі без рецепту і є в кожній домашній аптечці. Така складна й неоднозначна ситуація серйозно загострює проблему антибіотикорезистентності, що особливо актуальна сьогодні [3, 8]. У прийнятій нещодавно Всесвітній декларації з боротьби з антимікробною резистентністю ідеться про те, що резистентність до антибіотиків корелює з їх клінічною неефективністю, вона створюється людиною, тільки людина може цю проблему вирішити [3, 4]. Необґрунтоване застосування антибіотиків, неправильне уявлення про принципи антибіотикотерапії та недооцінка проблеми резистентності лікарями і фармацевтами веде до її поширення.

Проблема стоїть настільки гостро, що сьогодні у світі створюються товариства й асоціації, приймаються декларації, консенсуси й навіть урядові програми стосовно раціональної антибіотикотерапії. Однак, незважаючи на це, невирішених питань залишається багато [6].

У даній публікації ми хотіли б поділитися досвідом щодо визначення стартової емпіричної антимікробної терапії, що формувався на підставі узагальнення найсучасніших літературних даних і власних спостережень. Сьогодні не викликає сумніву той факт, що в разі позалікарняної пневмонії провідним етіологічним чинником є бактеріальні патогени, тому антибіотикотерапія повинна призначатися одразу ж із моменту встановлення діагнозу. Зрозуміло, що в такому випадку вона завжди підбирається емпірично. У кожному конкретному випадку ми повинні знайти правильну відповідь на запитання, який саме препарат має стати стартовим.

Наш власний досвід щодо призначення стартової терапії в разі позалікарняної пневмонії ґрунтується на найновіших рекомендаціях Європейського респіраторного товариства та національних стандартах і протоколах лікування.

Обираючи препарат, ми перш за все повинні знати:

— найбільш імовірний етіологічний чинник пневмонії;

— спектр активності антибіотика;

— його здатність створювати терапевтичні концентрації в тканинах і рідинах органів дихання;

— його можливий токсичний і алергізаційний вплив;

— вартість антибіотика;

— рівень резистентності до антибіотиків у своєму регіоні [1, 3, 4].

На жаль, сьогодні ми практично не маємо можливості отримати інформацію про рівень резистентності до антибіотиків у своєму регіоні, однак усі інші вказані вище моменти можемо конт­ролювати.

Отже, на сьогодні основними збудниками позалікарняних пневмоній у дітей є Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae, а також атипові мікроорганізми — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. У цьому контексті, обираючи стартовий антибіотик, ми призначаємо той препарат, спектр дії якого охоплює названі вище очікувані збудники позалікарняної пневмонії.

Сьогодні ніхто не сумнівається, що в разі підозри на атипову етіологію пневмонії (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) пацієнт повинен отримати вже на старті макролідні антибіотики. Водночас стартова терапія позалікарняних пневмоній, зумовлених типовими збудниками (Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae), активно дискутується. Зокрема, протягом останніх років з’явилося багато повідомлень, які переконливо доводять, що препарати амінопеніцилінового ряду нерідко спричиняють прояви медикаментозної алергії, яка серйозно утруднює проведення подальшого етіотропного лікування. У цьому контексті особливо привабливими виглядають антибіотики цефалоспоринового ряду.

У даній публікації ми хочемо навести власний досвід застосування цефалоспоринового препарату III покоління цефподоксиму проксетилу (Цефодокс) у лікуванні позалікарняних пневмоній у дітей. Потреба призначення цефалоспоринового препарату III покоління визначалася обставинами, що виключали можливість застосування пеніцилінів та цефалоспоринів попередніх поколінь. Ми виходили з того, що Цефодокс діє на типові етіологічні чинники позалікарняної пневмонії, дозволяє створити таку концентрацію у тканинах і рідинах органів дихання, що достатня для пригнічення збудників та, нарешті, є лікарською формою для перорального застосування, зручною в дозуванні і зберіганні. Ми обрали Цефодокс ще й тому, що він є проліком, який після абсорбції в тонкому кишечнику деестерифікується й перетворюється в активний метаболіт — цефподоксим. Таким чином, у просвіті кишечника наявною є неактивна форма антибіотика, що дозволяє виключити його безпосередню внутрішньокишкову дію на мікробіоценоз кишечника пацієнта [5].

Препарат призначали лише в разі рентгенологічно підтвердженої позалікарняної пневмонії. Цефодокс у суспензії дозували з розрахунку 10 мг/кг/добу у два прийоми. Адекватність емпірично підібраної антибіотикотерапії ми оцінювали згідно з класичним правилом трьох днів: у разі адекватного лікування до третього дня спостерігалася виражена позитивна динаміка показників, що свідчать про інфекційно-запальний процес (знижується або навіть нормалізується температура). Якщо на 3-й день покращення не спостерігалося, антибіотик змінювали.

Препарат отримали 25 дітей віком від 5 міс. до 18 років. Розподіл дітей за статтю був практично рівномірним — 13 хлопчиків (52 %) та 12 дівчаток (48 %). Паралельно з антибіотиком у разі потреби призначали муколітичний препарат (амброксол), бронхолітичні препарати та антипіретики.

Тривалість антибіотикотерапії визначали строго індивідуально. 24 пацієнти (96 %) отримали один антибактеріальний препарат, що відміняли через 2 дні після зникнення симптомів гострого запалення. У середньому пацієнти отримували Цефодокс 7–10 днів. Усім пацієнтам до і після закінчення курсу антибіотикотерапії проводилися гематологічні дослідження.

Ефективність лікування оцінювали на підставі клінічних даних (зменшення температурної реакції, зміна характеру кашлю, частота дихальних рухів, дані перкусії та аускультації легень) і гематологічних показників.

Зменшення температурної реакції до 3-го дня спостерігалося в 19 (76 %) дітей, до 5-го дня — у решти пацієнтів. Водночас у 21 (84 %) пацієнта до 6– 10-го дня нормалізувалися гематологічні показники і зменшилися фізикальні прояви запалення. Одній дитині (4 %) препарат було відмінено на 3-й день у зв’язку з наростанням тяжкості стану та призначено парентерально антибіотик макролід.

Вираженість клінічних симптомів оцінювали в балах: кашлю (0 — кашлю немає, 1 — слабо виражений, 2 — помірно виражений, 3 — інтенсивний); хрипів (0 — хрипів немає, 1 — сухі, 2 — вологі поодинокі, 3 — вологі у середній кількості, 4 — вологі у великій кількості). Динаміка клінічних симптомів під впливом терапії наведена на рис. 1 та 2.

Діти переносили препарат добре. Лише в одного пацієнта (4 %) спостерігалася нудота.

Таким чином, проведені нами дослідження дозволяють стверджувати, що цефалоспориновий препарат III покоління цефподоксиму проксетил (Цефодокс) показав високу ефективність у лікуванні позалікарняних пневмоній у дітей.

Наш досвід засвідчує, що, на жаль, і сьогодні лікарі, нерідко навіть у разі тяжких варіантів пневмонії як стартові призначають антибіотики, ефективність яких згідно з клінічними дослідженнями високого рівня доказовості є сумнівною, мотивуючи це тим, що при відсутності ефекту вони завжди зможуть замінити їх на більш ефективні. Але в житті бувають випадки, коли пацієнт так і не отримує другого шансу на адекватну терапію. На щастя, це трапляється нечасто. Слід пам’ятати і про те, що часта зміна препаратів призводить до розвитку ускладнень, подовжує тривалість лікування і збільшує його вартість.

Таким чином, незважаючи на суттєве розширення уявлень стосовно етіопатогенетичних і клінічних аспектів гострої респіраторної патології, впровадження нових фармпрепаратів та щорічний перегляд протокольних стандартів лікування, лікарі не можуть бути до кінця задоволеними ефективністю терапії. У даній публікації наведений власний досвід авторів щодо вибору стартової антибіотикотерапії в разі позалікарняної пневмонії в дітей. Лікарська практика змушує педіатрів щоденно здійснювати вибір препарату для кожного конкретного пацієнта. При цьому завжди слід пам’ятати головну заповідь медицини «Не пошкодь».